2 Interne geneeskunde
3.2 Verhoogd cholesterol- en/of vetgehalte
3.2.1 Wat is een verhoogd cholesterol- of vetgehalte in het bloed?
Cholesterol, een vetachtige stof, en triglyceriden (vetten) zijn onontbeerlijke voedingsstoffen en bouwstenen voor ons lichaam. Ze hebben onder andere een functie bij de aanmaak van celwan-den, de productie van bepaalde hormonen en
bij de energievoorziening. Deze stoffen komen in ons lichaam via ons voedsel en gedeeltelijk doordat het lichaam ze zelf aanmaakt.
Door bloedonderzoek, dat door uw arts of door het artsenlaboratorium wordt uitgevoerd, komt u te weten hoe hoog uw cholesterol- en/of tri-glyceridengehalte is. Een te hoog gehalte cho-lesterol of triglyceriden kan schadelijk zijn.
De hoogte van het cholesterolgehalte wordt voor ongeveer 70% bepaald door genetische factoren en voor ongeveer 15 tot 30% door de voeding.
Hoe meer verzadigde vetzuren en cholesterol in de voeding (eidooier, orgaanvlees, garnalen) en hoe hoger het aantal calorieën, des te hoger het cholesterolgehalte in uw bloed kan worden.
Mensen met diabetes type 2 en met overgewicht hebben dikwijls een hoog cholesterolgehalte.
Overigens is de cholesterolwaarde een totaalme-ting van alle cholesterol en daardoor niet alles-bepalend. Het is beter te kijken naar het zoge-noemde LDL-cholesterolgehalte (low density lipoprotein) en het HDL-cholesterolgehalte (high density lipoprotein). Een hoog LDL- en een laag HDL-cholesterolgehalte zijn ongunstig. Tegen-woordig is vooral de hoogte van het LDL-cho-lesterol van belang voor de beslissing om wel of niet met een cholesterolverlager te behandelen.
U merkt in de regel niets van een te hoog cho-lesterolgehalte en u voelt zich niet ziek. Maar met een te hoog cholesterolgehalte heeft u meer kans op hart- en vaatziekten.
Ongeveer 100.000 Nederlanders hebben een er-felijke stofwisselingsziekte (hypercholesterole-mie) waarbij zeer hoge cholesterolwaarden (van-af 8 millimol per liter) en/of triglyceridenwaar-den in het bloed kunnen voorkomen. Vaak ziet men dan afzettingen van cholesterol op bepaalde plekken in het lichaam, onder andere rond de iris van het oog, onder de huid bij de oogleden en van de ledematen. Mensen met zo’n erfelijke stof-wisselingsziekte moeten altijd behandeld worden met cholesterolverlagende middelen.
Mensen met een te hoog LDL-cholesterol- en/
of triglyceridengehalte zonder erfelijke oorza-ken krijgen meestal eerst het advies te proberen deze waarden met een gezonder eet- en leefpa-troon omlaag te brengen. Als u ooit een hartin-farct (zie par. 3.4) of herseninhartin-farct (zie par. 9.8)
heeft doorgemaakt of wanneer u last heeft van angina pectoris (zie par. 3.4) of als u diabetes type 2 (zie par. 2.1) heeft, moet u in principe een cholesterolverlager gebruiken, tenzij u van na-ture al een heel lage cholesterolwaarde (LDL-cholesterol<2,5 mmol/l) heeft. Als er andere ri-sicofactoren voor hart- en vaatziekten zijn (hoge bloeddruk, roken en hart- en vaatziekten bij fa-milieleden jonger dan 65 jaar), zal uw arts aan de hand van deze bijkomende factoren beslissen of het noodzakelijk is een cholesterolverlager te geven. Hiervoor hanteert de (huis)arts tegen-woordig handige tabellen. Of uw arts daadwer-kelijk medicijnen voorschrijft, is ook afhandaadwer-kelijk van de vraag of u het dagelijks innemen van me-dicijnen lange tijd kunt volhouden.
Uitsluitend een te hoog triglyceridengehalte komt slechts in zeldzame gevallen voor; het cholesterolgehalte is dan wel normaal. In dat geval is behandeling nodig om een acute al-vleesklierontsteking te voorkomen.
3.2.2 Wat kunt u zelf doen?
Te veel cholesterol is een van de risicofactoren voor het krijgen van hart- en vaataandoenin-gen. Maar roken is de belangrijkste risicofactor.
De schadelijke stoffen in tabaksrook tasten de bloedvaten aan, waardoor een vettige laag (atherosclerose)ontstaat in de bloedvaten rond het hart of andere slagaders. Door roken gaat bovendien het HDL-cholesterolgehalte omlaag en dat is een extra ongunstige factor. Stoppen met roken moet dus altijd vooropstaan.
U kunt proberen zelf (of met behulp van een diëtist) uw cholesterolgehalte te verlagen door een dieet te volgen met zo weinig mogelijk ver-zadigde vetten, en daarvoor in de plaats onver-zadigde vetten. Enkele belangrijke bronnen van verzadigd vet zijn margarine, roomboter, vlees, kaas, melkproducten, gebak, koek en snacks.
Onverzadigde vetten komen vooral voor in plantaardige oliën, dieetmargarine, noten en vette vis.
Ook het gebruik van cholesterolverlagende margarine kan een bijdrage leveren aan verla-ging van het cholesterolgehalte. Wanneer u pro-ducten als Benecol en Becel pro-activ dagelijks in voldoende hoeveelheden gebruikt, kunt u uw
cholesterolgehalte met ongeveer 10% laten da-len. Dit is niet zo’n sterke daling als met genees-middelen te bereiken is en er is bovendien niet aangetoond dat de kans op hart- en vaatziekten hierdoor ook echt daalt.
Bij overgewicht is het raadzaam het aantal ca-lorieën in het dieet te beperken door halfvolle of magere zuivelproducten, lightproducten en weinig alcohol te gebruiken.
Lichaamsbeweging (minstens 30 minuten per dag uzelf inspannen; ook 3 keer 10 minuten is voldoende) zorgt, net als afvallen, voor een ver-laging van het cholesterol- en het triglyceriden-gehalte.
Alle genoemde adviezen zijn ook van waarde als bij u het risico op hart- en vaatziekten om andere redenen groter is.
U kunt verder zelf informatie verzamelen over voldoende lichaamsbeweging en gezonde voe-ding via de voorlichtingsfolders van bijvoor-beeld de Nederlandse Hartstichting (kijk op www.hartstichting.nl) of het Voedingscentrum (www.voedingscentrum.nl).
3.2.3 Wat zijn de beste middelen?
De middelen die als eerste in aanmerking ko-men om het cholesterolgehalte te verlagen, zijn de cholesterolsyntheseremmers (de ‘statines’).
Deze middelen grijpen in op de stofwisseling en verminderen de eigen cholesterolproductie in het lichaam. Tot deze groep behoren atorva-statine (Atorab, Atorvaatorva-statine, Lipitor), fluva-statine (Fluvafluva-statine en Lescol), pravafluva-statine (Pravastatine, Selektine), rosuvastatine (Cres-tor) en simvastatine (Simvastatine, Zocor). Ze zijn uitsluitend op recept verkrijgbaar.
Naar de werking van atorvastatine, simvastatine en pravastatine is het meeste onderzoek gedaan.
Van deze middelen is duidelijk aangetoond dat ze een remmend effect hebben op het ontstaan van hart- en vaatziekten, en daardoor op het aantal infarcten. Pravastatine, simvastatine en atorvastatine zijn merkloos verkrijgbaar. Simva-statine is het goedkoopst en kent de meeste er-varing; het verdient daarom de voorkeur. Ator-vastatine heeft een iets sterker cholesterolverla-gend effect, pravastatine heeft minder wissel-werkingen met andere geneesmiddelen.
De bijwerkingen zijn over het algemeen mild.
Klachten die voorkomen, zijn: buikpijn of mis-selijkheid, verstopping en winderigheid. In slechts enkele gevallen komen huiduitslag en een stoornis in de leverwerking voor.
Een vaak voorkomende bijwerking is spierpijn.
Meestal is dat onschuldig, maar de pijn kan ook wijzen op iets ernstigers, namelijk op spierbe-schadiging. Als u een onverklaarbare spierpijn opmerkt, is het belangrijk dat u contact op-neemt met uw arts. De kans op spierbeschadi-ging is groter als u ook andere medicijnen ge-bruikt, zoals middelen tegen een verhoogd tri-glyceridengehalte (zie par. 3.2.5.2), ciclosporine (middel dat het immuunsysteem onderdrukt) of claritromycine en erytromycine (antibiotica).
Bij sommige statines wordt ook afgeraden veel grapefruitsap te drinken omdat ook daardoor de kans op spierbeschadiging groter is.
De ‘statines’ neemt u bij voorkeur ’s avonds in, omdat de cholesterolproductie in het lichaam vooral ’s nachts plaatsvindt. U mag deze mid-delen niet gebruiken als u zwanger bent of zwanger wilt worden, omdat de stofwisseling van de baby dan in gevaar kan komen.
3.2.4 Middelen die we niet aanraden 3.2.4.1 Xantinolnicotinaat
Na opname in het lichaam wordt xantinolnico-tinaat (Complamin) omgezet in nicotinezuur, dat een vaatverwijdende en cholesterol- en tri-glyceridenverlagende werking heeft. Maar de effectiviteit van het middel is nooit goed aange-toond. Door de vaatverwijdende werking heeft het wel een aantal vervelende bijwerkingen, zo-als duizeligheid, rood worden van het gezicht en warmtegevoel (‘opvliegers’), hoofdpijn, hart-kloppingen en maag-darmklachten. Omdat de werking niet is aangetoond, raden we dit middel niet aan.
3.2.5 Wat te doen met 3.2.5.1 Acipimox en nicotinezuur
Acipimox (Nedios) en de combinatie ni co ti ne-zuur+ laropiprant (Tredaptive) behoren net als xantinolnicotinaat tot de nicotinezuurgroep.
Acipimox wordt vooral gebruikt bij een ver-hoogd triglyceridengehalte. Tredaptive kan worden voorgeschreven in combinatie met een statine of als een statine niet wordt verdragen.
Door de vaatverwijdende werking hebben deze middelen een aantal vervelende bijwerkingen, zoals duizeligheid, rood worden van het gezicht
en warmtegevoel (‘opvliegers’), hoofdpijn, hart-kloppingen en maag-darmklachten. De toevoe-ging laropiprant zou deze bijwerkingen vermin-deren, maar er is twijfel of dit ook op de lan-gere termijn het geval is. Van beide middelen is niet aangetoond dat ze het optreden van hart- en vaatziekten verminderen.
Middelen bij verhoogd cholesterol
Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies*
Cholesterolsyntheseremmers (statines)
Atorab atorvastatine alternatief voor simvastatine; duur middel 3.2.3 1
Atorvastatine atorvastatine alternatief voor simvastatine; duur middel 3.2.3 1
Crestor rosuvastatine minste ervaring mee en duurste middel 3.2.3 1
Fluvastatine fluvastatine minder effectief 3.2.3 2
Lescol fluvastatine minder effectief 3.2.3 2
Lipitor atorvastatine alternatief voor simvastatine; duur middel 3.2.3 1
Pravastatine pravastatine alternatief voor simvastatine 3.2.3 1
Selektine pravastatine alternatief voor simvastatine; duur middel 3.2.3 1
Simvastatine simvastatine goedkoopste statine 3.2.3 1
Zocor simvastatine duur middel 3.2.3 1
Fibraten
Bezalip bezafibraat bij verhoogd triglyceridengehalte 3.2.5.2 2
Gemfibrozil gemfibrozil bij verhoogd triglyceridengehalte 3.2.5.2 2
Lopid gemfibrozil bij verhoogd triglyceridengehalte 3.2.5.2 2
Modalim ciprofibraat bij verhoogd triglyceridengehalte 3.2.5.2 2
Nicotinezuren
Complamin xantinolnicotinaat werking nooit goed aangetoond 3.2.4.1 N
Nedios acipimox bij verhoogd triglyceridengehalte; duurder dan de fibraten 3.2.5.1 2 Tredaptive nicotinezuur, laropiprant bij verhoogd triglyceridengehalte; duurder dan de fibraten 3.2.5.1 2 Galzuurbindende harsen
Cholestagel colesevelam bij niet goed verdragen van statines of in combinatie met statines
wanneer deze onvoldoende werken 3.2.5.3 2
Questran (A) colestyramine bij niet goed verdragen van statines of in combinatie met statines
wanneer deze onvoldoende werken 3.2.5.3 2
Overige cholesterolverlagers
Ezetrol ezetimibe bij niet goed verdragen van statines of in combinatie met statines
wanneer deze onvoldoende werken 3.2.5.4 2
Inegy ezetimibe, simvastatine combinatie met simvastatine (statine) wanneer deze alleen
onvoldoende werkt 3.2.5.4 2
Omacor omega-3-vetzuren alternatief voor twee porties vette vis per week 3.2.5.5 2
Pravafenix pravastatine, fenofibraat onlogische combinatie; duur 3.2.5.6 2
* 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden
Omdat deze middelen niet beter maar wel duurder zijn dan de hierna te noemen fibraten, wordt aan de laatste de voorkeur gegeven.
3.2.5.2 Fibraten
Tot deze groep behoren bezafibraat (Bezalip), ciprofibraat (Modalim) en gemfibrozil (Gemfi-brozil, Lopid). Deze middelen verlagen het tri-glyceridengehalte. Ze hebben slechts een gering effect op het cholesterolgehalte. Ze worden dus vooral voorgeschreven bij een verhoogd trigly-ceridengehalte, eventueel in combinatie met hy-percholesterolemie.
Als bijwerkingen komen vooral maag- en darmklachten, zoals diarree, verstopping en een opgeblazen gevoel, voor.
3.2.5.3 Galzuurbindende harsen
Colestyramine (Questran (A)) en colesevelam (Cholestagel) binden cholesterol in de darm, zodat het niet in het bloed kan worden opgeno-men. Colestyramine is minder effectief dan de
‘statines’ en tijdens het gebruik ontstaan regel-matig maag-darmklachten, zoals verstopping, diarree, winderigheid en ook misselijkheid.
Uw arts zal colestyramine alleen voorschrijven als u de ‘statines’ niet goed kunt verdragen. Ook is – als een statine onvoldoende werkt – een combinatie met colestyramine het overwegen waard, om het effect te vergroten.
Colesevelam geeft mogelijk wat minder bijwer-kingen dan colestyramine, maar er is minder bekend over het effect op de langere termijn. We raden dit middel daarom alleen aan wanneer colestyramine niet goed wordt verdragen.
Als u behalve een verhoogd cholesterolgehalte ook een verhoogd triglyceridengehalte heeft, is het gebruik van deze harsen niet aan te raden.
Het triglyceridengehalte wordt door de harsen namelijk licht verhoogd.
De galzuurbindende harsen zijn op de markt in zakjes met poeder of als tabletten. Het poeder moet voor inname worden gemengd met water en met veel water worden ingenomen om slok-darmproblemen te voorkomen. Ook mengen met limonade of iets dergelijks is mogelijk; dat is prettig, omdat veel mensen de smaak vies vin-den.
Galzuurbindende harsen kunnen van veel ge-neesmiddelen de opname uit de darm versto-ren. Daarom is het verstandig vanaf ten minste één uur vóór tot vier uur na het innemen van een galzuurbindende hars geen andere genees-middelen via de mond in te nemen.
3.2.5.4 Ezetimibe
Ezetimibe (Ezetrol) is een relatief nieuw middel dat werkt door de opname van cholesterol uit de voeding via de dunne darm te verminderen.
Van ezetimibe is in tegenstelling tot colestyra-mine niet aangetoond dat de verlaging van het cholesterolgehalte het optreden van hart- en vaatziekten vermindert. Daarentegen heeft eze-timibe wel minder bijwerkingen en wisselwer-kingen met andere geneesmiddelen dan cole-styramine.
Het advies is ezetimibe alleen te gebruiken wan-neer de ‘statines’ niet goed verdragen worden of wanneer het cholesterolgehalte met ‘statines’ al-leen, ook na verhoging van de dosering, onvol-doende wordt verlaagd.
Er is tevens een vaste combinatie van simvasta-tine en ezetimibe (Inegy) in de handel. Voor deze combinatie gelden dezelfde beperkingen.
3.2.5.5 Omega-3-vetzuren
Het is bekend dat het minimaal twee keer per week eten van vette vis (bijvoorbeeld zalm of makreel) een gunstige invloed heeft op het cho-lesterolgehalte en op hart- en vaatziekten. Ome-ga-3-vetzuren (Omacor) zijn de belangrijkste gunstige bestanddelen van vette vis. Wanneer u om de een of andere reden geen vette vis wilt eten, zou u op advies van uw arts omega-3-vet-zuren kunnen gebruiken. Het middel wordt niet vergoed.
3.2.5.6 Combinatie van een ‘statine’ met een fibraat
In sommige gevallen wordt de combinatie van een ‘statine’ met een fibraat voorgeschreven.
Er is dan sprake van een te hoog cholesterol- en triglyceridengehalte. Daarbij is het van belang dat de arts weet dat beide middelen worden ge-bruikt (bijvoorbeeld als de middelen door ver-schillende artsen worden voorgeschreven). De
kans op spierbeschadiging is bij deze combina-tie namelijk vergroot. Ook hier geldt, net als bij de ‘statines’, dat het belangrijk is bij onverklaar-bare spierpijn direct de arts te waarschuwen.
Sinds kort zijn pravastatine en fenofibraat in een vaste combinatie in de handel (Pravafenix). Aan-gezien pravastatine niet de eerstekeusstatine is, zal dit middel zelden aangewezen zijn. Boven-dien is deze vaste combinatie relatief duur.
3.2.6 Specifieke toepassingen Niet van belang.
3.3 Hartritmestoornissen