6 Reumatologie en orthopedie
6.5 Botontkalking voorkomen .1 Wat is botontkalking?
Botontkalking (osteoporose) is een aandoening van het skelet waarbij de botafbraak sterker is dan de botaanmaak. Dit kan leiden tot rugpijn, lengteverlies en botbreuken, die soms spontaan ontstaan.
Tot de leeftijd van ongeveer 30 jaar is bij ieder-een de botaanmaak sterker dan de botafbraak.
Ongeveer op deze leeftijd bereikt het bot zijn maximale sterkte, de zogeheten piekbotmassa.
Over het algemeen hebben mannen sterkere botten (een hogere piekbotmassa) dan vrou-wen. Vanaf ongeveer 40-jarige leeftijd neemt bij zowel mannen als vrouwen de botmassa gelei-delijk af. Bij vrouwen treedt 10 tot 20% extra botverlies op als gevolg van de overgang. In die periode is de botafbraak versneld door het ver-lies van vrouwelijk geslachtshormoon.
Botontkalking veroorzaakt over het algemeen geen klachten, maar wordt vaak pas opgemerkt bij een botbreuk of bij rugpijn als gevolg van ingezakte wervels. De kans om een botbreuk op te lopen, is relatief klein voor een vrouw van 50 jaar, maar kan flink oplopen naarmate men ou-der wordt. Bijna 3% van de vrouwen boven de 85 krijgt een heupfractuur.
De meeste botbreuken ontstaan in de wervel-kolom, de pols en de heupen. Maar de belang-rijkste risicofactor voor een botbreuk is vallen, en dus niet (alleen) de botontkalking: meer dan 90% van de gebroken heupen is het gevolg van een val.
Sommige vrouwen lopen meer risico dan an-dere. U loopt een verhoogd risico op botontkal-king bij de volgende factoren: een vroege over-gang (jonger dan 45 jaar) of het langdurig weg-blijven van de menstruatie, aangeboren skelet-afwijkingen, botontkalking bij naaste familiele-den, laag lichaamsgewicht – minder dan 60 kilo), chronische leverziekten, weinig beweging of langdurige inactiviteit door bijvoorbeeld ziekte, roken, overmatig alcoholgebruik, te lage inname van kalk (calcium) en weinig blootstel-ling aan zonlicht (weinig vitamine D). Andere risicofactoren zijn stoornissen in de darm waar-door voedingsstoffen moeilijk worden opgeno-men, langdurig gebruik van hoge doses (gluco) corticosteroïden zoals prednison (zie par.
6.5.6.1), en bepaalde ziekten, onder andere ano-rexia nervosa, Cushing-syndroom, een vermin-derde werking van de schildklier en de ziekte van Turner. Vrouwen met diabetes type 2 die pioglitazon gebruiken, hebben ook een groter risico op botbreuken. Hetzelfde geldt voor
vrouwen met borstkanker, die na behandeling nog jarenlang middelen gebruiken, zoals ana-strozol of letrozol.
Dat wil niet zeggen dat u in al deze gevallen meteen behandeld moet worden.
Als een vrouw geen eierstokken meer heeft, loopt zij een grotere kans op botontkalking om-dat het lichaam geen vrouwelijke geslachtshor-monen meer aanmaakt. Dat geldt niet voor vrouwen bij wie alleen de baarmoeder verwij-derd is.
6.5.2 Wat kunt u zelf doen?
U kunt de kans op botontkalking verkleinen door voldoende beweging en kalk-(calcium-) bevattende voeding te nemen, en minimaal een half uur per dag in de buitenlucht door te bren-gen. Onder invloed van zonlicht maken we vi-tamine D aan, wat op zijn beurt nuttig is voor de opname van kalk. Vitamine D zit ook in voedsel. De belangrijkste leveranciers van vita-mine D zijn halvarine, margarine en bak- en braadproducten. Daar wordt deze vitamine na-melijk aan toegevoegd. Van nature komt vita-mine D verder voor in vette vis. Calcium zit voornamelijk in zuivelproducten zoals melk, yoghurt, vla, kaas of kwark.
Als u regelmatig zuivelproducten gebruikt, is de kans klein dat u te weinig calcium binnen krijgt.
In Nederland is de gemiddelde calciuminname via de voeding relatief hoog. Als u via uw voe-ding onvoldoende kalk binnenkrijgt, kunt u als aanvulling tabletten of poeders met kalk (cal-cium) nemen (zie par. 6.5.3.2). De laaggedo-seerde middelen zijn zonder recept verkrijg-baar. U kunt deze preparaten het best tijdens de maaltijd innemen, omdat het calcium dan beter wordt opgenomen. Calcium kan invloed heb-ben op de opname van bepaalde geneesmidde-len. Als u bisfosfonaten, fluoriden of tetracycli-ne-antibiotica gebruikt, moet u ten minste drie uur tussen de inname van deze geneesmiddelen en de inname van calcium aanhouden.
Het is belangrijk dat u deze maatregelen tijdig neemt, omdat eenmaal aanwezig botverlies moeilijk kan worden verholpen. Het best kunt u hier van jongs af aan mee beginnen. Een tie-ner in de groei heeft al gauw 800 tot 1000 mg
kalk per dag nodig, hetgeen met vijf glazen melk of drie glazen melk en twee plakken kaas te realiseren is. Bij mensen tussen 30 en 70 jaar kan het botverlies ook nog worden uitgesteld of vertraagd door lichamelijke activiteit waarbij de botten belast worden, zoals wandelen en hard-lopen. Fietsen is dus minder geschikt om bot-ontkalking te voorkomen. Het is dus altijd zeer belangrijk dat u voldoende in beweging blijft.
Voor de meeste mensen geldt dat zij door vol-doende in de buitenlucht te komen (minimaal 15 minuten per dag met handen en gezicht on-bedekt) en gevarieerd te eten met voldoende halvarine, margarine en bak- en braadproducten aan de benodigde hoeveelheid vitamine D per dag kunnen komen. Maar sommige groepen lo-pen een risico dat zij dan nog steeds niet genoeg krijgen. Voor hen is het nodig om naast gezonde voeding ook extra vitamine D in te nemen. Bo-venop de gevarieerde voeding wordt deze groe-pen aangeraden 10 microgram extra vitamine D per dag te nemen. Dit geldt voor kinderen tot 4 jaar, personen van 4 tot 50 jaar met een don-kere huidskleur, vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven, vrouwen van boven de 50, mannen van boven de 70 jaar en vrouwen tot 50 jaar die een sluier dragen. Daarnaast zijn er groepen aan wie geadviseerd wordt per dag 20 microgram extra aan vitamine D te nemen: dit geldt voor personen die osteoporose hebben of in een verzorgings- of verpleeghuis wonen, vrouwen ouder dan 50 jaar en mannen ouder dan 70 jaar die weinig buiten komen, en vrou-wen ouder dan 50 jaar die een sluier dragen.
Vitamine D is zonder recept verkrijgbaar in veel vitaminepreparaten. Het is verkrijgbaar als ta-bletten en druppels.
Andere maatregelen die u zelf kunt nemen om de kans op botontkalking te verkleinen, zijn stoppen met roken en het verminderen van overmatig alcoholgebruik. Ook heel belangrijk is dat u de kans op vallen (en dus op botbreu-ken) verkleint, vooral als u wat ouder bent. Dat kan door onder meer te letten op obstakels, los-liggende matjes, onveilige trappen en slechte verlichting. Ook versuffende medicijnen, zoals slaap- en kalmeringsmiddelen (zie par. 9.1), ver-groten de kans op vallen.
6.5.3 Wat zijn de beste middelen?
Het proces van botontkalking kan slechts in beperkte mate met behulp van kalk (calcium), vitamine D en lichaamsbeweging worden te-gengegaan. Dit geldt vooral voor vrouwen in de overgang. Moet u dan na de overgang altijd geneesmiddelen gaan gebruiken die botontkal-king helpen voorkomen? Het antwoord is nee.
Op dit moment is er onder artsen nog geen precieze overeenstemming wie voor behande-ling met geneesmiddelen in aanmerking ko-men. De kans bestaat dat iemand jarenlang wordt behandeld, hoewel hij of zij nooit bot-breuken zou hebben gekregen als gevolg van botontkalking.
Behoort u tot een van de voornoemde risico-groepen, dan is overleg met uw huisarts aan te raden. Vertrouwt de dokter het niet, dan kan hij een botdichtheidsmeting laten uitvoeren. Deze meting zegt iets over de sterkte van het bot. Zo’n meting zegt nog maar weinig over het feit of u een botbreuk zult oplopen, maar de combinatie van risicofactoren en de gegevens van zo’n me-ting kunnen de arts wel meer aanwijzingen ge-ven.In overleg met u kan uw arts besluiten bisfosfo-naten voor te schrijven. Een alternatief voor deze middelen is raloxifeen (zie par. 6.5.5.2).
6.5.3.1 Bisfosfonaten
Alendroninezuur (Alendroninezuur, Fosamax), risedroninezuur (Actonel, Risedroninezuur) en risedroninezuur met calciumcarbonaat samen verpakt in Actokit behoren tot de zogenoemde bisfosfonaten. Ze worden gebruikt om botver-lies te voorkomen bij vrouwen na de overgang die een grotere kans op botontkalking hebben.
Ze worden ook gebruikt – bij mannen en vrou-wen – om botverlies door het gebruik van cor-ticosteroïden (zie par. 6.5.6.1) te voorkomen.
Bisfosfonaten remmen de botafbraak en ver-oorzaken een toename van de botmassa in de wervelkolom. Er is aangetoond dat alendroni-nezuur en risedronialendroni-nezuur dit effect ook heb-ben op de botmassa in de heup, en daarmee de kans op heupfracturen verminderen. Bisfosfo-naten worden ook bij de behandeling van bot-ontkalking gebruikt (zie par. 6.6).
Gebruik langer dan vijf jaar wordt niet aanbe-volen. Bij bisfosfonaten moet u zich heel goed houden aan de aangegeven wijze van innemen.
Alendroninezuur en risedroninezuur moet u met voldoende water op de nuchtere maag
in-nemen, waarna u een half uur rechtop moet blijven zitten of staan om te voorkomen dat het middel aan de slokdarmwand blijft kleven en daardoor het slokdarmslijmvlies kan beschadi-gen. Bovendien moet u na inname een half uur Middelen ter voorkoming van botontkalking**
Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies*
Actokit risedroninezuur, calciumcarbonaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium binnenkrijgt
6.5.3.1, 6.5.6.1
1
Actonel risedroninezuur 6.5.3.1,
6.5.6.1 1
Alendroninezuur alendroninezuur 6.5.3.1,
6.5.6.1 1 Cacit bruistabletten calciumcarbonaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium
binnenkrijgt 6.5.3.2 2
CAD calciumcarbonaat, vitamine D alleen indien men via voeding onvoldoende calcium en
vitamine D binnenkrijgt 6.5.3.2 2
Calci-Chew D3 calciumcarbonaat, vitamine D alleen indien men via voeding onvoldoende calcium en
vitamine D binnenkrijgt 6.5.3.2 2
Calci-Chew
kauwta-bletten calciumcarbonaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium
binnenkrijgt 6.5.3.2 2
Calcium Bruis calciumcarbonaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium binnenkrijgt
6.5.3.2 2
Calcium D Sandoz calciumcarbonaat, vitamine D alleen indien men via voeding onvoldoende calcium en vitamine D binnenkrijgt
6.5.3.2 2
Calcium Sandoz Forte calciumcarbonaat, lactogluconaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium
binnenkrijgt 6.5.3.2 2
Calcium Sandoz
Fortissimum calciumcarbonaat, lactogluconaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium
binnenkrijgt 6.5.3.2 2
Calciumcitraatpoeder calciumcitraat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium
binnenkrijgt 6.5.3.2 1
Calciumgluconaat calciumgluconaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium
binnenkrijgt 6.5.3.2 1
Colecalciferol drank colecalciferol hoog gedoseerde vitamine D in drank vorm, alleen als
men via voeding onvoldoende vitamine D binnenkrijgt 6.5.3.2 2 Didrokit etidroninezuur, calciumcarbonaat geen bewijs voor voorkomen heupfracturen; alleen indien
men via voeding onvoldoende calcium binnenkrijgt 6.5.5.1, 6.5.6.1 2
Evista raloxifene als bisfosfonaten niet gebruikt kunnen worden 6.5.5.2 2
Fosamax alendroninezuur 6.5.3.1,
6.5.6.1 1 Kalcipos-D calciumcarbonaat, vitamine D alleen indien men via voeding onvoldoende calcium en
vitamine D binnenkrijgt 6.5.3.2 2
Risedroninezuur risedroninezuur 6.5.3.1,
6.5.6.1 1
* 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden
** voor middelen met oestrogene hormonen zie par. 6.5.4.1 en 8.4.5
wachten voordat u voedsel of andere genees-middelen, zoals maagzuurbindende middelen en kalk, mag innemen. Dit laatste kunt u om-zeilen door de kalktabletten ’s avonds in te ne-men.Als bijwerkingen komen bij bisfosfonaten voor-al maag-darmklachten voor.
Het is heel belangrijk dat u tijdens het gebruik van bisfosfonaten ook voldoende calcium en vitamine D binnenkrijgt, zie hierna.
6.5.3.2 Vitamine D en kalk (calcium)
Vitamine D en kalk zijn nodig voor de opbouw van botweefsel. Als u onvoldoende vitamine D en/of kalk binnenkrijgt, kunt u extra calcium of vitamine D gebruiken (zie par. 6.5.2). Extra kalk (in de vorm van poeder of tabletten) is niet al-tijd nodig bij een uitgekiende voeding. Als u vier zuivelconsumpties per dag gebruikt (bekers melk, bakjes yoghurt en plakken kaas meegere-kend), is de hoeveelheid calcium voor de mees-te mensen voldoende.
Krijgt u minder kalk per dag via uw voeding binnen, dan wordt geadviseerd 1000 mg extra kalk in te nemen. Middelen met calciumcitraat (Calciumcitraatpoeder) of calciumgluconaat (Calciumgluconaat) worden meestal als eerste-keusmiddelen beschouwd. Door calciumcarbo-naat (Cacit bruistabletten, Calci-Chew kauwta-bletten, Calcium Bruis, Calcium Sandoz Forte en Calcium Sandoz Fortissimum bruistablet-ten) kan gasvorming in uw maag ontstaan, waardoor u hinderlijke oprispingen kunt krij-gen. Deze middelen zijn ook nogal duur.
Lager gedoseerde producten met calcium, en vaak ook met andere vitaminen en mineralen, zijn vrij verkrijgbaar. De bruis- of kauwtabletten komen in aanmerking als u moeite heeft met het innemen van het eerstekeuspoeder. Er zijn ook tabletten verkrijgbaar waarin calcium en vitamine D gecombineerd zijn (CAD, Calci-Chew D3, Calcium D Sandoz, Kalcipos-D).
U kunt deze middelen het best tijdens of na de maaltijd innemen, omdat het calcium dan beter wordt opgenomen.
Er bestaat ook een drank met een zeer hoge do-sering vitamine D met 50.000 IE (1,25 mg) per ml. De dosering varieert van 1 ml elke week,
twee weken of elke maand, tot 2 ml elke drie tot vier maanden. Artsen schrijven deze, door apo-theken zelf gemaakte, drank wel eens voor, als mensen moeite hebben met de dagelijkse in-name van voldoende vitamine D of als er een groot tekort aan vitamine D aanwezig is in het bloed.
Bij alle calciummiddelen kunt u last krijgen van verstopping. Als u gelijktijdig bepaalde antibi-otica (tetracyclinen), fluoriden of bisfosfonaten gebruikt, kan calcium de opname van deze stof-fen in het bloed verminderen. Het is daarom belangrijk dat u altijd minstens drie uur wacht met de inname van deze stoffen nadat u het cal-cium heeft gebruikt.
6.5.4 Middelen die we niet aanraden 6.5.4.1 Oestrogene hormonen
Het gebruik van oestrogene hormonen staat te-genwoordig ter discussie in verband met de vei-ligheid van het gebruik op de lange duur. De kans op kanker van de baarmoeder, maar voor-al op borstkanker is daardoor vergroot. Gebruik van oestrogene hormonen om botontkalking te voorkomen, wordt daarom niet meer aangera-den. Verder verdwijnt het gunstige effect op het voorkomen van botbreuken snel als u ophoudt met het gebruik. Deze middelen hebben alleen nog een plaats voor kortdurend gebruik bij overgangsklachten (zie par. 8.4). In deze para-graaf worden ze verder niet besproken.
6.5.5 Wat te doen met 6.5.5.1 Etidroninezuur
Etidroninezuur is weliswaar het oudste bisfos-fonaat, maar er is desondanks weinig bekend over de invloed op het voorkomen van heup-fracturen. Etidroninezuur is alleen in de handel in combinatie met calciumcarbonaat (Didro-kit). Over het gebruik van bisfosfonaten leest u meer in par. 6.5.3.1.
6.5.5.2 Raloxifeen
Dit middel is onder de naam Evista op de markt.
Het behoort tot een speciale groep geneesmid-delen die ‘specifieke
oestrogeenreceptormodula-toren’ wordt genoemd. Het is geregistreerd ter voorkoming van botbreuken bij vrouwen na de overgang die een verhoogd risico op botontkal-king hebben. Er is aangetoond dat raloxifeen de kans op wervelkolombreuken vermindert. Voor heupfracturen is dat nog niet aangetoond. Ra-loxifeen is een alternatief voor de eerstekeusmid-delen, de bisfosfonaten. De meestvoorkomende bijwerkingen zijn kuitkrampen en opvliegers. Er bestaat een grotere kans op trombose.
6.5.6 Specifieke toepassingen 6.5.6.1 Botverlies ten gevolge van
geneesmiddelen
Als u langdurig hoge doses corticosteroïden – zoals prednison en prednisolon – gebruikt (bij bepaalde aandoeningen zoals chronische ont-stekingen van gewrichten, huid, darmen, lon-gen), heeft u een grotere kans op botontkalking.
Dit geldt in het bijzonder als u langer dan drie maanden meer dan 7,5 mg prednison of pred-nisolon – of vergelijkbare doseringen van an-dere corticosteroïden – per dag gebruikt. In de eerste maanden treedt het meeste botverlies op, maar na het staken van de corticosteroïden is het botverlies waarschijnlijk voor een belangrijk deel omkeerbaar.
Iedereen die corticosteroïden gebruikt, wordt aangeraden ten minste 1000 tot 1500 mg calci-um per dag in te nemen, te zorgen voor voldoen-de lichaamsbeweging en vitamine D-inname.
Als u langer dan drie maanden hoge doses cor-ticosteroïden gebruikt, zal uw arts, eventueel na een botdichtheidsmeting, u aanraden een bis-fosfonaat te gebruiken, zoals alendroninezuur (Alendroninezuur, Fosamax), risedroninezuur (Actonel, Risedroninezuur) risedroninezuur met calciumcarbonaat (samen verpakt in Acto-kit) of etidroninezuur (in combinatie met calci-umcarbonaat in Didrokit). Bij een verhoogd ri-sico op botverlies zoals bij postmenopauzale vrouwen, mannen ouder dan 70 jaar of een hoe-veelheid prednison of prednisolon van meer dan 15 mg per dag wordt aangeraden direct met een bisfosfonaat te starten. Corticosteroïden veroor-zaken vooral botverlies in de wervelkolom. Uit onderzoek is gebleken dat bisfosfonaten juist
een positieve invloed hebben op de botopbouw van de wervels. Het gebruik van bisfosfonaten kan gestopt worden zodra de behandeling met corticosteroïden wordt beëindigd.
6.6 Botontkalking behandelen