6 Reumatologie en orthopedie
7.1 Urine-incontinentie .1 Wat is urine-incontinentie?
Urine-incontinentie is het regelmatig optre-dend, ongewild verlies van urine. Verlies van urine overkomt iedereen weleens een keer. Als dit gemiddeld twee keer per maand of vaker gebeurt, noemt men het incontinentie.
Het is mogelijk dat u een beetje urine verliest als u moet niezen, voorover bukt of wanneer u iets zwaars moet tillen. De druk op de blaas is dan tijdelijk hoog. Normaal gesproken sluit de kringspier die de blaasopening regelt, zich dan extra krachtig. Doordat de spieren die in de bo-dem van het bekken zitten, wat verslapt zijn, wordt de blaasopening bij drukverhoging min-der goed afgesloten. Deze stressincontinentie kan aanleiding geven tot het verlies van drup-pels of scheutjes urine, en een enkele keer ook van grotere hoeveelheden.
Een andere vorm van urine-incontinentie, waarbij vaak een grotere hoeveelheid urine wordt verloren, is aandrang- of urge-inconti-nentie. Bij deze vorm van incontinentie trekken de spieren in de blaaswand zich op onwillekeu-rige momenten samen, zonder dat u er iets aan kunt doen. Soms voelt u juist wel veel aan-drang, maar is de blaas nog lang niet vol. Het gevolg is dat u steeds kleine beetjes moet plas-sen, ook ’s nachts. Deze aandrangincontinentie is het gevolg van een overactieve of instabiele blaasspier.
Er bestaan ook nog andere soorten van incon-tinentie. Zo is het mogelijk dat u te laat merkt dat u moet plassen. Dat komt omdat de gevoe-ligheid van de zenuwen die moeten doorgeven of de blaas vol is, verminderd is; u merkt dan niet dat de blaas vol is. Soms is het niet mogelijk
één oorzaak aan te wijzen en spelen diverse oor-zaken een rol.
Een speciale vorm van incontinentie is het bed-plassen bij kinderen ouder dan 6 jaar. Als dit gemiddeld twee keer per maand of vaker voor-komt, wordt dit nachtelijke incontinentie (enu-resis nocturna) genoemd. Hoewel het een lastig probleem is en veel kinderen zich ervoor scha-men, is het goed om te weten dat veel kinderen uiteindelijk ‘vanzelf’ zindelijk worden. Per jaar geneest één op de zeven kinderen spontaan, zo-dat op de leeftijd van 13 tot 16 jaar nog maar 1 tot 2% van de kinderen last heeft van bedplas-sen.Mannen die last hebben van ongewild urine-verlies hebben nogal eens last van een prostaat-vergroting. Zie daarvoor par. 7.2.
7.1.2 Wat kunt u zelf doen?
Bij stressincontinentie is het goed om de bek-kenbodemspieren te oefenen. Daarover kunt u het beste uitleg vragen aan uw huisarts, fysio-therapeut of continentieverpleegkundige. Bij vrouwen die een kind hebben gekregen, zijn de bekkenbodemspieren nogal eens verslapt. Tij-dens de zwangerschapsgymnastiek kunt u al oefeningen doen om dit na de bevalling te voor-komen.
Bij andere vormen van incontinentie kan blaas-training helpen. Blaasblaas-training is erop gericht de tijd tussen het moment dat u aandrang voelt en het plassen stapsgewijs langer te maken.
U kunt proberen de blaas te trainen door, als u aandrang voelt, het plassen 5 tot 15 minuten uit te stellen. Vaak helpt het om zittend op het toi-let de plas op te houden totdat de aandrang ver-dwenen is. Deze blaastraining blijkt bij drie-kwart van de patiënten effectief.
De huisarts, fysiotherapeut of continentiever-pleegkundige kunnen u helpen met een trai-ningsschema en tips geven over welke aflei-dingsstrategieën, ontspannings- of bekkenbo-demoefeningen u daarbij kunnen helpen.
Soms is het nodig zowel blaastraining als oefe-ningen van de bekkenbodemspieren te doen.
Sommige mensen hebben baat bij verminde-ring van de consumptie van cafeïnehoudende dranken. Als u te dik bent, kan afvallen helpen.
Houdt u ondanks oefeningen van de bekken-bodemspieren en/of blaastraining en de moge-lijke andere maatregelen last van urineverlies, dan kunt u absorberend verband gebruiken.
Een andere mogelijkheid is het gebruik van ge-neesmiddelen, wat hierna aan de orde komt.
Bij bedplassen van kinderen zijn er verschil-lende manieren van aanpak. U kunt uw kind voor de nacht nog een keer laten plassen, zon-der het goed wakker te laten worden. Een an-dere manier is om uw kind juist wel goed wak-ker te maken om het daarna te laten plassen.
Het kind is zich dan goed bewust van de volle blaas. Deze laatste methode is de ‘wektraining’.
De plaswekkermethode, waarbij de eerste drup-pels urine een wekker laten afgaan, werkt in feite volgens hetzelfde principe.
Het kind prijzen als het bed droog is of andere psychologische methoden kunnen uw kind hel-pen om ook ’s nachts zindelijk te worden. Verder is het belangrijk te beseffen dat het kind er vaak niets aan kan doen.
7.1.3 Wat zijn de beste middelen?
Bij stressincontinentie zijn er geen effectieve ge-neesmiddelen beschikbaar (zie ook par. 7.1.5).
De training van de bekkenbodemspieren is ver-reweg het belangrijkst. Sommige vrouwen heb-ben last van deze vorm van incontinentie omdat de baarmoeder verzakt is. Dat kan worden ver-holpen met een pessarium (een ring van kunst-stof die in de vagina wordt ingebracht en hoog wordt opgeschoven zodat de verzakking wordt opgeheven) of met een operatie. Daardoor kan de incontinentie verdwijnen.
Bij aandrangincontinentie zijn geneesmiddelen geen eerste keus! Als blaastraining alleen u niet of onvoldoende helpt, kunt u een geneesmiddel erbij proberen. De middelen die hiervoor in aanmerking komen, remmen de onwillekeurige samentrekkingen van de spieren in de blaas-wand. Het betreft de zogenoemde anticholiner-ge middelen darifenacine (Emselex), fesotero-dine (Toviaz), oxybutynine (Dridase, Kentera, Oxybutynine), solifenacine (Vesicare) en tol-terodine (Detrusitol).
Van de werkzaamheid mag u niet al te veel ver-wachten; wel kunt u last krijgen van bijwerkingen,
zoals onder andere een droge mond, wazig zien, minder traanvorming, versnelde hartslag en verstopping. Oudere mensen en jonge kinderen zijn extra gevoelig voor de bijwerkingen.
Bij gebruik van oxybutynine is de kans op bij-werkingen vermoedelijk iets groter dan bij ge-bruik van de andere middelen. De
oxybutyni-nepleister (Kentera) geeft wat minder bijwer-kingen dan de tablet, maar kan wel weer locale huidreacties geven. Als het gebruik na vier we-ken geen effect heeft, is verder gebruik niet zin-vol.Voor bedplassen bij kinderen zie par. 7.1.6.1.
Middelen bij urine-incontinentie
Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies*
Incontinentie bij volwassenen
Detrusitol tolterodine eerstekeusmiddel bij aandrangincontinentie, geen
eerstekeus-therapie 7.1.3 1
Dridase oxybutynine eerstekeusmiddel bij aandrangincontinentie, geen eerstekeus-therapie; kans op bijwerkingen vermoedelijk iets groter dan bij bijv. tolterodine
7.1.3 1
Emselex darifenacine eerstekeusmiddel bij aandrangincontinentie, geen eerstekeus-therapie
7.1.3 1
Kentera pleister oxybutynine eerstekeusmiddel bij aandrangincontinentie, geen eerstekeus-therapie; kans op bijwerkingen bij pleister vermoedelijk iets kleiner dan bij tablet
7.1.3 1
Oxybutynine oxybutynine eerstekeusmiddel bij aandrangincontinentie, geen eerstekeus-therapie; kans op bijwerkingen vermoedelijk iets groter dan bij bijv. tolterodine
7.1.3 1
Synapause-E3 (vaginaalcrème
of zetpil) oestrogeen voor gebruik in de vagina; werking niet aangetoond 7.1.4.2 N
Toviaz fesoterodine eerstekeusmiddel bij aandrangincontinentie, geen
eerstekeus-therapie 7.1.3 1
Urispas flaxovaat vermoedelijk niet effectiever dan nepmiddel 7.1.4.1 N
Vagifem (vaginaaltablet) oestrogeen werking niet aangetoond 7.1.4.2 N
Vesicare solifenacine eerstekeusmiddel bij aandrangincontinentie, geen
eerstekeus-therapie 7.1.3 1
Yentreve duloxetine als antidepressivum in de handel (Cymbalta); Yentreve nog niet in de handel; onzekerheid over werking en bijwerkingen op lange termijn bij stressincontinentie
7.1.5.1 2
Bedplassen bij kinderen
Amitriptyline amitriptyline laatste redmiddel; is ook antidepressivum, zie par. 9.4.3 7.1.6.1 2 Desmopressine (tablet,
neus-spray) desmopressine eerstekeus als andere maatregelen niet voldoende helpen 7.1.6.1 1 Imipramine imipramine laatste redmiddel; is ook antidepressivum, zie par. 9.4.3 7.1.6.1 2 Minrin (tablet, neusdruppels,
neusspray) desmopressine eerstekeus als andere maatregelen niet voldoende helpen 7.1.6.1 1 Octostim (neusspray) desmopressine eerstekeus als andere maatregelen niet voldoende helpen 7.1.6.1 1 Sarotex amitriptyline laatste redmiddel; is ook antidepressivum, zie par. 9.4.3 7.1.6.1 2 Tryptizol amitriptyline laatste redmiddel; is ook antidepressivum, zie par. 9.4.3 7.1.6.1 2
* 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden
7.1.4 Middelen die we niet aanraden 7.1.4.1 Flavoxaat
Flavoxaat is in de handel als Urispas. Het heeft net als de anticholinerge middelen (zie par.
7.1.3) een ontspannende werking op de blaas-spier. De kans dat het middel effectief is, is ech-ter klein. Uit één onderzoek is gebleken dat een neppil (placebo) effectiever was dan flaxoxaat.
Daarom wordt het gebruik van flavoxaat niet langer aanbevolen. Bijwerkingen van flavoxaat zijn beperkt, onder andere maag-darmstoornis-sen, hoofdpijn, een droge mond en sufheid.
7.1.4.2 Vaginaalcrèmes of -zetpillen met oestrogeen hormoon
De effectiviteit van vaginaalcrèmes of vaginaal-zetpillen met oestrogeen hormoon (Synapause E3 en Vagifem), die meestal ’s avonds voor het slapen gaan met een applicator worden inge-bracht, is in wetenschappelijk onderzoek niet aangetoond. Ze worden daarom niet aanbevo-len. Zie ook par. 8.4.
7.1.5 Wat te doen met 7.1.5.1 Duloxetine
Het middel duloxetine is onder de merknaam Yentreve geregistreerd voor de behandeling van matige tot ernstige stressincontinentie. Door duloxetine sluit de kringspier rond de blaasope-ning beter. Er is nog maar heel beperkte erva-ring met duloxetine en ook is er onduidelijk-heid over de werkzaamonduidelijk-heid en veiligonduidelijk-heid bij langduriger gebruik. De arts zal het pas voor-schrijven als de keuzemiddelen geen soelaas bieden. Ondanks dat Yentreve (20 of 40 mg) sinds 2004 een geregistreerd geneesmiddel is, is dit middel nog steeds niet in Nederland in de handel. Duloxetinetabletten zijn momenteel al-leen in een sterkte van 30 of 60 mg in de handel voor de behandeling van depressie (Cymbalta).
Veelvoorkomende bijwerkingen van duloxetine zijn misselijkheid, een droge mond, verstop-ping, vermoeidheid en slapeloosheid.
7.1.6 Specifieke toepassingen 7.1.6.1 Bedplassen bij kinderen
Nadat lichamelijke oorzaken, zoals een urine-weginfectie, zijn uitgesloten, is een behandeling zonder geneesmiddelen eerste keus. Er zijn al-lerlei methoden beschikbaar (zie par. 7.1.2). Ge-neesmiddelgebruik is eigenlijk alleen tijdelijk en moet samengaan met andere methoden van beïnvloeding.
Als er voor een geneesmiddel wordt gekozen, is desmopressine (Desmopressine, Minrin, Octos-tim) eerste keus. Dit middel lijkt op een hor-moon dat het water uit de nieren opneemt in het bloed, waardoor de urine sterker geconcen-treerd wordt. Daardoor hoeft het kind minder vaak te plassen. Het middel moet voor het sla-pen worden gebruikt en kan als (smelt)tablet, als neusdruppels of als neusspray worden ge-bruikt door kinderen vanaf 6 jaar (en door vol-wassenen). De opname via het neusslijmvlies gaat vrij snel. U moet opletten dat het kind één uur voor tot acht uur na het gebruik van het middel niet te veel drinkt (alleen bij dorst een beetje). Er is namelijk een risico dat er een ern-stige verstoring van het zoutgehalte in het li-chaam ontstaat.
Soms worden antidepressiva voorgeschreven (zie ook par. 9.4). Het betreft de middelen ami-triptyline (Amiami-triptyline, Sarotex, Tryptizol) en imipramine (Imipramine). Hoe ze precies wer-ken, is niet duidelijk. Gebruik van deze midde-len moet u zien als een laatste redmiddel. Ze zijn lang niet altijd effectief en er komen nogal wat bijwerkingen voor, zoals een droge mond, wazig zien en sufheid. Hoe jonger het kind is, des te groter de kans op bijwerkingen.
Het probleem komt vaak weer terug als met de medicijnen gestopt wordt.
7.2 Prostaatvergroting