6 Reumatologie en orthopedie
6.6 Botontkalking behandelen .1 Wat is botontkalking?
Botontkalking (osteoporose) is een aandoening van het skelet waarbij de botafbraak sterker is dan de botaanmaak. Dit kan leiden tot rugpijn, lengteverlies, duidelijke verkromming van de rug en spontane botbreuken. Zie voor nadere uitleg van het ontstaan van botontkalking en de factoren die daarbij een rol spelen par. 6.5.
Door botontkalking neemt de kans op botbreu-ken toe, vooral in de wervelkolom, de pols en de heupen. Door de behandeling van botont-kalking kan de botmassa weer toenemen en neemt de kans op nieuwe botbreuken af. De be-handeling wordt pas ingesteld als uw botmassa beneden de ‘breukgrens’ ligt. Dit kan worden vastgesteld via een botdichtheidsmeting, waar-bij met röntgenstralen de dichtheid van de bot-ten wordt gemebot-ten. Het is mogelijk dat er dan al botbreuken aanwezig zijn.
Bij de behandeling maakt de arts onderscheid in twee fases: in de eerste fase wordt de acute pijn bestreden en onderzoekt de arts wat de mo-gelijke oorzaken van de botontkalking zijn. In de tweede fase is de behandeling erop gericht de botmassa te stabiliseren of te laten toenemen en het functioneren ervan te verbeteren. Dit ge-beurt met spierversterkende oefentherapie en medicijnen.
6.6.2 Wat kunt u zelf doen?
In par. 6.5 vindt u uitgebreide adviezen over wat u zelf kunt doen om het ontstaan van botont-kalking te vertragen. Als u al botontbotont-kalking heeft, luidt het advies om dagelijks 1000 tot 1500 mg calcium te gebruiken. Ter vergelijking:
een gezonde tiener heeft per dag minstens 800 tot 1000 mg calcium nodig.
Deze extra hoeveelheid calcium kunt u niet ge-makkelijk uit uw voeding halen; daarvoor zou u ongeveer zes tot acht glazen melk per dag
moeten drinken. Als u met uw voeding onvol-doende calcium binnenkrijgt, kunt u als aanvul-ling calciumtabletten of -poeders gebruiken.
Daarnaast blijft lichamelijke activiteit waarbij de botten belast worden, zoals wandelen of hardlopen, belangrijk om de botten te verstevi-gen. Verder is het verstandig dat u stopt met roken en uw alcoholgebruik matigt.
6.6.3 Wat zijn de beste middelen?
De behandeling met geneesmiddelen is erop gericht het risico van botbreuken zo veel mo-gelijk te verminderen door verder verlies van bot te voorkomen en nog overgebleven bot te verstevigen. Dit kan met behulp van geneesmid-delen die de botafbraak remmen (eerste keus:
bisfosfonaten). Bij vrouwen zijn deze middelen die de botafbraak remmen het effectiefst in de eerste vijf tot tien jaar na de overgang, omdat in die periode de botafbraak het sterkst is.
6.6.3.1 Bisfosfonaten
Bisfosfonaten remmen de botafbraak en zorgen voor een toename van de botmassa in de wer-velkolom. Op de botmassa in de heup schijnen ze minder effect te hebben, wat jammer is, om-dat vooral in de heup vaak botbreuken voorko-men. Er zijn op dit moment verschillende bis-fosfonaten op recept verkrijgbaar voor de be-handeling van botontkalking: alendroninezuur (Alendroninezuur, Fosamax), etidroninezuur (samen met calciumcarbonaat in Didrokit), ibandroninezuur (Bondronat, Bonviva, Iban-droninezuur), risedroninezuur (Actonel, Rise-droninezuur) en risedroninezuur met calcium-carbonaat (samen verpakt in Actokit). Alendro-ninezuur en risedroAlendro-ninezuur zijn binnen deze groep de eerstekeusmiddelen, omdat de wer-king van deze middelen het best is onderzocht.
Deze middelen gebruikt u in de regel wekelijks, soms dagelijks, samen met kalk (calcium). Alen-droninezuur en riseAlen-droninezuur moet u met voldoende water op de nuchtere maag innemen, waarna u een half uur rechtop moet blijven zit-ten of staan om te voorkomen dat het middel aan de slokdarmwand blijft kleven en daardoor het slokdarmslijmvlies kan beschadigen. Bo-vendien moet u na inname een half uur
wach-ten voordat u voedsel of andere geneesmidde-len, zoals maagzuurbindende middelen en kalk, mag innemen. Dit laatste kunt u omzeilen door de kalktabletten ’s avonds in te nemen. De arts kan dit middel niet alleen voor de behandeling van botverlies voorschrijven, maar ook om bot-verlies te voorkomen (zie par. 6.5).
Het voordeel van alendroninezuur en risedro-ninezuur is dat van beide middelen een tablet met een hogere dosering beschikbaar is die maar eenmaal per week ingenomen hoeft te worden. Voor alendroninezuur geldt dit voor de tablet van 70 mg, voor risedroninezuur geldt dit voor de tablet van 35 mg. Risedroninezuur is ook beschikbaar in een tablet van 75 mg: deze nog sterkere tablet moet gedurende twee op-eenvolgende dagen per maand worden ingeno-men, waarbij de eerste tablet iedere maand op dezelfde dag. Daarnaast is risedroninezuur be-schikbaar in een verpakking waarin ook calci-umtabletten verpakt zijn (Actokit). Daarbij is het de bedoeling dat op één dag in de week een risedroninezuurtablet wordt ingenomen en op de andere dagen van de week een calciumtablet.
Etidroninezuur wordt ook alleen in combinatie met calciumcarbonaat gegeven, maar niet ge-lijktijdig. Het middel wordt geadviseerd als u geen ander bisfosfonaat kunt gebruiken. Tijdens een behandeling van drie maanden gebruikt u de eerste twee weken dagelijks etidroninezuur om de botafbraak te remmen en de resterende dagen 500 mg calcium per dag ten behoeve van de botopbouw. Ook dit middel kan zowel voor de behandeling als ter voorkóming van botver-lies worden voorgeschreven.
Kalk-, ijzer-, magnesium- en aluminiumbevat-tende middelen, zoals maagzuurbindende mid-delen, verminderen de opname van etidronine-zuur. Deze middelen mag u vanaf twee uur voor tot twee uur na de inname van etidroninezuur niet gebruiken.
Ibandroninezuur is geregistreerd voor behan-deling van osteoporose en is beschikbaar in een tablet van 150 mg dat slechts één keer per maand ingenomen dient te worden. Met iban-droninezuur is minder ervaring opgedaan. Het effect op wervelbreuken is aangetoond, maar niet op heupfracturen.
Zoledroninezuur is ook geregistreerd voor de behandeling van osteoporose. Het is verkrijg-baar als infuus (Zometa), dat eenmaal per jaar wordt toegediend. Het is effectief zowel bij wer-vel- als heupfracturen. Het wordt toegepast als de eerstekeusmiddelen alendroninezuur of rise-droninezuur niet gebruikt kunnen worden of niet effectief genoeg zijn. Overigens wordt zo-ledroninezuur als infuus nog voor andere toe-passingen gebruikt, zoals de ziekte van Paget (een botziekte) of bij uitzaaiingen in de botten door kanker.
Als bijwerkingen komen bij bisfosfonaten voor-al maag-darmklachten voor. Er zijn nog onvol-doende gegevens over de veiligheid van deze middelen op lange termijn. Gebruik langer dan vijf jaar wordt niet aanbevolen.
6.6.4 Middelen die we niet aanraden 6.6.4.1 Oestrogene hormonen
Het gebruik van oestrogene hormonen staat te-genwoordig ter discussie in verband met de vei-ligheid van het gebruik op de lange duur. De kans op kanker van de baarmoeder, maar voor-al op borstkanker is daardoor verhoogd.
Gebruik van oestrogene hormonen om botont-kalking te behandelen wordt daarom niet aan-geraden. Deze middelen hebben alleen nog een plaats voor kortdurend gebruik bij overgangs-klachten, het liefst niet langer dan een half jaar (zie par. 8.4.1). In deze paragraaf worden ze ver-der niet besproken.
6.6.4.2 Fluoride
Natriumfluoride en natriummonofluorfosfaat werden in het verleden vaker gebruikt om de botaanmaak te stimuleren. Maar middelen met fluoride zijn alleen bedoeld als aanvullende be-handeling bij ernstige vormen van botontkal-king en bij botontkalbotontkal-king ten gevolge van lang-durig gebruik van bijnierschorshormonen (cor-ticosteroïden), zoals prednison. In het algemeen is gebruik van fluoride bij botontkalking niet aan te raden.
Fluoride is de krachtigste stof om de botmassa te verhogen. Maar er zijn aanwijzingen dat de hoeveelheid bot weliswaar wordt vergroot,
maar dat het bot een slechtere kwaliteit heeft, waardoor het sneller breekt. Het middel mag daarom alleen worden voorgeschreven door artsen die beschikken over voldoende moge-lijkheden om de effecten op uw botten te bewa-ken. Er zijn in Nederland geen middelen met fluoride meer in de handel, maar in uitzonde-ringsgevallen zullen deze middelen speciaal be-steld worden. De bekende fluoridetabletjes voor jonge kinderen bevatten overigens ongeveer een honderdvoud minder aan fluoride.
6.6.5 Wat te doen met
6.6.5.1 Vitamine D en kalk (calcium)
Bij de behandeling van osteoporose wordt te-genwoordig geadviseerd per dag 20 microgram extra vitamine D te gebruiken. Het is dan voor-al nuttig voor-als u daarnaast bisfosfonaten krijgt.
Dat geldt ook voor kalk (calcium). Zie ook par.
6.5.3.2.
Bij gebruik van bisfosfonaten en/of vitamine D wordt geadviseerd 500 mg extra kalk (in de vorm van poeder of tabletten) in te nemen als u per dag twee tot vier zuivelconsumpties nut-tigt, dat wil zeggen twee tot vier glazen melk of plakken kaas. Krijgt u minder kalk per dag via uw voeding binnen, dan wordt geadviseerd 1000 mg extra kalk in te nemen. Voor de eerste-keusmiddelen zie par. 6.5.3.2.
6.6.5.2 Alendroninezuur met vitamine D Alendroninezuur is ook gecombineerd met vi-tamine D (Fosavance) in één tablet beschikbaar.
Dit middel kan gebruikt worden voor de behan-deling van postmenopauzale osteoporose bij patiënten met risico op vitamine D-tekort. Het vermindert het risico van wervel- en heupfrac-turen. Alendroninezuur is ook verkrijgbaar in combinaties met vitamine D en kalk in een combinatieverpakking (Alenca D3, Bonendro).
Deze middelen kunnen worden gebruikt bij de behandeling van botontkalking, als er tevens een risico is op een kalk- en vitamine-D-tekort.
6.6.5.3 Calcitonine
Calcitonine is in Nederland nog niet geregis-treerd voor de behandeling van botontkalking,
Middelen ter behandeling van botontkalking**
Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies*
Actokit risedroninezuur, calciumcarbonaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium binnenkrijgt
6.6.3.1 1
Actonel risedroninezuur 6.6.3.1 1
Alenca D3 alendroninezuur, calcium-
carbonaat, vitamine D alleen indien men via voeding onvoldoende calcium en
vitamine D binnenkrijgt 6.6.5.2 2
Alendroninezuur alendroninezuur 6.6.3.1 1
Bondronat ibandroninezuur geen bewijs voor voorkomen heupfracturen 6.6.3.1 2
Bonendro alendroninezuur, calcium- carbonaat, vitamine D
alleen indien men via voeding onvoldoende calcium en vitamine D binnenkrijgt
6.6.5.2 2
Bonviva ibandroninezuur geen bewijs voor voorkomen heupfracturen 6.6.3.1 2
Cacit bruistabletten calciumcarbonaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium
binnenkrijgt 6.6.5.1,
6.5.3.2 2 CAD calciumcarbonaat, vitamine D alleen indien men via voeding onvoldoende calcium en
vitamine D binnenkrijgt
6.6.5.1, 6.5.3.2
2
Calci-Chew D3 calciumcarbonaat, vitamine D alleen indien men via voeding onvoldoende calcium en vitamine D binnenkrijgt
6.6.5.1, 6.5.3.2
2
Calci-Chew kauw-
tabletten calciumcarbonaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium
binnenkrijgt 6.6.5.1,
6.5.3.2 2
Calcitonine calcitonine als bisfosfonaten niet gebruikt kunnen worden 6.6.5.3 2
Calcium Bruis calciumcarbonaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium binnenkrijgt
6.6.5.1, 6.5.3.2
2
Calcium D Sandoz calciumcarbonaat, vitamine D alleen indien men via voeding onvoldoende calcium en vitamine D binnenkrijgt
6.6.5.1, 6.5.3.2
2
Calcium Sandoz
Forte calciumcarbonaat, lactogluconaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium
binnenkrijgt 6.6.5.1,
6.5.3.2 2 Calcium Sandoz
Fortissimum calciumcarbonaat, lactogluconaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium
binnenkrijgt 6.6.5.1,
6.5.3.2 2 Calciumcitraatpoeder calciumcitraat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium
binnenkrijgt 6.6.5.1,
6.5.3.2 1 Calciumgluconaat calciumgluconaat alleen indien men via voeding onvoldoende calcium
binnenkrijgt 6.6.5.1,
6.5.3.2 1 Colecalciferol drank colecalciferol hoog gedoseerde vitamine D in drankvorm; alleen als men
via voeding onvoldoende vitamine D binnenkrijgt 6.6.5.1, 6.5.3.2 2
Conbriza bazedoxifeen als bisfosfonaten niet gebruikt kunnen worden 6.6.5.8 2
Deca- Durabolin
(injectie) nandrolon alleen als andere middelen niet werken; laatste keus 6.6.5.4 2
Didrokit etidroninezuur, calciumcarbonaat geen bewijs voor voorkomen heupfracturen; alleen indien
men via voeding onvoldoende calcium binnenkrijgt 6.5.3.1 2
Forsteo teriparatide als bisfosfonaten niet gebruikt kunnen worden 6.6.5.6 2
Fosamax alendroninezuur 6.6.3.1 1
Fosavance alendroninezuur, vitamine D alleen indien men via voeding onvoldoende vitamine D
binnenkrijgt 6.6.5.2 2
Ibandroninezuur ibandroninezuur geen bewijs voor voorkomen heupfracturen 6.6.3.1 2
omdat nog niet voldoende bewezen is dat het aantal wervelbreuken door behandeling met dit middel daadwerkelijk afneemt. Maar het wordt wel gebruikt voor specialistische behandeling van osteoporose en in het kader van onderzoek.
Wel is recent bekend geworden dat mensen die langdurig calcitonine gebruiken een verhoogd risico op kanker hebben. Daarom mag het mid-del bij osteoporose niet langer dan 2 tot 4 weken worden gebruikt.
6.6.5.4 Nandrolon
Dit middel behoort tot de groep van anabole steroïden (aan mannelijke geslachtshormonen verwante stoffen die invloed hebben op de spier- en skeletopbouw). De specialist kan ze voorschrijven bij ernstige botontkalking na de overgang die niet reageert op andere behande-lingen. Het is verkrijgbaar als Deca-Durabolin (injectie). Vanwege de vervelende bijwerkingen wordt het alleen gebruikt bij ouderen die niet op andere behandelingen reageren. De meest-voorkomende bijwerkingen zijn stemverlaging, overmatige haargroei en negatieve effecten op de leverfunctie en de koolhydraten- en vethuis-houding.
6.6.5.5 Strontiumranelaat
Strontiumranelaat (Protelos) stimuleert de bo-taanmaak en het remt gelijktijdig de botafbraak, waardoor het risico van wervelfracturen
ver-mindert. Het effect op heupfracturen is niet aan-getoond. Er is geen onderzoek gedaan naar het effect van strontiumranelaat op eerder met een bisfosfonaat behandeld botweefsel. Om deze re-den wordt strontiumranelaat voorzichtigheids-halve niet toegepast bij patiënten die eerder met een bisfosfonaat zijn behandeld. De meestvoor-komende bijwerkingen van strontiumranelaat zijn misselijkheid en diarree. Ook hoofdpijn komt vaak voor. Maar de vervelendste bijwer-king is een ernstige overgevoeligheidsreactie met blaren op de huid en koorts. Patiënten moe-ten de arts waarschuwen bij huid-, slijmvlies- en gewrichtsklachten.
Er is nog maar weinig ervaring met de toepas-sing van strontiumranelaat bij osteoporose.
6.6.5.6 Teriparatide
Teriparatide (Forsteo) is een relatief nieuw mid-del dat als injectie toegepast wordt bij ernstige osteoporose waarbij reeds fracturen zijn opge-treden. Bij een eenmaal daagse toediening be-vordert het de botvorming, waardoor wervel-fracturen minder vaak voorkomen. Een afname van heupfracturen is niet aangetoond. De maxi-male behandelduur is 24 maanden.
Meestvoorkomende bijwerkingen zijn pijn in de ledematen, misselijkheid, duizeligheid en hoofd-pijn. Een nadeel van teriparatide is dat het door de patiënt zelf dagelijks onder de huid moet wor-den geïnjecteerd in de buik of het dijbeen.
Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies*
Kalcipos-D calciumcarbonaat, vitamine D alleen indien men via voeding onvoldoende calcium en vitamine D binnenkrijgt
6.6.5.1 2
Prolia denosumab als andere middelen onvoldoende werken 6.6.5.7 2
Protelos strontiumranelaat als bisfosfonaten niet gebruikt kunnen worden 6.6.5.5 2
Risedroninezuur risedroninezuur 6.6.3.1 1
Xgeva denosumab als andere middelen onvoldoende werken 6.6.5.7 2
Vitamine D (diverse
preparaten) vitamine D bij behandeling van osteoporose wordt tegenwoordig gead-viseerd per dag 20 microgram extra vitamine D te gebruiken;
vooral nuttig als u daarnaast bisfosfonaten krijgt
6.6.5.1 1
Zometa zoledroninezuur infuus eenmaal per jaar; als andere middelen onvoldoende
werken of niet toegepast kunnen worden 6.6.3 2
* 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden
** voor middelen met oestrogene hormonen zie par. 6.4.4.1 en 8.4.5
Teriparatide is een duur middel. Het wordt al-leen vergoed bij postmenopauzale vrouwen met ernstige osteoporose die ondanks behandeling met bisfosfonaten, raloxifeen, bazedoxifeen of strontiumranelaat na twee wervelfracturen op-nieuw één of meerdere fracturen hebben gekre-gen of als bisfosfonaten, raloxifeen, bazedoxi-feen en strontiumranelaat niet gebruikt kunnen worden. Het middel wordt onder die voorwaar-den vergoed voor een periode van maximaal 24 maanden.
6.6.5.7 Denosumab
Dit middel is onder de namen Prolia en Xgeva op de markt. Het wordt als injectie elke zes maanden gegeven. Het is een biological (geba-seerd op een menselijk antilichaam) dat de bot-afbrekende cellen in onze botten remt. Hierdoor wordt het bot steviger. Het wordt toegepast als andere middelen onvoldoende effectief zijn. Dit is bijvoorbeeld het geval als mensen ondanks het gebruik van de eerstekeusmiddelen alendroni-nezuur en risedronialendroni-nezuur toch nog een bot-breuk krijgen. Ook heeft het een plaats als men-sen niet therapietrouw zijn in het gebruik van de eerstekeusmiddelen, dat wil zeggen als ze de inname van hun tabletten vaak vergeten.
Denosumab wordt ook gebruikt bij mannen met prostaatkanker, die door hun behandeling ook veel botverlies hebben, en bij mensen die
uitzaaiingen in de botten hebben bij kanker. De meestvoorkomende bijwerkingen zijn infecties van de urinewegen en luchtwegen, huiduitslag, darmklachten en pijn de ledematen.
6.6.5.8 Bazedoxifeen
Dit middel is onder de naam Conbriza op de markt. Het behoort net als raloxifeen tot de ‘spe-cifieke oestrogeenreceptormodulatoren’ (zie par.
6.5.5.2). Het is geregistreerd voor de behandeling van osteoporose bij vrouwen na de overgang die een verhoogd risico op botontkalking hebben.
Er is aangetoond dat bazedoxifeen de kans op wervelkolombreuken vermindert. Voor heup-fracturen is dat nog niet aangetoond. Bazedoxi-feen is een alternatief voor de eerstekeusmidde-len, de bisfosfonaten. De meestvoorkomende bijwerkingen zijn kuitkrampen en opvliegers. Er bestaat een grotere kans op trombose.
6.6.6 Specifieke toepassingen 6.6.6.1 Botverlies ten gevolge van
geneesmiddelen
Zie voor specifieke informatie par. 6.5.
De bisfosfonaten alendroninezuur, etidronine-zuur en risedronineetidronine-zuur zijn door de overheid geregistreerd voor de preventie van botontkal-king die het gevolg is van het gebruik van cor-ticosteroïden, zoals prednison en prednisolon.
7 Urologie
De uroloog houdt zich bezig met ziekten van de geslachtsorganen van de man en het urinewegstelsel van man en vrouw. De geslachtsorganen van de vrouw vallen onder het specialisme gynaecologie (zie hoofdstuk 8).
De afvoer van urine begint bij de nieren. De nieren zijn twee boonvormige organen die te-gen de achterkant van de buikwand aanligte-gen, aan weerszijden van de wervelkolom, onder het middenrif. Zij filtreren per dag circa 200 liter vocht uit het bloed. Door een zeer verfijnd me-chanisme wordt uiteindelijk slechts gemiddeld 1,5 à 2,5 liter urine gevormd, die door twee ge-spierde buizen (de urineleiders) van de nier naar de blaas stroomt. De blaas is een gespierd hol orgaan waarin de urine wordt opgeslagen, zodat die via de plasbuis in porties het lichaam kan verlaten.
Vlak onder de blaas, rondom de plasbuis, ligt bij de man de prostaat. Deze klier produceert de zaadvloeistof. De prostaat voegt bij de zaad-lozing vloeistof aan de passerende zaadcellen toe.In dit hoofdstuk gaat het vooral over klachten als moeilijk plassen, pijnlijk plassen en de plas niet kunnen ophouden. Moeilijk plassen is bij de man vooral toe te schrijven aan een goedaar-dige prostaatvergroting (zie par. 7.2). Meer in-formatie over prostaatkanker vindt u in par.
14.2.
Naast het moeizaam op gang komen van de nelozing is er vaak sprake van ongewenst uri-neverlies (nadruppelen). Ongewenst urinever-lies komt vooral ook voor bij vrouwen. Deze urine-incontinentie bespreken we in par. 7.1.
Pijn bij het plassen kan het gevolg zijn van een urineweginfectie (zie par. 7.3), maar ook van een steen in de urinewegen. Zo’n steen kan een
‘koliekpijn’ veroorzaken; deze (hevige) pijn be-spreken we in par. 15.3.
In de laatste paragraaf (7.4) leest u over de mid-delen bij erectiestoornissen.
7.1 Urine-incontinentie