2 Interne geneeskunde
3.5 Hartfalen .1 Wat is hartfalen?
Als u gezond bent, bestaat er een evenwicht tus-sen de hoeveelheid bloed die het hart weg-pompt en de hoeveelheid bloed die het lichaam nodig heeft. Bij hartfalen is dit evenwicht ver-stoord en kan het hart niet meer aan de behoef-te van het lichaam voldoen. U kunt dan last krij-gen van vermoeidheid, kortademigheid (ook als u zich niet inspant) en vochtophopingen (oe-deem) in de benen, enkels en/of bij de longen.
De ernst van het hartfalen bepaalt hoeveel last u hiervan heeft. Bij chronisch hartfalen zijn deze verschijnselen blijvend; bij acuut hartfalen treden ze voor het eerst op of verergeren binnen korte tijd.
De oorzaak van hartfalen kan zeer verschillend zijn. Een langdurig bestaande hoge bloeddruk, hartklepgebreken, vernauwingen in een krans-slagader, hartritmestoornissen of een hartin-farct kunnen de hartwerking verminderen en aanleiding geven tot hartfalen. De oorzaak ligt dan in het hart zelf. Maar ook door bepaalde aandoeningen – zoals een verhoogde schild-klierwerking of bloedarmoede – kan de bloed-behoefte van het lichaam zo sterk toenemen dat een gezond hart het niet meer kan bijbenen. De oorzaak van het hartfalen ligt dan buiten het hart zelf. Deze vorm van hartfalen komt minder vaak voor.
De arts zal eerst proberen de oorzaak op te spo-ren en die te behandelen. Maar vaak is het niet mogelijk iets aan de achterliggende oorzaak te doen. De behandeling is dan vooral gericht op verlichting van uw klachten. U moet zich hier-bij realiseren dat hartfalen vaak niet op zichzelf staat. Meestal heeft u ook last van andere aan-doeningen van het hart of van de bloedvaten, zoals angina pectoris (hartkramp), ritmestoor-nissen en een hoge bloeddruk. Bij de behande-ling van hartfalen houdt de arts daar ook reke-ning mee.
3.5.2 Wat kunt u zelf doen?
Bij een ernstige hartziekte als hartfalen is roken zeer schadelijk. U moet dus altijd stoppen met roken. Dat geldt ook voor overmatig alcoholge-bruik. Verder werkt overgewicht nadelig. De klachten verminderen bijna zeker als u afvalt.
Bovendien moet u voorzichtig zijn met voe-dingsmiddelen die veel zout bevatten. Een streng zoutloos dieet is niet altijd nodig, behal-ve als uw arts dat voorschrijft.
Bij ernstige vormen van hartfalen zal uw arts u adviseren uw vochtinname te beperken. U kunt uzelf op plotselinge vochtophoping controleren door u elke ochtend te wegen nadat u naar het toilet bent geweest. Bij een plotselinge ge-wichtstoename van 2 kg of meer moet u uw arts waarschuwen. Probeer verder uw conditie zo goed mogelijk op peil te houden, zonder u daar-bij te forceren.
3.5.3 Wat zijn de beste middelen?
3.5.3.1 Plaspillen
De effectiefste middelen bij chronisch hartfalen zijn de plaspillen. Bij lichte vormen van hartfa-len kan een zogenoemd thiazidediureticum (zie ook par. 3.1) zoals hydrochloorthiazide of chloortalidon voldoende helpen. Bij ernstigere gevallen gaat de voorkeur uit naar de lisdiure-tica. Hiervan is furosemide het middel van eer-ste keus. Furosemide is in de handel als Furose-mide, Lasiletten en Lasix.
Lisdiuretica zijn plaspillen met een korte maar krachtige werking. Om onnodig plassen gedu-rende de nacht te voorkomen, kunt u lisdiure-tica het best voor vijf uur ’s middags innemen.
Meestal krijgt u het advies de plaspil ’s morgens te slikken. Als u last heeft van nachtelijke be-nauwdheid (door vochtophoping achter de lon-gen), kunt u furosemide het best zo laat moge-lijk innemen, maar het liefst voor vijf uur ’s mid-dags. Soms adviseert uw arts het middel twee-maal daags in te nemen.
3.5.3.2 ACE-remmers
Naast een plaspil zal uw arts bij hartfalen in het algemeen ook een zogenoemde ACE-remmer voorschrijven. ACE-remmers zijn stoffen die het
enzym ACE in het lichaam remmen. Daardoor kan het enzym zijn werk minder goed doen, waardoor een bepaalde stof (angiotensine II) in het lichaam minder voorkomt. Dat heeft weer invloed op onder andere de bloeddruk (zie par.
3.1), de nierwerking en de hartwerking.
ACE-remmers zijn geschikt bij hartfalen omdat ze de klachten verminderen en de levensver-wachting vergroten. Een nadeel van ACE-rem-mers is dat ze kriebelhoest kunnen veroorzaken.
Andere bijwerkingen zijn onder meer allergi-sche huidreacties (uitslag, jeuk), hoofdpijn, dui-zeligheid en maag-darmklachten.
Bij hartfalen moeten ACE-remmers zo hoog mogelijk worden gedoseerd. Er is namelijk aan-getoond dat mensen met hartfalen baat hebben bij een hoge dosering. Maar meestal wordt de hoogte van de dosering beperkt door het optre-den van bijwerkingen, zoals prikkelhoest en een verminderde nierfunctie.
In Nederland hebben we veel ervaring met de ACE-remmers captopril (Captopril) en ena-lapril (Enaena-lapril, Renitec). Tussen de verschil-lende ACE-remmers bestaat maar weinig ver-schil in werkzaamheid en bijwerkingen. Bij zijn keuze zal uw arts de prijs dus laten meetellen.
De volgende middelen zijn nauwelijks duurder dan de eerstekeusmiddelen: Fosinopril zame stof fosinopril), Lisinopril en Zestril (werk-zame stof lisinopril), Perindopril (werk(werk-zame stof perindopril), Ramipril en Tritace (werkzame stof ramipril) en Quinapril en Acupril (werkzame stof quinapril). Vooral de volgende middelen zijn relatief duur: Cibacen (werkzame stof benaze-pril), Vascase (werkzame stof cilazabenaze-pril), Cover-syl (werkzame stof perindopril) en Zofenopril en Zofil (werkzame stof zofenopril).
3.5.3.3 Bètablokkers
Bètablokkers worden vooral voorgeschreven bij hoge bloeddruk (par. 3.1), hartritmestoornissen (par. 3.3) en angina pectoris (par. 3.4). Van de bètablokkers metoprolol (Metoprolol, Selo-keen), bisoprolol (Bisoprolol) en carvedilol (Carvedilol, Eucardic) is aangetoond dat ze ook een gunstig effect hebben bij hartfalen.
Mensen met hartfalen zijn gevoeliger voor de bijwerkingen van bètablokkers, zoals
vermoeid-Middelen bij hartfalen
Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies*
Plaspillen
Amiloride-Hydrochloor-
thiazide amiloride, hydrochloor-
thiazide combinatieplasmiddel, kaliumsparend; pas op bij combinatie
met ACE-remmers en AII-antagonisten 3.5.5.3, 3.1.5.3 2 Bumetanide bumetanide lisdiureticum; plasmiddel met korte, krachtige werking; bij
ernstiger hartfalen 3.5.5.1 2
Burinex bumetanide lisdiureticum; plasmiddel met korte, krachtige werking; bij ernstiger hartfalen
3.5.5.1 2
Chloortalidon chloortalidon plasmiddel met geleidelijke langzame werking; vooral bij licht hartfalen
3.5.3.1, 3.1.3 1
Chloorthiazide chloorthiazide plasmiddel met geleidelijke langzame werking; vooral bij licht
hartfalen; minder ervaring mee 3.5.5.1, 3.1.3 2
Dytenzide triamtereen,
hydro-chloorthiazide combinatieplasmiddel, kaliumsparend; pas op bij combinatie
met ACE-remmers en AII-antagonisten 3.5.5.3, 3.1.5.3 2 Furosemide furosemide lisdiureticum; plasmiddel met korte, krachtige werking; bij
ernstiger hartfalen 3.5.3.1 1
Hydrochloorthiazide hydrochloorthiazide plasmiddel met geleidelijke langzame werking; vooral bij licht
hartfalen 3.5.3.1, 3.1.3 1
Indapamide indapamide plasmiddel met geleidelijke langzame werking; vooral bij licht
hartfalen 3.5.5.1, 3.1.3 2
Lasiletten furosemide lisdiureticum; plasmiddel met korte, krachtige werking; bij
ernstiger hartfalen 3.5.3.1 1
Lasix furosemide lisdiureticum; plasmiddel met korte, krachtige werking; bij ernstiger hartfalen
3.5.3.1 1
Lasix retard furosemide lisdiureticum; plasmiddel met geleidelijke werking; eventueel alternatief bij prostaatproblemen
3.5.5.6 2
Reinosan Singer Natura orthosiphonextract vrij verkrijgbaar plantaardig middel; werking niet aangetoond 3.5.4.1 N Triamtereen triamtereen alleen bij laag kaliumgehalte; pas op bij combinatie met
ACE-remmers en AII-antagonisten 3.5.5.3, 3.1.5.3 2
Triamtereen-Epitizide triamtereen, epitizide combinatieplasmiddel, kaliumsparend; pas op bij combinatie met ACE-remmers en AII-antagonisten
3.5.5.3, 3.1.5.3 2
Triamtereen-Hydro-chloorthiazide
triamtereen, hydro-chloorthiazide
combinatieplasmiddel, kaliumsparend; pas op bij combinatie met ACE-remmers en AII-antagonisten
3.5.5.3, 3.1.5.3 2
ACE-remmers
Acupril quinapril minder ervaring mee 3.1.5.4, 3.5.3.2 1
Captopril captopril veel ervaring mee 3.1.5.4, 3.5.3.2 1
Cibacen benazepril weinig ervaring mee, duur middel 3.1.5.4, 3.5.3.2 1
Coversyl perindopril veel ervaring mee, duur middel 3.1.5.4, 3.5.3.2 1
Enalapril enalapril veel ervaring mee 3.1.5.4, 3.5.3.2 1
Fosinopril fosinopril veel ervaring mee 3.1.5.4, 3.5.3.2 1
Lisinopril lisinopril veel ervaring mee 3.1.5.4, 3.5.3.2 1
Perindopril perindopril veel ervaring mee 3.1.5.4, 3.5.3.2 1
Quinapril quinapril minder ervaring mee 3.1.5.4, 3.5.3.2 1
Ramipril ramipril minder ervaring mee 3.1.5.4, 3.5.3.2 1
Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies*
Renitec enalapril veel ervaring mee 3.1.5.4, 3.5.3.2 1
Tritace ramipril minder ervaring mee 3.1.5.4, 3.5.3.2 1
Vascase cilazapril weinig ervaring mee, duur middel 3.1.5.4, 3.5.3.2 1
Zestril lisinopril veel ervaring mee 3.1.5.4, 3.5.3.2 1
Zofenopril zofenopril minder ervaring mee; duur middel 3.1.5.4, 3.5.3.2 1
Zofil zofenopril minder ervaring mee; duur middel 3.1.5.4, 3.5.3.2 1
Angiotensine II-antagonisten
Aprovel irbesartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in combinatie met ACE remmer
3.5.5.4, 3.1.3.5 2
Atacand candesartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in
combinatie met ACE remmer 3.5.5.4, 3.1.3.5 2
Candesartan candesartan cilexetil alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in
combinatie met ACE remmer 3.5.5.4, 3.1.3.5 2
Cozaar losartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in
combinatie met ACE remmer 3.5.5.4, 3.1.3.5 2
Diovan valsartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in
combinatie met ACE remmer 3.5.5.4, 3.1.3.5 2
Entrizen losartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in
combinatie met ACE remmer 3.5.5.4, 3.1.3.5 2
Kinzalmono telmisartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in
combinatie met ACE remmer 3.5.5.4, 3.1.3.5 2
Losanox losartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in combinatie met ACE remmer
3.5.5.4, 3.1.3.5 2
Losartan losartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in combinatie met ACE remmer
3.5.5.4, 3.1.3.5 2
Micardis telmisartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in
combinatie met ACE remmer 3.5.5.4, 3.1.3.5 2
Olmetec olmesartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in
combinatie met ACE remmer 3.5.5.4, 3.1.3.5 2
Teveten eprosartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in
combinatie met ACE remmer 3.5.5.4, 3.1.3.5 2
Valsartan valsartan alleen te gebruiken bij niet verdragen ACE-remmers of in
combinatie met ACE remmer 3.5.5.4, 3.1.3.5 2
Bètablokkers
Bisoprolol bisoprolol bij hartfalen dosering geleidelijk verhogen; onder controle
specialist gebruiken 3.5.3.3, 3.1.5.2 1
Eucardic carvedilol bij hartfalen dosering geleidelijk verhogen; onder controle
specialist gebruiken 3.5.3.3, 3.1.5.2 1
Carvedilol carvedilol bij hartfalen dosering geleidelijk verhogen; onder controle
specialist gebruiken 3.5.3.3, 3.1.5.2 1
Metoprolol metoprolol bij hartfalen dosering geleidelijk verhogen; onder controle
specialist gebruiken 3.5.3.3, 3.1.3 1
Selokeen metoprolol bij hartfalen dosering geleidelijk verhogen; onder controle
specialist gebruiken 3.5.3.3, 3.1.3 1
heid en een lichte verergering van het hartfalen.
In het begin van de behandeling met bètablok-kers zal uw arts daarom met een lage dosering beginnen en deze langzaam in stapjes verhogen.
Behandeling van hartfalen met bètablokkers zal altijd gebeuren onder controle van of in overleg met een medisch specialist.
3.5.4 Middelen die we niet aanraden 3.5.4.1 Orthosiphonextract
Dit is een plantaardig middel, dat als plaspil wordt gepropageerd. De werking is niet overtui-gend bewezen. Het is in de handel als Reinosan Singer Natura en is vrij verkrijgbaar.
3.5.5 Wat te doen met 3.5.5.1 Overige plaspillen
De thiazide-plaspillen indapamide (Indapami-de) en chloorthiazide (Chloorthiazi(Indapami-de) hebben ongeveer dezelfde werking als
hydrochloorthi-azide en chloortalidon, maar er is wat minder ervaring mee.
Bumetanide is net als furosemide een lisdiure-ticum. Het is een goed alternatief voor furose-mide. Bumetanide heeft als voordeel dat het in een lagere dosering evenveel effect heeft als een hogere dosering furosemide.
Dat is gewenst als u last heeft van ernstig hart-falen of als furosemide u niet meer voldoende helpt. De handelsproducten zijn Bumetanide en Burinex.
3.5.5.2 Digoxine
Bij onvoldoende effect van een plaspil samen met een ACE-remmer kan uw arts digoxine aan de behandeling toevoegen. Ook digoxine vermin-dert de klachten, maar heeft als nadeel dat de instelling van de dosering zeer precies moet ge-beuren. Al bij een kleine overdosering kunnen bijwerkingen ontstaan, zoals misselijkheid en hoofdpijn. Uw arts kan het daarom nodig vinden regelmatig de hoeveelheid digoxine in uw bloed
Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies*
Aldosteron antagonisten
Inspra eplerenon alleen bij hartfalen direct na hartinfarct; alternatief voor
spironolacton 3.5.5.3 2
Spironolacton spironolacton naast furosemide en ACE-remmer of bij te veel aldosteron in
het bloed 3.5.5.3 2
Digoxine
Lanoxin digoxine bij onvoldoende effect van een plasmiddel samen met een
ACE-remmer en/of bètablokker; wel eerste keus bij ritmestoornissen 3.5.5.2 2 Overige middelen
Hydralazine hydralazine in combinatie met nitraat bij niet verdragen of onvoldoende effect ACE-remmers
3.5.5.5 2
Isordil isosorbidedinitraat nitraat; in combinatie met hydrazaline bij niet verdragen of
onvoldoende effect ACE-remmers 3.5.5.5, 3.4.3 2
Isosorbidedinitraat isosorbidedinitraat nitraat; in combinatie met hydrazaline bij niet verdragen of
onvoldoende effect ACE-remmers 3.5.5.5, 3.4.3 2
Isosorbidemononitraat isosorbidemononitraat nitraat; in combinatie met hydrazaline bij niet verdragen of
onvoldoende effect ACE-remmers 3.5.5.5, 3.4.3 2
Monocedocard isosorbidemononitraat nitraat; in combinatie met hydrazaline bij niet verdragen of
onvoldoende effect ACE-remmers 3.5.5.5, 3.4.3 2
Promocard isosorbidemononitraat nitraat; in combinatie met hydrazaline bij niet verdragen of
onvoldoende effect ACE-remmers 3.5.5.5, 3.4.3 2
* 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden
te controleren. Digoxine is eerstekeusmiddel als het hartfalen gepaard gaat met een ernstige vorm van hartritmestoornissen (boezemfibrilleren).
Het handelsproduct van digoxine is Lanoxin.
3.5.5.3 Kaliumsparende diuretica (plaspillen) Hoge doses plaspillen kunnen de kaliumcon-centratie in uw bloed sterk verlagen. Een te laag kaliumgehalte in het bloed kan onder andere hartritmestoornissen veroorzaken. Om dit te voorkomen, kan de arts een kaliumsparende plaspil voorschrijven.
Triamtereen (Triamtereen) is een veelgebruikt middel, vooral bij hoge bloeddruk.
Kaliumsparende diuretica zult u vrijwel altijd voorgeschreven krijgen in combinatie met een gewoon plasmiddel. Dat kan in de vorm van twee aparte producten, maar ook via een com-binatiepreparaat. Deze combinatieproducten zijn amiloride+hydrochloorthiazide (Amilori-de-Hydrochloorthiazide),
triamtereen+epitizide (Triamtereen-Epitizide) en triamtereen+hydrochloorthiazide (Dyten-zide, Triamtereen-Hydrochloorthiazide).
Als bijwerkingen kunnen onder meer een teveel aan kalium in het bloed, duizeligheid, droge mond en vermoeidheid voorkomen.
Een bijzonder kaliumsparende plaspil is spiro-nolacton (Spirospiro-nolacton). Dit middel wordt voorgeschreven als er sprake is van matig tot ernstig hartfalen. U krijgt het dan naast de eer-dergenoemde eerstekeusmiddelen furosemide en een ACE-remmer. Recent onderzoek heeft duidelijk gemaakt dat met spironolacton de klachten verminderen en er een gunstig effect is op de levensverwachting.
Een andere reden om spironolacton voor te schrijven, is een te hoge concentratie van het hormoon aldosteron in uw bloed. Aldosteron zorgt er in het lichaam voor dat er meer vocht wordt vastgehouden, waardoor de bloeddruk stijgt. Spironolacton blokkeert de werking van aldosteron. Het middel veroorzaakt meer bij-werkingen dan amiloride of triamtereen. Een bekende bijwerking bij mannen is borstpijn en borstvorming. Verder komen onder andere al-lergische reacties en hoofdpijn voor.
Eplerenon (Inspra) gaat net als spironolacton
de werking van aldosteron tegen. Eplerenon veroorzaakt mogelijk wat minder bijwerkingen dan spironolacton. Het middel heeft daarente-gen wel meer wisselwerkindaarente-gen met andere ge-neesmiddelen en is bovendien flink duurder dan spironolacton.
3.5.5.4 Angiotensine II-antagonisten (AII-antagonisten)
AII-antagonisten zijn vooral bedoeld voor de behandeling van hoge bloeddruk. Hun wer-kingsmechanisme lijkt op dat van de ACE-rem-mers. Bij hartfalen zijn deze middelen vermoe-delijk iets minder effectief dan de ACE-rem-mers. In de praktijk worden deze middelen vooral voorgeschreven als u last heeft van prik-kelhoest bij gebruik van een ACE-remmer. Het lijkt er namelijk op dat deze middelen minder prikkelhoest veroorzaken. Ook worden deze middelen soms gecombineerd met een ACE-remmer. Het is niet aangetoond dat zo’n com-binatie van een AII-antagonist met een ACE-remmer beter werkt dan het verhogen van de dosering van de ACE-remmer.
De middelen heten candesartan (Atacand, Can-desartan), eprosartan (Teveten), irbesartan (Aprovel), losartan (Cozaar, Entrizen, Losanox, Losartan), olmesartan (Olmetec), telmisartan (Kinzalmono, Micardis) en valsartan (Diovan, Valsartan). Deze middelen zijn duurder dan de meeste ACE-remmers.
3.5.5.5 Nitraten en hydralazine
Nitraten zijn stoffen die de bloedvaten verwij-den. Ze worden vooral gebruikt bij angina pec-toris (hartkramp, zie par. 3.4). De nitraten iso-sorbidedinitraat (Isoiso-sorbidedinitraat, Isordil) en isosorbidemononitraat (Isosorbidemononi-traat, Monocedocard en Promocard) worden ook gebruikt bij hartfalen. Daarbij geeft de arts u meestal ook hydralazine (Hydralazine). Deze combinatie schrijft de arts vooral voor als u een ACE-remmer niet kunt verdragen of als uw hartfalen verslechtert. De combinatie veroor-zaakt meer bijwerkingen dan de ACE-remmers alleen en is onhandiger in gebruik.
Vooral mensen van Afrikaanse afkomst blijken in de praktijk weinig baat te hebben bij
ACE-remmers en zouden van de combinatie hydrala-zine/nitraat wel baat ondervinden. In de Ver-enigde Staten is een combinatie van hydralazine met isosorbidedinitraat daarom apart in de han-del voor Amerikanen van Afrikaanse afkomst.
3.5.5.6 Furosemide retard
Dit is een toedieningsvorm van furosemide waarbij de stof gedurende de dag gelijkmatig aan het lichaam wordt afgegeven. Het werkt minder goed dan ‘gewoon’ furosemide, maar wordt soms voorgeschreven als de uitscheiding van urine niet te sterk mag zijn, zoals bij een opgezette prostaat. Het is in de handel als Lasix Retard.
3.5.6 Specifieke toepassingen 3.5.6.1 Acuut hartfalen
Bij plotseling of acuut hartfalen treedt binnen enkele uren ernstige benauwdheid op, zonder dat er ogenschijnlijk reden voor is. U spant zich bijvoorbeeld nauwelijks in. Om de benauwd-heid te bestrijden, is het dan erg belangrijk dat u rechtop zit. Bij acuut hartfalen moet u altijd direct uw huisarts waarschuwen. Die dient dan per injectie een plaspil toe. Dat is meestal het eerstekeusmiddel furosemide. Als dit onvol-doende werkt, wordt u waarschijnlijk opgeno-men in het ziekenhuis, waar er nog enkele zie-kenhuismiddelen beschikbaar zijn, die via een direct effect het hart kunnen stimuleren. Deze laatste middelen mogen alleen onder continue bewaking van de hartfunctie worden toege-diend.
3.6 Trombose