2 Interne geneeskunde
5.6 Misselijkheid en braken .1 Waardoor ontstaan misselijkheid
en braken?
Misselijkheid en braken ontstaan doordat het braakcentrum in de hersenen wordt geprikkeld.
De prikkels kunnen afkomstig zijn uit het even-wichtsorgaan, ergens uit de hersenen of uit het maag-darmkanaal. Het braakcentrum geeft ver-volgens signalen af aan het maag-darmkanaal.
Daardoor kan er een misselijk gevoel ontstaan of moet men braken.
Er zijn vele oorzaken aan te wijzen. Misselijkheid en braken kunnen het gevolg zijn van (hoofd) pijn, ongewone bewegingen (reisziekte), hevige emoties, overmatig drankgebruik, zwangerschap,
Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies*
Sucralfaat sucralfaat mogelijk vergelijkbaar met H2-antagonisten, echter duurder en onhandiger 5.5.5.2 2 Ulcogant sucralfaat mogelijk vergelijkbaar met H2-antagonisten, echter duurder en onhandiger 5.5.5.2 2
* 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden
acute ontstekingen in het maag-darmkanaal, een operatie, bestraling of een of ander onschuldig, maar lastig virus (buikgriep). Bedorven voedsel is ook een bekende oorzaak. De bacteriën in dat voedsel scheiden stoffen af die maag en darmen laten samentrekken en misselijkheid, braken en ook diarree veroorzaken. Daarnaast kunnen mis-selijkheid en braken worden veroorzaakt door het gebruik van geneesmiddelen als sterkwer-kende pijnstillers zoals morfine, middelen voor de bestrijding van kanker (chemokuur), het hart-middel digoxine, sommige anti-Parkinson-mid-delen en antidepressiva.
5.6.2 Wat kunt u zelf doen?
Misselijkheid en braken gaan vaak vanzelf over.
Als u een beetje misselijk bent of één of twee keer heeft overgegeven, hoeft u eigenlijk niets te doen. Soms is braken nuttig (bedorven voed-sel, overmatig drankgebruik). Wanneer duide-lijk is wat de oorzaak van het misseduide-lijke gevoel is, kunt u het mogelijk verhelpen of een vol-gende keer voorkomen. Dat kan bijvoorbeeld door niet met een lege maag op reis te gaan. Als u last heeft van reisziekte kunt u beter voorin in een voertuig gaan zitten. Tijdens een zwanger-schap kunt u uw dieet wat aanpassen, voor het opstaan wat thee met suiker drinken, of de maaltijden over de dag spreiden.
Bij (regelmatig) braken is het belangrijk om te zorgen dat u niet te veel vocht verliest. Neem in eerste instantie alleen kleine slokjes water. U moet de huisarts waarschuwen wanneer u lan-ger dan een dag achtereen braakt of bloed op-geeft. Bij zuigelingen en kleine kinderen moet u erg bedacht zijn op (uitdrogings)verschijn-selen bij de combinatie van braken, hoge koorts, niet plassen of drinken gedurende een halve dag en sufheid. Ook ouderen en zwange-ren moeten extra oppassen voor uitdrogings-verschijnselen.
5.6.3 Wat zijn de beste middelen?
Er zijn allerlei oorzaken voor misselijkheid en braken, waarbij verschillende antibraakmidde-len worden geadviseerd. Bij specifieke toepas-singen (zie par. 5.6.6) komt het merendeel aan de orde. In deze paragraaf gaat het over
misse-lijkheid en braken zonder een duidelijke reden en/of zonder een ernstige reden.
Als u gedurende een langere periode blijft over-geven of als er sprake is van uitdrogingsver-schijnselen, zal de arts een medicijn voorschrij-ven. In het algemeen kiest hij dan voor dompe-ridon (Dompedompe-ridon, Maagklachten/Misselijk-heid Tabletten Domperidon, Motilium). Dom-peridon zorgt voor een verbetering van de maag-lediging: de inhoud van de maag komt sneller in de darm terecht, zodat de klachten verminderen.
Er zijn tabletten en zetpillen, en Motilium is ook als drank verkrijgbaar. Na inname van een tablet of drank werkt domperidon vaak binnen een half uur. Als u te veel braakt, kunt u beter een zetpil nemen; het effect merkt u dan echter meestal pas na één à twee uur.
Domperidon heeft weinig bijwerkingen; slechts in enkele gevallen komen darmkrampen voor.
Bij langdurig gebruik kan bij vrouwen de men-struatie uitblijven en kunnen mannen last krij-gen van borstgroei. U kunt het middel zonder recept in de apotheek aanschaffen. Baby’s jonger dan 1 jaar zijn heel gevoelig voor bijwerkingen van domperidon, zoals ernstige bewegings-stoornissen. Daarom wordt domperidon bij jonge kinderen alleen gebruikt wanneer andere middelen tegen misselijkheid en braken onvol-doende effect hebben.
Domperidon is ook geschikt als hulpmiddel bij een migraineaanval. Het bestrijdt de mogelijke misselijkheid en het bevordert de opname van de pijnstiller. Zie verder par. 9.7.3.
Bij specifieke toepassingen (zie par. 5.6.6), zoals bij reisziekte, bepaalde vormen van duizelig-heid, bij ernstige vormen van braken en bij zwangerschap, is domperidon geen eerste keus.
5.6.4 Middelen die we niet aanraden 5.6.4.1 Alizapride
Dit middel (Litican) is ontwikkeld als sterk an-tibraakmiddel voor kankerpatiënten. Maar voor deze toepassing is het onvoldoende effectief ge-bleken, zodat het is vervangen door sterker wer-kende middelen (zie par. 5.6.5). Ook bij braken na een operatie heeft dit middel geen plaats meer. Het werkt namelijk niet beter dan
meto-clopramide (dat in zo’n situatie wel in aanmer-king komt; zie verder par. 5.6.5.1) en er is min-der ervaring mee.
5.6.4.2 Iberogast (kruidenextract)
Iberogast (Iberogast) is een extract van negen verschillende kruiden, waarvan onduidelijk is welke van de bestanddelen werkzaam zijn tegen maagklachten. Enkele kleine onderzoeken laten zien dat patiënten enige verbetering ondervin-den van hun klachten. Er is nog te weinig be-kend om iberogast te kunnen adviseren bij de behandeling van misselijkheid en braken; zo is er geen onderzoek waaruit blijkt dat iberogast (ten minste) even goed werkt als de hier ge-noemde eerstekeusmiddelen.
5.6.5 Wat te doen met 5.6.5.1 Metoclopramide
Metoclopramide (Metoclopramide, Primperan) werkt net als domperidon door verbetering van de maaglediging. Vermoedelijk is de werking sterker, maar metoclopramide kan meer bijwer-kingen veroorzaken dan domperidon. Het kan namelijk in de hersenen doordringen en daar-door soms slaperigheid, moeheid en bewe-gingsstoornissen veroorzaken; de laatste bijwer-king komt vooral bij jonge (jonger dan 20 jaar) en oudere mensen voor. Er kan ook obstipatie of diarree optreden. Uw arts zal dit middel dus voorschrijven als de aandoening ernstiger is of als domperidon onvoldoende helpt. Artsen schrijven het daarnaast vaak als eerste keus voor bij verschillende vormen van ernstiger braken, zoals na gebruik van sommige kankerbestrij-dende middelen (chemokuur), na bestraling en na een operatie.
Metoclopramide kan in noodgevallen worden voorgeschreven bij misselijkheid en braken tij-dens de zwangerschap, maar niet bij borstvoe-ding.
5.6.5.2 Antihistaminica
De antihistaminica zijn eerste keus bij reisziek-te. Deze middelen blokkeren de door ongewone bewegingen veroorzaakte prikkels (bijvoorbeeld tijdens autorijden) naar het braakcentrum. Het
gaat om cyclizine (Cyclizine, Reisziekte/Misse-lijkheid/Braken Tabletten Cyclizine, Reisziekte Tabletten Cyclizine), cinnarizine (Cinnarizine) en meclozine (Suprimal). U kunt deze middelen zonder recept kopen. De bijwerkingen vallen wel mee. U moet rekening houden met een lichte sufheid, slaperigheid en af en toe met een droge mond en slecht zien. Meclozine werkt 8 uur en dat is iets langer dan cyclizine en cinnarizine, die ongeveer 6 uur werken.
Cyclizine en meclozine zijn voor zover bekend veilig tijdens zwangerschap. Daarom zal uw arts zo’n middel ook voorschrijven als u veel last heeft van misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap (vaak in de eerste drie maanden).
Er zijn ook enkele combinatiemiddelen in de handel, zoals Primatour (met chloor cy cli zi-ne+cinnarizine) en Emesafene (met me clozi-ne+pyridoxine). Maar deze producten werken niet beter dan cyclizine, cinnarizine en meclo-zine alleen.
Als het nodig is dat u of uw kind wat moet sla-pen, kan uw arts promethazine voorschrijven.
Dit middel, dat onder dezelfde naam in de han-del is, heeft namelijk flinke slaperigheid en suf-heid als bijwerkingen. Maar er kunnen ook ern-stigere bijwerkingen ontstaan en daarom heeft promethazine in eerste instantie niet de voor-keur. Aan kinderen jonger dan 1 jaar mag pro-methazine niet worden voorgeschreven, omdat er aanwijzingen zijn dat het risico van wiegen-dood wordt verhoogd.
Promethazine wordt ook als hoestmiddel ge-bruikt (zie par. 4.1).
5.6.5.3 Scopolamine
Dit middel is, in de vorm van een pleister (Sco-poderm), in de handel als middel tegen reis-ziekte. Een nadeel is dat de bijwerkingen relatief vaak voorkomen en vervelend kunnen zijn.
Daarbij gaat het vooral om onscherp zien, een droge mond en slaperigheid. Kinderen jonger dan 18 jaar zijn er extra gevoelig voor en kun-nen het middel beter niet gebruiken.
De pleister werkt langdurig, maar dat betekent ook dat u nog enige tijd bijwerkingen kunt er-varen als u de pleister al heeft verwijderd.
U moet de pleister 6 à 15 uur van tevoren
aan-Middelen bij misselijkheid en braken
Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies*
Lichte tot matige vormen van misselijkheid en braken
Cinnarizine cinnarizine antihistaminicum; eerste keus bij reisziekte; kans op slaperigheid;
zo nodig bij zwangerschapsbraken 5.6.5.2,
5.6.6.3 1 Cyclizine Tabletten cyclizine antihistaminicum; eerste keus bij reisziekte; kans op slaperigheid;
zo nodig bij zwangerschapsbraken 5.6.5.2,
5.6.6.3 1 Cyclizine zetpillen FNA cyclizine antihistaminicum; eerste keus bij reisziekte; kans op slaperigheid;
zo nodig bij zwangerschapsbraken
5.6.5.2 1
Domperidon (tablet, zetpil) domperidon zorgt voor versnelde maaglediging 5.6.3 1
Emesafene (tablet, zetpil) meclozine, pyridoxine antihistaminicum; combinatie niet beter dan enkelvoudig
antihistaminicumproduct; kans op slaperigheid 5.6.5.2, 5.6.6.3 2
Iberogast iberogast (bestaande
uit 9 verschillende kruiden)
nog onvoldoende bewijs effectiviteit 5.6.4.2 N
Maagklachten/Misselijkheid Tabletten Domperidon
domperidon zorgt voor versnelde maaglediging 5.6.3 1
Motilium (tablet, zetpil, drank) domperidon zorgt voor versnelde maaglediging 5.6.3 1
Primatour chloorcyclizine,
cinnarizine antihistaminicum; combinatie niet beter dan enkelvoudig
antihistaminicumproduct; kans op slaperigheid 5.6.5.2, 5.6.6.3 2 Promethazine (tablet, drank) promethazine anihistaminicum; sterker werkend, maar ook versuffender;
eventueel als slapen noodzakelijk is; niet geschikt voor kinderen onder de 1 jaar
5.6.5.2.
5.6.6.3 2
Reisziekte Tabletten Cyclizine cyclizine antihistaminicum; eerste keus bij reisziekte; kans op slaperigheid 5.6.5.2, 5.6.6.3 1 Reisziekte/Misselijkheid/Braken
Tabletten Cyclizine cyclizine antihistaminicum; eerste keus bij reisziekte; kans op slaperigheid 5.6.5.2, 5.6.6.3 1 Scopoderm TTS (pleister) scopolamine bij reisziekte; langdurige werking; meer kans op bijwerkingen
dan antihistaminica 5.6.5.3 2
Suprimal meclozine antihistaminicum; eerste keus bij reisziekte; kans op slaperigheid;
zo nodig bij zwangerschapsbraken 5.6.5.2,
5.6.6.3 1 Bij matig tot ernstig braken
Celestone (tablet, injectie) betametason na gebruik van antikankertherapie; in combinatie met andere
middelen 5.6.6.1 2
Dehydrobenzperidol (injectie) droperidol na operatie 5.6.6.1 2
Depo-Medrol (injectie) methylprednisolon na gebruik van antikankertherapie; in combinatie met andere
middelen 5.6.6.1 2
Depo-Medrol met Lidocaïne
(injectie) methylprednisolon,
lidocaïne na gebruik van antikankertherapie; in combinatie met andere
middelen 5.6.6.1 2
Dexamethason (injectie, tablet) dexamethason na gebruik van antikankertherapie; in combinatie met andere
middelen 5.6.6.1 2
Dexamethason capsules FNA dexamethason na gebruik van antikankertherapie; in combinatie met andere
middelen 5.6.6.1 2
Di-Adreson-F aquosum (injectie) prednisolon na gebruik van antikankertherapie; in combinatie met andere
middelen 5.6.6.1 2
Emend aprepitant na gebruik van chemokuur; als toevoeging bij andere middelen;
weinig ervaring mee 5.6.6.1 2
brengen op een droge plek achter het oor. Dit middel komt in aanmerking als u met antihis-taminica (cyclizine of meclozine) de reisziekte onvoldoende onderdrukt en als u bovendien een langdurige werking wenst.
5.6.6 Specifieke toepassingen 5.6.6.1 Ernstig braken
Bij bepaalde ziekten, na gebruik van kankerbe-strijdende middelen (chemokuur) of na een operatie of bestraling kunt u last krijgen van meer of minder ernstige vormen van
misselijk-heid en braken. Met het eerstekeusmiddel dom-peridon bent u dan niet geholpen. Wel blijkt het middel metoclopramide (zie par. 5.6.5.1) dan vaak te voldoen.
Ernstig braken is doorgaans een zaak van de specialist. Hij kiest soms voor een combinatie van middelen. Zo’n combinatie bevat meestal metoclopramide en een corticosteroïd; vaak is dat dexamethason (Dexamethason (FNA), Ora-dexon) of methylprednisolon (Depo-Medrol, Depo-Medrol met Lidocaïne, Solu-Medrol), veelal in de vorm van injecties. Andere cortico-steroïden die deze indicatie hebben, zijn
beta-Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies*
Granisetron (tablet, injectie) granisetron na gebruik van antikankertherapie, bij bepaalde operaties 5.6.6.1 2 Haldol haloperidol onder andere na operatie, in combinatie; wordt ook gebruikt bij
psychosen 5.6.6.1 2
Haloperidol haloperidol onder andere na operatie, in combinatie; wordt ook gebruikt bij
psychosen 5.6.6.1 2
Kenacort-A ‘40’ (injectie) triamcinolon-
acetonide na gebruik van antikankertherapie; in combinatie met andere
middelen 5.6.6.1 2
Kytril (tablet, injectie) granisetron na gebruik van antikankertherapie, bij bepaalde operaties 5.6.6.1 2 Litican alizapride na gebruik van chemokuur; minder ervaring mee, duurder 5.6.4.1,
5.6.6.1 N Metoclopramide (tablet) metoclopramide als alternatief voor domperidon; na gebruik van antikanker-
therapie 5.6.5.1 2
Novaban tropisetron na gebruik van antikankertherapie, bij bepaalde operaties;
relatief duur 5.6.6.1 2
Ondansetron (tablet, injectie) ondansetron na gebruik van antikankertherapie, bij bepaalde operaties 5.6.6.1 2 Oradexon (injectie) dexamethason na gebruik van antikankertherapie; in combinatie met andere
middelen 5.6.6.1 2
Prednisolon Capsules/Drank FNA prednisolon na gebruik van antikankertherapie; in combinatie met andere
middelen 5.6.6.1 2
Prednisolon Injecties/Tabletten prednisolon na gebruik van antikankertherapie; in combinatie met andere
middelen 5.6.6.1 2
Primperan (tablet, drank, zetpil, injectie)
metoclopramide als alternatief voor domperidon; na gebruik van antikankerthe-rapie
5.6.5.1 2
Solu-Medrol (injectie) methylprednisolon na gebruik van antikankertherapie; in combinatie met andere middelen
5.6.6.1 2
Triamcinolon Tabletten triamcinolon na gebruik van antikankertherapie; in combinatie met andere
middelen 5.6.6.1 2
Zofran (tablet, stroop, zetpil,
injectie) ondansetron na gebruik van antikankertherapie, bij bepaalde operaties;
relatief duur 5.6.6.1 2
* 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden
methason (Celestone), prednisolon (Di-Adre-son-F aquosum, Prednisolon (FNA)) en triam-cinolonacetonide (Kenacort-A ‘40’, Triamcino-lon).
Ook middelen tegen angst, de zogenoemde benzodiazepinen, zoals lorazepam (zie par. 9.2), kunt u aantreffen in een combinatie van genees-middelen tegen ernstige braakneigingen.
Vooral bij ernstig braken na het gebruik van bepaalde middelen tegen kanker (chemokuur) zal de specialist granisetron (Granisetron, Ky-tril), ondansetron (Ondansetron (veruit goed-koopst), Zofran) of tropisetron (Novaban) voorschrijven. Deze middelen blijken zeer ef-fectief te zijn. De meestvoorkomende bijwer-kingen zijn hoofdpijn en verstopping (obstipa-tie). Ook deze middelen worden wel gecombi-neerd met corticosteroïden. Ondansetron en granisetron zijn merkloos verkrijgbaar en daar-om het goedkoopst.
Andere middelen die bij ernstigere vormen van misselijkheid en braken af en toe worden toe-gepast, veelal in combinaties, zijn haloperidol (Haldol, Haloperidol), droperidol (Dehydro-benzperidol) en het zeer dure aprepitant (Emend).
5.6.6.2 Braken tijdens zwangerschap
Misselijkheid en braken tijdens de zwanger-schap kunnen worden veroorzaakt door bij-voorbeeld reisziekte of door een infectie met een virus. Maar ook de zwangerschap zelf kan de oorzaak zijn. Vooral in de eerste drie maan-den hebben veel vrouwen last van misselijkheid.
Bij sommige vrouwen blijft het daar niet bij en is er ook sprake van braken, soms vele malen per dag. Dit is het zogenoemde zwangerschapsbra-ken. Als rust en dieetmaatregelen hierbij niet hel-pen, kan uw arts een geneesmiddel voorschrij-ven. Zijn keuzemogelijkheden zijn daarbij be-perkt vanwege de veiligheid van het ongeboren kind. De antihistaminica (zie par. 5.6.5.2) zijn eerste keus. Domperidon en metoclopramide kunnen tijdens de zwangerschap in noodgeval-len worden voorgeschreven. Lukt het hiermee niet, dan zal uw arts u laten opnemen in een zie-kenhuis om uitdroging en ondervoeding te voor-komen.
5.6.6.3 Braken ten gevolge van reisziekte of duizeligheid
Bij reisziekte kunt u een aantal voorzorgen ne-men om problene-men te voorkone-men (zie par.
5.6.2). Heeft dit geen resultaat, dan kunt u uit voorzorg een tablet met cyclizine, cinnarizine of meclozine nemen (zie par. 5.6.5.2).
Duizeligheid die optreedt bij de ziekte van Mé-nière kan u behoorlijk misselijk maken. Voor de behandeling daarvan verwijzen we naar par. 9.6.
5.7 Diarree