2 Interne geneeskunde
5.3 Aspecifieke maagklachten .1 Wat zijn aspecifieke
maagklachten?
Als u last heeft van zuurbranden, pijn in de bo-venbuik, eventueel in combinatie met misselijk-heid, een opgeblazen gevoel en snelle verzadi-ging tijdens het eten, spreken we van aspeci-fieke maagklachten.
De klachten worden aspecifiek genoemd omdat er op het eerste gezicht geen duidelijke oorzaak is. Eetgewoonten zoals te veel, te snel of te vet Middelen bij spruw
Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies*
Daktarin orale gel miconazol niet geschikt bij gebruik bloedverdunners; zo lang mogelijk in mond houden; voorzichtig bij zuigelingen vanwege kans op verslikken
5.2.3 1
Diflucan (capsule of drank) fluconazol toepassing alleen in uitzonderingsgevallen, zie tekst 5.2.5.3 2 Fluconazol (capsule) fluconazol toepassing alleen in uitzonderingsgevallen, zie tekst 5.2.5.3 2 Fungizone (suspensie of zuigtabletten) amfotericine kan gele verkleuring van tanden geven; zo lang
moge-lijk in mond houden 5.2.5.1 2
Itraconazol (capsule) itraconazol toepassing alleen in uitzonderingsgevallen, zie tekst 5.2.5.3 2 Nizoral (tablet) ketoconazol niet aan te raden bij spruw; risico van
leverbeschadi-ging; terbinafine (Lamisil, Terbinafine) en itraconazol (Itraconazol, Trisporal) betere keus
5.2.4.1 N
Noxafil suspensie (oplossing) posaconazol ziekenhuismiddel voor ernstige levensbedreigende schimmelinfecties
5.2.4.2 N
Nystatine Suspensie (oplossing) nystatine zo lang mogelijk in mond houden, bij zuigelingen eerste keus vanwege minder kans op verslikken
5.2.5.2 2
Trisporal (capsule of drank) itraconazol toepassing alleen in uitzonderingsgevallen, zie tekst 5.2.5.3 2 Vfend (suspensie of tablet) voriconazol ziekenhuismiddel voor ernstige levensbedreigende
schimmelinfecties 5.2.4.2 N
* 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden
eten kunnen van belang zijn. Ook spelen over-matig gebruik van koffie, alcohol en sigaretten, en mogelijk stress een rol. Doorgaans gaat het om een combinatie van factoren.
Een pijnlijk, brandend of onaangenaam gevoel in de bovenbuik (maagstreek) is vaak de belang-rijkste klacht. Deze ontstaat meestal na de maal-tijd en is betrekkelijk onschuldig. De klachten worden veroorzaakt door een overmaat aan maagzuur, dat soms omhoogkomt in de slok-darm (zie ook par. 5.4). Zwangere vrouwen heb-ben er vaak last van, onder andere door een ver-hoogde druk in de buikholte en in de maag.
Andere veelvoorkomende klachten zijn een op-geblazen gevoel en misselijkheid. Dit heeft ver-schillende oorzaken. Het ‘volle’ gevoel kan ont-staan door een trage lediging van de maag. Ook kunt u door snel eten veel lucht inslikken waar-door u zich ‘vol’ voelt. Koolzuurhoudende dran-ken zorgen voor veel gas in de maag. Het gas in uw maag wil weer weg en zorgt voor een vol gevoel en opboeren. Daarnaast kunnen veel medicijnen maagpijn veroorzaken door schade aan het maagslijmvlies, zoals NSAID’s (bijvoor-beeld ibuprofen, zie par. 5.5 en par. 6.2), antibi-otica en ijzerpreparaten. Ook middelen tegen depressie (onder andere Prozac, Fevarin, Se-roxat; zie par. 9.4) en slijmverdunners acetyl-cysteïne en broomhexine (zie par. 4.4) kunnen maag-darmklachten veroorzaken, vaak in de vorm van misselijkheid.
Maagklachten kunnen ook wijzen op andere, soms ernstigere aandoeningen van de maag of dunne darm (die achter de maag ligt). De arts zal u bij een eerste bezoek onderzoeken op de mogelijkheid hiervan. Hierbij zal hij bepaalde alarmsymptomen proberen te onderscheiden, zoals bloedbraken, bloed in de ontlasting (zwartgekleurd), gewichtsverlies, bloedarmoe-de en bloedarmoe-dergelijke. Een klein aantal mensen heeft misschien maag- of darmkanker. Verwijzing naar de specialist en inwendig onderzoek (en-doscopie) is dan nodig. Inwendig onderzoek is soms ook nodig in geval van refluxklachten (opkomend zuur, deels een slokdarmprobleem) of maag- of (dunne) darmzweer. Deze laatste twee kwalen bespreken we in respectievelijk par.
5.4 en 5.5.
Bij maagklachten die niet overgaan of die regel-matig terugkeren, zal de arts vaak extra onder-zoek uitvoeren, zoals via inwendig onderonder-zoek, bloed- of ademtestjes, soms via de specialist.
Hoe ouder u bent, des te meer een arts aan iets ernstigers denkt.
Aspecifieke maagklachten, waarbij niet goed duidelijk is wat de oorzaak is, komen bij een groot deel van de patiënten regelmatig terug of blijven continu aanwezig.
5.3.2 Wat kunt u zelf doen?
Een groot deel van de klachten kunt u voorko-men door uw eetgewoonten aan te passen. Dat kan minder eten betekenen, of minder vet. Bent u te dik, dan kan afvallen soelaas bieden. De druk vanuit de buik op de maagstreek vermin-dert dan, waardoor u minder last heeft van maagklachten.
Voedingsmiddelen waarvan u weet dat ze klach-ten veroorzaken, moet u proberen te vermijden.
Dit betreft vaak overmatig gekruid eten, kool-zuurhoudende of zure dranken, koffie, peper-munt en vetrijke maaltijden. Daarnaast zijn stoppen met roken en het vermijden van alcohol belangrijke maatregelen om de hoeveelheid maagzuur te verminderen. Zwangere vrouwen kunnen zelf vaak weinig aan de maagklachten doen. Als u denkt dat uw maagklachten met stress te maken hebben, dan luidt het advies om u wat meer te ontspannen.
Bij aanhoudende klachten moet u uw huisarts raadplegen. Omdat maagklachten veroorzaakt kunnen worden door geneesmiddelen, moet uw medicijngebruik bij uw bezoek aan de huisarts aan de orde komen. Vooral NSAID’s (zie par.
15.2) zijn belangrijke boosdoeners bij het ont-staan van maagklachten. Met name ouderen kunnen ernstige maagklachten krijgen van NSAID’s. Een goed alternatief is in de regel pa-racetamol.
5.3.3 Wat zijn de beste middelen?
Bij een brandend en/of opgeblazen gevoel in de maagstreek kunt u een zuurbindend middel (antacidum) gebruiken. Door binding van het maagzuur maakt het een deel van het maagzuur onschadelijk. De zuurbinders zijn aluminium-,
calcium-, magnesium- of natriumverbindingen.
Eerste keus zijn producten met een combinatie van aluminiumoxidehydraat (algeldraat) en magnesium(hydr)oxide. Ze zijn verkrijgbaar als drankje (Antagel, Maalox, Regla-pH) of als ta-bletten (Maalox, Maalox forte). De drank (sus-pensie) heeft de voorkeur, want hierin zijn de werkzame bestanddelen fijn verdeeld en men-gen ze daarom beter en sneller met de maagin-houd, waardoor het maagzuur sneller wordt gebonden. De tabletten moet u goed fijnkau-wen, anders werken ze mogelijk minder goed dan de drank. Het voordeel van tabletten is dat ze makkelijk mee te nemen zijn.
U kunt een zuurbinder het best een uur na de maaltijd innemen, want dan is de maagzuur-productie hoog, en vóór het naar bed gaan. Zo nodig mag u de zuurbinder ook tussendoor ne-men, maar niet vaker dan om de twee uur. De zuurbinders kunnen ook andere geneesmidde-len binden, zoals ijzertabletten, waardoor die minder goed werken. U moet in dat geval de geneesmiddelen twee tot drie uur na elkaar in-nemen. U kunt altijd bij de apotheek navragen of gebruik van zuurbinders problemen geeft met uw andere medicatie. Ook voor zwangere vrouwen met brandend maagzuur zijn de zuur-binders eerste keus.
Diverse zuurbindende middelen kunt u zonder recept aanschaffen.
We raden u af deze middelen langdurig te ge-bruiken vanwege de kans op magnesium- of aluminiumvergiftiging. Slikt u ze twee weken zonder al te veel succes, dan is het verstandig naar uw huisarts te gaan. De huisarts kan een aantal dingen doen. Hij kan u 14 dagen een zogenoemde H2-antagonist voorschrijven (zie par. 5.3.5.1). Gaat het daardoor beter met u, dan wordt de behandeling maximaal een maand voortgezet en daarna gestopt. In plaats van een zogenoemde H2-antagonist voor te schrijven, kan uw arts u ook verder onderzoeken. Hij zal dat zeker alsnog doen als uw klachten door deze middelen niet verminderen. Wellicht zal hij dan een andere diagnose stellen, zoals een mogelijk aanwezige maag- of darmzweer (zie par. 5.5) of (gastro-oesofageale) refluxziekte (zie par. 5.4).
5.3.4 Middelen die we niet aanraden 5.3.4.1 Zuurbinders met carbonaat- of
waterstofcarbonaatzouten
Bij geringe klachten moet u zuurbinders die na-triumwaterstofcarbonaat (zuiveringszout of dubbelkoolzure soda) of calciumcarbonaat (krijt) bevatten, niet langdurig gebruiken.
De carbonaten (onder andere in Regla-pH-ta-blet, Rennie en Rennie Duo) binden het maag-zuur wel snel, maar bij de binding ontstaat kool-zuurgas. Het koolzuurgas kan leiden tot opris-pingen, met meer kans op refluxklachten (zuur-branden in de slokdarm). Bovendien kan lang-durig gebruik van (waterstof)carbonaten leiden tot de vorming van nierstenen.
5.3.4.2 Iberogast (kruidenextract)
Iberogast (Iberogast) is een extract van negen verschillende kruiden, waarvan onduidelijk is welke van de bestanddelen werkzaam zijn tegen maagklachten. Enkele kleine onderzoeken laten zien dat patiënten enige verbetering ondervin-den van hun klachten Er is nog te weinig be-kend om iberogast te kunnen adviseren bij de behandeling van aspecifieke maagklachten; zo is er geen onderzoek waaruit blijkt dat iberogast (ten minste) even goed werkt als de hier ge-noemde eerstekeusmiddelen.
5.3.4.3 Andere combinatiepreparaten Deze middelen zijn niet effectiever dan de com-binatie van aluminiumoxidehydraat met mag-nesiumhydroxide. Ook bevatten ze vaak stoffen die niet aan te raden zijn. Maalox Plus en Ren-nie Déflatine bevatten stoffen (zuurbinders en dimeticon) die elkaars werking vermoedelijk tegengaan.
5.3.5 Wat te doen met 5.3.5.1 H2-antagonisten
Deze middelen schrijft de arts voor als de eer-stekeuszuurbinders onvoldoende effect hebben.
De arts kan de stap met zuurbinders overslaan als hij de klachten ernstiger inschat. H2-anta-gonisten remmen de productie van maagzuur en beschermen de zweer, als die aanwezig is. Ze
Middelen bij aspecifieke maagklachten
Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies*
Zuurbinders
Algeldraat (kauwtablet) aluminiumoxidehydraat leidt eerder tot verstopping dan
eerstekeus-zuurbinders 5.3.6.1 2
Antagel (drank) aluminiumoxidehydraat (algeldraat) en
magnesium(hydr)oxide liever niet langer dan twee weken
achter-een gebruiken 5.3.3 1
Gaviscon (kauwtablet of drank)
zuurbinder (carbonaten) met alginezuur bij last van opkomend zuur in de slokdarm 5.3.5.2, 5.4.5.3 2
Maalox (kauwtablet, drank) aluminiumoxidehydraat (algeldraat) en magnesium(hydr)oxide
liever niet langer dan twee weken achter-een gebruiken
5.3.3 1
Maalox Forte (drank) aluminiumoxide, magnesiumhydroxide liever niet langer dan twee weken
achter-een gebruiken 5.3.3 1
Maalox Plus (kauwtablet) zuurbinders en dimeticon geen zinvolle combinatie 5.3.4.3 N
Magnesiumoxide
(kauw-tablet) magnesiumoxide leidt eerder tot diarree dan eerstekeus-
zuurbinders 5.3.6.1 2
Magnesiumperoxide (tablet) magnesiumoxide leidt eerder tot diarree dan eerstekeus
zuurbinders 5.3.6.1 2
Regla-pH (drank) aluminiumoxidehydraat (algeldraat) en magnesium(hydr)oxide
liever niet langer dan twee weken achter-een gebruiken
5.3.3 1
Regla-pH-tablet aluminiumhydroxidemagnesium- carbonaat
meer kans op bijeffecten 5.3.4.1 N
Rennie (kauwtablet) calciumcarbonaat + magnesium-
carbonaat meer kans op bijeffecten 5.3.4.1 N
Rennie Déflatine calciumcarbonaat + magnesium-
carbonaat , dimeticon geen zinvolle combinatie, meer kans op
bijeffecten 5.3.4.3 N
Rennie Duo calciumcarbonaat, magnesium-
carbonaat, alginezuur meer kans op bijeffecten 5.3.4.1 N
Ultacit hydrotalciet vermoedelijk evengoed als eerstekeus-
zuurbinders 5.3.5.3 2
H2-antagonisten
Axid nizatidine bij onvoldoende effect zuurbinders 5.3.5.1 2
Cimetidine cimetidine bij onvoldoende effect zuurbinders 5.3.5.1 2
Famotidine famotidine bij onvoldoende effect zuurbinders;
vrij verkrijgbaar (10 mg) 5.3.5.1 2
Maagzuurremmer famotidine famotidine bij onvoldoende effect zuurbinders;
vrij verkrijgbaar (10 mg) 5.3.5.1 2
Ranitidine ranitidine bij onvoldoende effect zuurbinders;
vrij verkrijgbaar (75 mg) 5.3.5.1 2
Zantac ranitidine bij onvoldoende effect zuurbinders;
vrij verkrijgbaar (75 mg)
5.3.5.1 2
Bij misselijkheid en/of opgeblazen gevoel
Domperidon domperidon 5.3.6.2 2
Iberogast iberogast (bestaande uit 9 verschillende
kruiden) nog onvoldoende bewijs effectiviteit 5.3.4.2 N
werken goed en hebben in het algemeen weinig bijwerkingen.
Soms kunt u last krijgen van onder andere diar-ree of hoofdpijn. Vooral bij cimetidine zal de arts bedacht zijn op wisselwerkingen met an-dere medicijnen, zoals het epilepsiemiddel fe-nytoïne (zie par. 9.9) en het antistollingsmiddel acenocoumarol (zie par. 3.6.5.2).
De verschillende H2-antagonisten ontlopen el-kaar niet veel in werkzaamheid. Het gaat om de middelen ranitidine (Ranitidine, Zantac), cime-tidine (Cimecime-tidine), famocime-tidine (Famocime-tidine, Maagzuurremmer famotidine) en nizatidine (Axid). De arts kiest meestal voor een merkloos product vanwege de prijs. Ranitidine en fasmo-tidine zijn in lage sterkte vrij verkrijgbaar bij de apotheek.
Wanneer de arts ranitidine of een andere H2-antagonist voorschrijft, wordt het eerste voor-schrift niet vergoed. Daarna worden H2-anta-gonisten alleen vergoed wanneer u ze voor lan-ger dan 6 maanden gebruikt.
5.3.5.2 Zuurbinders met alginezuur
Vooral als u (ook) last heeft van opkomend zuur in de slokdarm (reflux), kunt u een combinatie van een zuurbinder met de slijmvliesbescher-mer alginezuur (Gaviscon) gebruiken (zie ook par. 5.4). Alginezuur vormt een taai schuim dat op de oppervlakte van de maaginhoud drijft.
Als de maaginhoud in de slokdarm omhoog-komt, wordt het slijmvlies van het onderste deel van de slokdarm van een beschermende gellaag voorzien. Maar het heeft geen voordeel boven de eerstekeusmiddelen. Als u met zekerheid last heeft van refluxziekte, bent u beter af met een H2-antagonist.
Gaviscon bevat ook waterstofcarbonaat en het gebruik kan dus leiden tot oprispingen. Ook dit middel kunt u het best (een uur) na de maaltijd
innemen, en voor het naar bed gaan. Gaviscon bevat natriumwaterstofcarbonaat, daarom kunt u het bij een hoge bloeddruk beter niet (lang-durig) gebruiken.
5.3.5.3 Overige zuurbinders
Ultacit is een zuurbinder met een andere sa-menstelling: het bevat hydrotalciet. Het is niet effectiever dan de combinatie van aluminium-oxidehydraat en magnesiumhydroxide.
5.3.5.4 Protonpompremmer
Als u ondanks het gebruik van H2-antagonisten last blijft houden van aspecifieke maagklachten, staan de volgende opties nog open voor de huis-arts. Hij vermoedt dat er sprake is van opko-mend zuurklachten (reflux) en behandelt deze (zie par. 5.4); hij vermoedt dat er mogelijk spra-ke is van een infectie met een bacterie, de Heli-cobacter pylori (zie par. 5.5) en handelt hiernaar of hij sluit deze vooralsnog deels uit en schrijft een krachtiger remmer van de productie van maagzuur voor, een zogenoemde protonpomp-remmer.
Deze middelen remmen de maagzuurproductie bijna volledig. Ze worden vaak goed verdragen.
De meestvoorkomende bijwerkingen zijn hoofdpijn en maag-darmklachten (diarree, mis-selijkheid, buikpijn). Een overzicht en nadere bespreking treft u onder andere aan in par.
5.4.5.1.
5.3.6 Specifieke toepassingen 5.3.6.1 Maagklachten met diarree of
verstopping
Aluminiumverbindingen hebben een verstop-pende werking (obstipatie), magnesiumverbin-dingen hebben een laxerende werking (diarree).
In combinatiepreparaten compenseren deze
ef-Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies*
Maagklachten/Misselijkheid Tabletten Domperidom
domperidon 5.3.6.2 2
Motilium domperidon 5.3.6.2 2
* 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden
fecten elkaar. Er bestaan ook enkelvoudige zuurbinders met alleen magnesium of alleen aluminium. Als u naast maagklachten last krijgt van diarree, kunt u aluminiumoxidehydraat (Algeldraat) gebruiken.
Heeft u naast maagklachten last van verstop-ping, dan kunt u magnesium(per)oxide (Mag-nesiumoxide, Magnesiumperoxide) gebruiken.
In alle andere gevallen zijn deze enkelvoudige zuurbinders minder geschikt.
5.3.6.2 Misselijkheid en/of opgeblazen gevoel
Bij misselijkheid, een opgeblazen gevoel of snel-le verzadiging zijn voedingsadviezen eerste keus.
Zo is het zinvol alcohol te vermijden en in plaats van een of twee grote maaltijden enkele klei-nere maaltijden verspreid over de dag te nutti-gen. Helpt dat te weinig, dan kunt u domperidon (Domperidon, Maagklachten/Misselijkheid Ta-bletten Domperidon, Motilium) gebruiken.
Domperidon versnelt de lediging van de maag.
U kunt domperidon 10 mg (ook vrij verkrijg-baar, alleen in de apotheek) drie tot vier keer per dag gebruiken. De tabletten of drank moe-ten ongeveer een half uur voor de maaltijd en voor het slapen worden ingenomen. Bijwerkin-gen die kunnen voorkomen, zijn onder andere darmkrampen. Ook zal de apotheker u vragen naar gebruik van andere medicijnen omdat er wisselwerking met andere medicatie kan optre-den. Bij langdurig gebruik kan bij vrouwen de menstruatie uitblijven en kunnen mannen last krijgen van borstgroei.
5.4 Opkomend zuur