2 Interne geneeskunde
3.3 Hartritmestoornissen .1 Wat zijn hartritmestoornissen?
Het hart kunt u vergelijken met een pomp. Het linkerhartdeel vervoert via de slagaders zuur-stofrijk bloed naar de hersenen, naar de orga-nen in de borst (inclusief het hart zelf) en in de buik en naar de ledematen. Het rechterhartdeel ontvangt via de aders zuurstofarm bloed uit het lichaam en pompt dit naar de longen, waar het bloed van zuurstof wordt voorzien. Het bloed komt via de hartboezems (atrium) in de hart-kamers (ventrikel), en wordt vervolgens weer uit het hart gepompt.
Het aantal keren dat het hart samentrekt, ver-schilt per persoon. Gemiddeld is dat ongeveer 60 tot 70 keer per minuut. Bij goedgetrainde sporters trekt het hart minder vaak samen en bij ouderen en jonge kinderen vaker.
De hartslag wordt in stand gehouden door een elektrische prikkel die in de rechterhartboezem ontstaat. Van hieruit verspreidt de prikkel zich over de boezems, die eerst samentrekken. Daar-na verspreidt de prikkel zich via de zogenoem-de atrioventriculaire knoop (AV-knoop) over de kamers, die vervolgens ook samentrekken.
Tijdens inspanning gaat het hart sneller slaan, tot een maximum van gemiddeld ongeveer 140 tot 160 slagen per minuut.
Bij een hartritmestoornis klopt het hart te snel, onregelmatig of te langzaam doordat er een sto-ring is ontstaan in de elektrische prikkel. Ook is het mogelijk dat de boezems en de kamers in de verkeerde volgorde samentrekken.
Ritmestoornissen kunnen aangeboren zijn, maar ze kunnen onder meer ook worden ver-oorzaakt door een verstopping in de kransslag-aders die het hart van zuurstof voorzien, en door bepaalde hartspieraandoeningen en hart-klepafwijkingen. Daarnaast kunnen ritmestoor-nissen het gevolg zijn van sommige geneesmid-delen. Voorbeelden daarvan zijn tricyclische antidepressiva, middelen die juist tegen ritme-stoornissen worden gebruikt en middelen die het kaliumgehalte in het bloed verlagen (bij-voorbeeld plaspillen). Ook kunnen ritmestoor-nissen veroorzaakt worden door bepaalde aan-doeningen, zoals bloedarmoede en schild-klierafwijkingen. Soms ontstaan ze door span-ning en/of angst.
Een verstoring van het normale hartritme kan ervoor zorgen dat het hart het bloed niet meer goed kan rondpompen. Als gevolg daarvan kunnen delen van het lichaam onvoldoende van bloed worden voorzien. In ernstige gevallen kan het hart zelfs helemaal ophouden met kloppen.
Het is dus van belang een regelmatig hartritme te handhaven.
Als u last van ritmestoornissen heeft, kunnen de volgende klachten ontstaan: hartkloppingen, het overslaan van een hartslag, duizeligheid, transpireren, (het gevoel hebben van) flauwval-len en misselijkheid.
Om het soort ritmestoornis vast te stellen, zal uw arts soms aanvullend onderzoek doen, zoals een elektrocardiogram (ECG) of een hartfilm-pje. Soms wordt een 24-uursregistratie van het hartritme gemaakt. Met behulp van een echo-cardiogram kan een cardioloog zien of er afwij-kingen aan de hartkleppen zijn. Soms is een fietstest nodig om na te gaan of de ritmestoornis wordt veroorzaakt door inspanning.
Er bestaan veel verschillende soorten hartrit-mestoornissen. De naamgeving is afhankelijk van een aantal factoren: is er een snel of lang-zaam hartritme, is de hartslag regelmatig of on-regelmatig, treden de ritmestoornissen voort-durend of in perioden op, komt de ritmestoor-nis voort uit de boezems of de kamers? Een si-nusritme betekent dat het hartritme normaal is.
Een extrasystole wil zeggen dat het hart soms een extra slag doet. Tachycardie wil zeggen dat
het hart te snel klopt (meer dan 100 hartslagen per minuut). Bradycardie betekent dat het hart te langzaam klopt (minder dan 50 slagen per minuut).
De verschillende typen ritmestoornissen kun-nen worden onderscheiden aan de hand van de plaats waar de stoornis optreedt. Bij kamerta-chycardie slaan de hartkamers te snel, onafhan-kelijk van het ritme van de hartboezems. Bij ka-merfibrilleren lopen er te veel elektrische prik-kels door elkaar, waardoor het hart kan ophou-den met kloppen. Het hart moet dan door mid-del van een elektrische schok weer op gang wor-den gebracht.
Supraventriculaire tachycardie is een overkoe-pelende term voor diverse soorten hartritme-stoornissen waarbij het hart vanuit de boezems of de AV-knoop te snel wordt geprikkeld. Hier-toe rekenen we de boezemtachycardie, waarbij de boezems een te snel kamerritme veroorzaken, en boezem- of atriumfibrilleren, waarbij er te veel elektrische prikkels in de boezems ontstaan, waardoor de kamers snel (tot wel 150 slagen per minuut) en onregelmatig slaan. Boezemfibril-leren is een van de meestvoorkomende ritme-stoornissen.
Bij boezemfladderen trekken de boezems zeer snel samen (250 tot 300 keer per minuut), ter-wijl de kamers veel langzamer, maar toch nog te snel en onregelmatig volgen.
3.3.2 Wat kunt u zelf doen?
Sommige ritmestoornissen zijn zeer onschuldig en behoeven geen behandeling. Dat is bijvoor-beeld het geval wanneer het hart incidenteel een keer extra slaat (extrasystole). Voor andere rit-mestoornissen moet u wel worden behandeld, bijvoorbeeld met medicijnen.
Het is in ieder geval van belang een aantal alge-mene leefregels in acht te nemen, zoals stoppen met roken, zorgen voor voldoende lichaamsbe-weging en letten op gezonde voeding en op uw lichaamsgewicht. Ook is het verstandig over-matig koffie- en alcoholgebruik te minderen.
3.3.3 Wat zijn de beste middelen?
Zoals gezegd zijn sommige ritmestoornissen on-schuldig en hebben ze geen behandeling nodig.
Uw arts zal proberen de oorzaak van de ritme-stoornissen aan te pakken. Als dat niet kan of als dat onvoldoende effect heeft, heeft hij de volgen-de mogelijkhevolgen-den: behanvolgen-deling met geneesmid-delen, een operatie, een herstel van het normale hartritme door – onder verdoving – een elektri-sche ‘stroomstoot’ te geven (cardioversie) of het plaatsen van een pacemaker. Zijn keuze is afhan-kelijk van het soort ritmestoornis en van de ernst en de frequentie van de afwijkingen. Ritmestoor-nissen waarvan u weinig of geen klachten heeft, zal uw arts meestal niet behandelen.
Verder zal hij meewegen dat u zich door een behandeling beter moet gaan voelen. Ook moet het geneesmiddel een gunstig effect hebben op het verloop van de aandoening. Bovendien weet de arts dat geneesmiddelen tegen ritmestoor-nissen bijwerkingen hebben, waaronder ook weer ritmestoornissen.
Sinustachycardie (een te snelle hartslag) en ex-trasystolen (er is af en toe een extra slag) zal uw arts meestal niet behandelen. Soms zijn deze stoornissen zo hinderlijk dat hij u een bètablok-ker in een lage dosering zal voorschrijven, bij-voorbeeld metoprolol (Metoprolol, Selokeen).
Bètablokkers zorgen voor een verlaging van de te hoge hartfrequentie. Soms geven bètablok-kers aanleiding tot vermoeidheid, koude han-den of voeten, duizeligheid, hoofdpijn en im-potentie. Bij astma en COPD kunnen ze de be-nauwdheidsklachten verergeren. Deze midde-len komt u ook tegen in par. 3.4 en par. 3.1. Be-halve bij deze relatief onschuldige ritmestoor-nissen worden bètablokkers ook gebruikt bij ernstiger ritmestoornissen. Bij ernstiger ritme-stoornissen zijn daarnaast nog andere genees-middelen beschikbaar, waarvoor in het alge-meen geldt dat alleen een cardioloog goed kan beoordelen of een geneesmiddel voor u ge-schikt is.
Hierna beschrijven we de meestgebruikte ge-neesmiddelen.
Een middel dat regelmatig wordt voorgeschre-ven bij boezemfladderen, boezemfibrilleren en boezemtachycardie is digoxine (Lanoxin). Het zorgt ervoor dat het hart trager slaat, maar ook dat de kracht wordt vergroot. Mogelijke bijwer-kingen zijn maag-darmstoornissen
(misselijk-heid, braken, opgeblazen gevoel, buikpijn), moeheid, depressie, hoofdpijn, gezichtsstoor-nissen (u gaat bijvoorbeeld alles geel zien) en ritmestoornissen. Veel van deze bijwerkingen wijzen erop dat u te veel digoxine krijgt. U moet
dan overleggen met de behandelend arts. Ook bij hartfalen kan uw arts digoxine voorschrijven (zie par. 3.5). Digoxine wordt ook wel gecom-bineerd met een (vaak lage dosis) bètablokker (zie hiervoor).
Middelen bij hartritmestoornissen
Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies*
Bij sinustachycardie en extrasystolen (maar ook bij ernstiger stoornissen)
Atenolol atenolol bètablokker 3.3.3 1
Metoprolol metoprolol bètablokker 3.3.3 1
Selokeen metoprolol bètablokker 3.3.3 1
Bij ernstiger vormen van hartritmestoornissen
Amiodaron amiodaron effectiever dan sotalol, meer bijwerkingen 3.3.5.1 2
Cordarone amiodaron effectiever dan sotalol, meer bijwerkingen 3.3.5.1 2
Diltiazem diltiazem calciumantagonist, eventueel gecombineerd met digoxine of bètablokker 3.3.3 1 Isoptin (SR) verapamil calciumantagonist, eventueel gecombineerd met digoxine of bètablokker 3.3.3 1
Lanoxin digoxine eventueel gecombineerd met calciumantagonist of bètablokker 3.3.3 1
Multaq dronaderon minder effectief dan amiodaron; even vervelende bijwerkingen; niet vergoed
3.3.5.1 2
Sotacor sotalol bètablokker, minder effectief dan amiodaron, minder bijwerkingen 3.3.5.6 2 Sotalol sotalol bètablokker, minder effectief dan amiodaron, minder bijwerkingen 3.3.5.6 2 Tildiem (CR, XR) diltiazem calciumantagonist, eventueel gecombineerd met digoxine of bètablokker 3.3.3 1 Verapamil verapamil calciumantagonist, eventueel gecombineerd met digoxine of bètablokker 3.3.3 1 Bij kamertachycardieën
Disopyramide disopyramide bij onvoldoende reageren op bètablokkers 3.3.5.2 2
Flecaïnide flecaïnide als disopyramide onvoldoende werkt of te veel bijwerkingen geeft 3.3.5.3 2 Kinidine kinidine als disopyramide onvoldoende werkt of te veel bijwerkingen geeft 3.3.5.4 2
Propafenon propafenon laatste keus, als andere middelen onvoldoende werken 3.3.5.5 2
Ritmoforine disopyramide bij onvoldoende reageren op bètablokkers 3.3.5.2 2
Rytmonorm propafenon laatste keus, als andere middelen onvoldoende werken 3.3.5.5 2
Tambocor flecaïnide als disopyramide onvoldoende werkt of te veel bijwerkingen geeft 3.3.5.3 2 Bij kans op bloedstolsels (zie ook par. 3.6)
Acenocoumarol acenocoumarol meest effectief, meer kans op bloedingen 3.3.6.1 1
Acetylsalicylzuur acetylsalicylzuur minder effectief, minder kans op bloedingen 3.3.6.1 1
Ascal carbasalaatcalcium minder effectief, minder kans op bloedingen 3.3.6.1 1
Aspirine acetylsalicylzuur minder effectief, minder kans op bloedingen 3.3.6.1 1
Carbasalaatcalcium carbasalaatcalcium minder effectief, minder kans op bloedingen 3.3.6.1 1
Fenprocoumon fenprocoumon meest effectief, meer kans op bloedingen 3.3.6.1 1
Marcoumar fenprocoumon meest effectief, meer kans op bloedingen 3.3.6.1 1
* 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden
In sommige gevallen wordt de calciumantago-nist verapamil (Isoptin, Verapamil) of diltiazem (Diltiazem, Tildiem) toegevoegd aan digoxine of een bètablokker. Verapamil en diltiazem, die vooral bij angina pectoris worden voorgeschre-ven (zie par. 3.4), vertragen de elektrische prik-kelgeleiding in het hart. Mogelijke bijwerkingen zijn lage bloeddruk, obstipatie (verapamil!), maag-darmklachten, dikke enkels en ritme-stoornissen.
Van deze calciumantagonisten zorgt met name verapamil voor een verhoging van de concen-tratie van digoxine in het bloed. Bij deze com-binatie moet dus vaak het digoxinegehalte in het bloed worden gemeten.
3.3.4 Middelen die we niet aanraden Niet van belang.
3.3.5 Wat te doen met
Er zijn enkele specialistische ritmeregulerende middelen die in sommige gevallen uitkomst bieden. Dit soort middelen mag eigenlijk alleen worden gebruikt onder strikte controle van een cardioloog.
3.3.5.1 Amiodaron
Dit middel (Amiodaron, Cordarone) wordt vooral voorgeschreven bij ernstige ritmestoor-nissen waarbij andere therapieën hebben ge-faald. Amiodaron vertraagt onder andere de prikkelgeleiding in het hart en zorgt voor een verminderde zuurstofbehoefte van het hart.
Amiodaron is waarschijnlijk het beste middel om het hartritme langere tijd goed te houden.
Maar amiodaron heeft relatief veel bijwerkin-gen, zoals hartritmestoornissen, maagklachten, beïnvloeding van de schildklierwerking, over-gevoeligheidsreacties en pigmentatie van de huid, vooral na blootstelling aan de zon. Som-mige mensen krijgen last van leverfunctiestoor-nissen of longontstekingen, of gaan minder goed zien door afzetting van het geneesmiddel in het hoornvlies van het oog (u moet dan uw arts waarschuwen!).
Dronaderon (Multaq) heeft een vergelijkbare werking als amiodaron. Maar het middel heeft eveneens vervelende bijwerkingen en is minder
effectief dan amiodaron. Het wordt daarom niet vergoed en is door de fabrikant vooralsnog niet in de handel gebracht.
3.3.5.2 Disopyramide
Disopyramide (Disopyramide, Ritmoforine) wordt voornamelijk gebruikt bij kamertachy-cardieën die onvoldoende reageren op bèta-blokkers. Bijwerkingen zoals een droge mond, plasproblemen, obstipatie, wazig zien en ritme-stoornissen, komen regelmatig voor.
3.3.5.3 Flecaïnide
Flecaïnide (Flecaïnide, Tambocor) schrijft uw arts vooral voor als disopyramide onvoldoende werkt of te veel bijwerkingen geeft. Het is een geneesmiddel waarbij goede controle van de specialist op werkzaamheid en bijwerkingen noodzakelijk is. Bijwerkingen zijn onder ande-re duizeligheid, hoofdpijn, moeilijkheden bij het zien, misselijkheid, trillen en te lage bloeddruk.
3.3.5.4 Kinidine
Dit middel (Kinidine) wordt onder andere ge-bruikt bij de behandeling van kamertachycar-dieën. De specialist gebruikt het meestal als disopyramide niet voldoet. Bij kinidine kunnen bijwerkingen zoals misselijkheid, hoofdpijn, oorsuizen, duizeligheid, gezichts- en gehoor-stoornissen, en overgevoeligheidsreacties voor-komen.
3.3.5.5 Propafenon
Dit middel (Propafenon, Rytmonorm) gebruikt de arts vooral in ernstige situaties en als u on-voldoende reageert op de meer gangbare mid-delen. Met propafenon wordt vaak in het zie-kenhuis onder controle begonnen, omdat de kans op bijwerkingen relatief groot is. Bijwer-kingen zijn onder andere maagklachten, droge mond, duizeligheid, wazig zien, benauwdheid en ritmestoornissen.
3.3.5.6 Sotalol
Dit middel (Sotacor, Sotalol) is een bètablokker met bijzondere eigenschappen. Het komt voor-al in aanmerking bij ernstiger vormen van hart-ritmestoornissen, zoals boezemfibrilleren.
So-talol werkt daarbij vermoedelijk iets minder goed dan amiodaron, maar heeft minder bij-werkingen. Voor meer informatie over bèta-blokkers zie par. 3.5.3.3.
3.3.5.7 Ziekenhuismiddelen
Er zijn enkele middelen in de handel die alleen – door middel van een infuus – in het zieken-huis worden gebruikt als er sprake is van een ernstige situatie en/of de gebruikelijke midde-len geen succes hebben. Deze middemidde-len worden u toegediend terwijl u nauwkeurig in de gaten wordt gehouden, bijvoorbeeld met behulp van een ECG. Het betreft tamelijk specifieke zieken-huismiddelen (adenosine, fenytoïne, ibutilide, lidocaïne, procaïnamide).
3.3.6 Specifieke toepassingen
3.3.6.1 Bloedontstolling bij ritmestoornissen Bij sommige ritmestoornissen, zoals boezemfi-brilleren, is er een grote kans op het ontstaan van bloedstolsels. Deze bloedstolsels kunnen aanleiding geven tot trombose in benen of lon-gen, en tot herseninfarcten. De stolsels ontstaan doordat het hart nooit volledig ‘leeg’ wordt ge-pompt. Er blijft continu een beetje bloed in het hart achter. Dit bloed kan sneller bloedstolsels vormen.
Om de kans op stolsels te verkleinen, wordt een geneesmiddel gegeven dat ervoor zorgt dat het bloed minder snel stolt. Deze ontstollingsmid-delen zijn acenocoumarol (Acenocoumarol) en fenprocoumon (Fenprocoumon, Marcoumar).
De belangrijkste bijwerkingen van deze mid-delen zijn het optreden van bloedingen. Als de arts denkt dat u meer kans op bloedingen heeft of als u deze ontstollingsmiddelen niet ver-draagt, kan uw arts acetylsalicylzuur (Acetylsa-licylzuur, Aspirine) of carbasalaatcalcium (As-cal, Carbasalaatcalcium) voorschrijven. Acetyl-salicylzuur en carbasalaatcalcium zijn iets min-der effectief, maar geven ook minmin-der kans op bloedingen.
Een nieuwe ontwikkeling zijn de zogenoemde directe trombineremmers. Middelen die wel minstens even effectief lijken als acenocouma-rol en fenprocoumon, maar waarbij geen
regel-matige controle door de trombosedienst nodig is. Trombose en de middelen die daarbij worden gebruikt, bespreken we in par. 3.6.
3.4 Angina pectoris en