2 Interne geneeskunde
5.10 Chronische darmontstekingen
5.10.1 Wat is een chronische
darmontsteking?
Bij een chronische darmontsteking is de darm ontstoken zonder dat een micro-organisme (bacterie) daarvan de oorzaak is. Er zijn twee soorten chronische darmontsteking die redelijk vaak voorkomen: colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Ze ontstaan meestal tussen het 15e
en 35e jaar. De oorzaak is onbekend. Vóórko-men in de familie verhoogt vermoedelijk de kans op het krijgen van deze ziekten.
Bij colitis ulcerosa is in het begin van de ziekte alleen het slijmvlies van de anus en het laatste deel van de dikke darm ontstoken. Naarmate de ziekte vordert, kan de ontsteking zich naar bo-ven uitbreiden, naar de rest van de darm. Door de ontsteking ontstaat een forse diarree, vaak met bloed erbij, soms wel tien keer per dag. An-dere klachten zijn: buikpijn, koorts, uitdro-gingsverschijnselen, bloedarmoede en ge-wichtsverlies. Soms zijn er symptomen ergens anders, zoals huidveranderingen, gewrichtsont-stekingen en leverafwijkingen.
De ziekte verergert af en toe, maar er zijn geluk-kig ook vaak rustige perioden (‘remissies’). Bij sommige patiënten ontstaan op den duur com-plicaties, zoals een gaatje in de darm (darmper-foratie) of kwaadaardige gezwelvorming. Dit zijn indicaties voor een operatie. Bij de operatie wordt de aangetaste darm weggehaald en komt er soms een kunstmatige uitgang (‘stoma’) voor in de plaats.
Bij de ziekte van Crohn zijn vaak de dunne darm en het eerste deel van de dikke darm aan-gedaan. Er kunnen willekeurige delen van de darm ontstoken zijn en de darmwand is niet alleen oppervlakkig, maar ook in de diepere spierlagen ontstoken. Daardoor ontstaan er ver-dikte stukken darm.
Kenmerkend voor de ziekte van Crohn is dat gezonde en zieke delen van de darm elkaar af-wisselen. Verder kan fistelvorming optreden, waarbij er verbindingen (fistels) ontstaan tussen de darm en andere organen, zoals blaas en va-gina, en tussen delen van de darm onderling.
Door de verdikte darm kan een vernauwing ontstaan waar de ontlasting moeilijk doorheen kan. Ook bij de ziekte van Crohn zijn de klach-ten vooral buikpijn, koorts, diarree (meestal niet met bloed, soms met slijm), moeheid, en bij kinderen een groeiachterstand. Fistelvorming veroorzaakt extra klachten.
5.10.2 Wat kunt u zelf doen?
Als u last heeft van een chronische darmontste-king, kunt u zelf niet veel tegen de ziekte doen.
Bij een ernstige darmontsteking zult u begeleid worden door een specialist op het gebied van darmziekten of door een internist. Als u maar af en toe last heeft, of als u aan een lichtere vorm van darmontsteking lijdt, zal uw huisarts u be-geleiden.
Omdat het voedsel mogelijk minder goed door de darm wordt opgenomen, moet u extra aan-dacht besteden aan uw dieet. Als u veel last van diarree heeft, is het goed om extra te drinken en eventueel extra mineralen, vitamines en zouten in te nemen. U kunt hiervoor eventueel een ora-le rehydratievloeistof gebruiken die onder di-verse namen bij apotheek en drogist verkrijg-baar is en die ook bij diarree wordt voorge-schreven en gebruikt (zie par. 5.7).
Bij de ziekte van Crohn hebben mensen die omega-3-vetzuren gebruiken minder corticoste-roïden nodig. Omega-3-vetzuren hebben geen effect op het blijvend verminderen van de ont-steking. In de landelijke richtlijn staat beschre-ven dat voor bepaalde groepen patiënten probi-otica waardevol kunnnen zijn. Zo is VSL#3®
werkzaam ter voorkoming van het opnieuw ont-staan van ontsteking van de pouch (inwendig reservoir gemaakt van het laatste stukje dunne darm). Probiotica zijn vaak duur en worden meestal niet vergoed door de verzekering. Als u behandeling met probiotica overweegt, is het verstandig eerst met uw arts/diëtist te overleg-gen of deze behandeling voor u van betekenis kan zijn en verdiep u in de bijbehorende kosten.
Het is een kwestie van uitproberen om vast te stellen welke voedingsmiddelen u goed ver-draagt en welke u beter kunt laten staan. Even-tueel kunt u een diëtist raadplegen. Dat voeding belangrijk is, blijkt wel uit het feit dat sondevoe-ding effectief kan zijn. Sondevoesondevoe-ding – en als dat niet gaat voeding per infuus – wordt nogal eens toegepast bij de ziekte van Crohn.
Als u last heeft van de ziekte van Crohn, moet u stoppen met roken. Roken blijkt de kans op opflakkeringen bij deze ziekte te vergroten en ook de effectiviteit van geneesmiddelen te ver-minderen. Roken vermindert daarentegen de symptomen van colitis ulcerosa. Dat is overi-gens geen reden om bij colitis ulcerosa te gaan roken. De negatieve effecten van roken
(long-kanker, hart- en vaatziekten) zijn daar te ernstig voor. Eventueel kan bij het stoppen met roken tijdelijk een nicotinepleister of nicotinekauw-gom gebruikt worden.
5.10.3 Wat zijn de beste middelen?
Wat het beste middel is, hangt af van de soort aandoening, de plaats waar de ontsteking zit en de mate van activiteit. Het maakt dus bijvoor-beeld uit of de aandoening aan het begin of aan het eind van de darm zit, of ze op dat moment heel actief is of meer in rust. In deze paragraaf bespreken we de middelen met 5-ASA, ook wel 5-aminosalicylzuur of mesalazine genoemd.
Deze zijn in de regel eerste keus bij de lichte en matig ernstige vormen van chronische darmont-steking, in het bijzonder colitis ulcerosa. Tot deze groep behoren mesalazine (Asacol, Mesalazine, Mezavant, Pentasa, Salofalk), olsalazine (Dipen-tum) en sulfasalazine (Salazopyrine, Sulfasala-zine (FNA)). Uit olsalaSulfasala-zine en sulfasalaSulfasala-zine ont-staat in de darm mesalazine. Hoe mesalazine precies werkt, is nog niet helemaal opgehelderd.
Wat betreft effectiviteit ontlopen de genoemde middelen elkaar niet veel. Sulfasalazine geeft meer kans op bijwerkingen. Bijwerkingen kun-nen onder andere zijn: maag- of darmklachten, nierfunctiestoornissen, hoofdpijn en overge-voeligheidsreacties, zoals huiduitslag en jeuk.
Er kunnen ook ernstigere overgevoeligheidsre-acties ontstaan, vooral bij sulfasalazine. Daar-entegen is sulfasalazine wel een stuk goedkoper dan de andere middelen.
Afhankelijk van de plaats van de ontsteking kunnen deze middelen als tablet of capsule, als zetpil of als klysma worden gebruikt. Tabletten en capsules werken beter in het eerste deel van de darm, terwijl zetpillen en klysma’s beter werkzaam zijn in de anus en in het laatste deel van de darm. Bij langdurig gebruik zal de spe-cialist regelmatig de nierfunctie controleren.
De werkzame stof in de verschillende produc-ten wordt op een andere manier en op een an-dere plaats in de darmen afgegeven. Dat is vaak de reden waarom de arts voor een bepaald pro-duct kiest. Daarom is het bij deze middelen niet verstandig zonder overleg met uw arts van merk te veranderen.
Middelen bij chronische darmontsteking
Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies*
Mesalazine-producten
Asacol (klysma, zetpil, tablet) mesalazine 5.10.3 1
Dipentum (capsule, tablet) olsalazine in darm ontstaat mesalazine 5.10.3 1
Mesalazine (zetpil, tablet) mesalazine 5.10.3 1
Mezavant mesalazine 5.10.3 1
Pentasa (klysma, zetpil, tablet,
granulaat) mesalazine 5.10.3 1
Salazopyrine (zetpil, tablet) sulfasalazine in darm ontstaat mesalazine; meer kans op bijwerkingen;
goedkoper 5.10.3 1
Salofalk (klysma, zetpil, tablet, granulaat)
mesalazine 5.10.3 1
Sulfasalazine Suspensie FNA sulfasalazine in darm ontstaat mesalazine; meer kans op bijwerkingen;
goedkoper
5.10.3 1
Sulfasalazine Tabletten sulfasalazine in darm ontstaat mesalazine; meer kans op bijwerkingen;
goedkoper 5.10.3 1
Corticosteroïden
Beclometason FNA (klysma) beclometason bij ernstige ontsteking of als eerstekeusmiddel niet goed werkt 5.10.5.1 2 Beclometason-Mesalazine
Klysma FNA mesalazine,
beclome-tason bij ernstige ontsteking of als eerstekeusmiddel (alleen) niet
goed werkt 5.10.5.1 2
Betnesol Lavement (klysma) betamethason meer kans op bijwerkingen dan andere klysma’s met
cortico-steroïden 5.10.4 N
Budenofalk (capsule) budesonide bij ernstige ontsteking of als eerstekeusmiddel niet goed werkt 5.10.5.1 2 Entocort (klysma, capsule) budosenide bij ernstige ontsteking of als eerstekeusmiddel niet goed werkt 5.10.5.1 2 Prednisolon Capules/Drank FNA prednisolon bij ernstige klachten, tweede keus na budesonide 5.10.5.1 2 Prednisolon Tabletten prednisolon bij ernstige klachten, tweede keus na budesonide 5.10.5.1 2 Prednison Tabletten prednison bij ernstige klachten, tweede keus na budesonide 5.10.5.1 2 Overige (afweeronderdrukkende) middelen
Azathioprine azathioprine alleen als andere middelen niet (voldoende) werken 5.10.5.2 2 Cimzia certolizumab niet geregistreerd voor Crohn. Eventueel toe te passen als
infliximab of adalimumab niet goed worden verdragen
5.10.5.3 3
Emthexate methotrexaat alleen als andere middelen niet (voldoende) werken 5.10.5.2 2
Humira adalimumab alleen als andere middelen niet (voldoende) werken 5.10.5.3,
6.2 2
Imuran azathioprine alleen als andere middelen niet (voldoende) werken 5.10.5.2 2
Methotrexaat methotrexaat alleen als andere middelen niet (voldoende) werken 5.10.5.2 2 Remicade infliximab alleen als andere middelen niet (voldoende) werken;
zieken-huismiddel
5.10.5.3, 6.2
2
* 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden
5.10.4 Middelen die we niet aanraden 5.10.4.1 Betamethason-klysma’s
Deze klysma’s bevatten het corticosteroïd beta-methason (Betnesol Lavement). Dit middel wordt beter opgenomen door de darm dan de corticosteroïden in andere producten (zie par.
5.10.5.1). In tegenstelling tot die andere mid-delen geeft betamethason daarom meer kans op bijwerkingen elders in het lichaam, vooral als het langdurig wordt gebruikt.
5.10.5 Wat te doen met 5.10.5.1 Corticosteroïden
Deze middelen (bijnierschorshormonen) zijn effectief bij chronische darmontstekingen. Ze onderdrukken de ontstekingsreactie. Cortico-steroïden worden gebruikt als de 5-ASA-pro-ducten niet goed helpen of als er sprake is van een ernstige ontsteking. Ze kunnen dan gecom-bineerd worden met de 5-ASA-producten (eer-stekeusmiddelen) of komen daarvoor in de plaats als die niet worden verdragen. Bij de ziek-te van Crohn zijn ze nogal eens eersziek-te keus.
De corticosteroïden beclometason en budeso-nide hebben in de regel de voorkeur. Ze worden vaak deels opgenomen in het lichaam, maar worden snel afgebroken. Ze veroorzaken daar-om alleen bij langdurig gebruik (langer dan en-kele weken) en in hogere doseringen bijwerkin-gen die verband houden met de werking elders in het lichaam. De bijwerkingen zijn dan onder andere maagklachten, hoge bloeddruk, osteo-porose (botontkalking) en oogafwijkingen.
Als de ontsteking zich in het laatste deel van de darm bevindt, zijn klysma’s met beclometason (Beclometason Klysma FNA) of budesonide (Entocort, relatief duur) aangewezen. Ze werken vooral plaatselijk en veroorzaken, zoals gezegd, niet veel bijwerkingen in de rest van het lichaam.
Er is ook een klysma met een combinatie van mesalazine en beclometason: Beclometason-Mesalazine Klysma FNA. Dit product kan een voordeel zijn als u beide middelen in klysma-vorm moet gebruiken. Zijn er ontstekingsreac-ties hoger in de darm, dan kan een tablet of cap-sule met een corticosteroïd nodig zijn.
Bij niet al te ernstige verschijnselen van de ziek-te van Crohn gaat de voorkeur uit naar capsules met budesonide (Budenofalk, Entocort). Bij dit middel is de kans op bijwerkingen beperkt om-dat het vooral plaatselijk in de darm werkt (zie hiervoor). Is er sprake van ernstige ontstekings-verschijnselen en klachten, dan wordt soms ge-kozen voor prednison (Prednison Tabletten) of prednisolon (Prednisolon Capsules/Drank FNA, Prednisolon Tabletten). De kans op bo-vengenoemde bijwerkingen is dan groter.
5.10.5.2 Andere afweeronderdrukkende middelen
Vooral bij de ziekte van Crohn worden deze middelen zoals azathioprine (Azathioprine, Imuran) of methotrexaat (Emthexate, Metho-trexaat) toegepast om het ziekteproces onder controle te houden (onderhoudsbehandeling).
Ook bij bepaalde vormen van colitis ulcerosa worden deze middelen toegepast, zowel in de actieve fase als bij de onderhoudsbehandeling.
Deze middelen veroorzaken over het algemeen veel bijwerkingen, zoals veranderingen in het bloedbeeld en in de functie van lever, nieren en maag-darmkanaal. De behandeling moet door een specialist worden begeleid. Regelmatige controle van bloed, lever, nieren en andere or-ganen hoort daarbij.
Als u (een ernstige vorm van) colitis ulcerosa heeft, zal uw behandelend arts eerder aan een operatie denken.
5.10.5.3 Infliximab, adalimumab en certolizumab
Deze stoffen onderdrukken ontstekingsreacties en worden vooral gebruikt bij de ziekte van Crohn. Uw arts zal zo’n middel alleen voor-schrijven als u geen baat heeft bij de andere af-weeronderdrukkende geneesmiddelen.
Er komen regelmatig bijwerkingen bij deze mid-delen voor, zoals hoofdpijn, duizeligheid, maag-darmstoornissen, huidaandoeningen en proble-men met de lever. Opvallend zijn de reacties op de plek van toediening in de huid. Bij Adalimu-mab (Humira) komen die heel vaak voor, maar bij met name infliximab (Remicade) kunnen in zeldzame gevallen ernstige allergische reacties
optreden; u moet daarom de eerste uren na het infuus in het ziekenhuis blijven. Verder heeft u door het gebruik van deze middelen een grotere kans op infecties. Certolizumab (Cimzia) is in Nederland niet geregistreerd voor de ziekte van Crohn, maar het is wel een optie voor patiënten die infliximab en adalimumab slecht verdragen.
Dit zijn alle flink dure middelen.
5.10.6 Specifieke toepassingen Niet van belang.
5.11 Gasophoping in het