2 Interne geneeskunde
2.1 Diabetes (suikerziekte) .1 Wat is diabetes?
2.1.3 Wat zijn de beste middelen?
2.1.3.1 Insulinen
Bij diabetes type 1 wordt vrijwel uitsluitend in-suline per injectie toegepast. Inin-sulinen worden ook toegepast bij diabetes type 2, maar pas in het stadium wanneer tabletten onvoldoende helpen. Vroeger werd varkensinsuline gebruikt, maar inmiddels is met behulp van DNA-tech-nieken menselijk insuline beschikbaar geko-men.De diverse insulinepreparaten verschillen on-derling vooral in werkingsduur. De werkings-duur kan worden beïnvloed door bepaalde stof-fen aan insuline toe te voegen en door verschil-lende insulinen te combineren. Zo zijn er ultra-kort (Apidra, Humalog, Novorapid; zie daar-voor par. 2.1.5.1) en kortwerkende insulinen (Humuline Regular, Insuman Infusat, Insuman Rapid), middellangwerkende insulinen (Humu-line NPH, Insulatard, Insuman Basal), mengsels van kortwerkende en middellangwerkende in-sulinen (Humalog Mix, Humuline, Insuman Comb, Mixtard, Novomix) en een mengsel van middellang- en langwerkende insuline (Lantus, Levemir; zie daarvoor par. 2.1.5.2).
Naast de soort insuline bepaalt ook de wijze en plaats van injectie de werkingsduur. Iedere in-jectiezone (buik, dijbenen, billen, armen) heeft zijn eigen opnamesnelheid en daarom is het belangrijk dat u deze zone niet op eigen houtje wijzigt (van buik naar bovenbeen of anders-om). Binnen een injectiezone moet u wel van spuitplek wisselen, om te voorkomen dat er stoornissen in het onderhuidse vetweefsel op-treden (lipodystrofie). De meeste patiënten spuiten de insuline onder de huid (subcutaan), hoewel ook in de spieren (intramusculair), in de bloedvaten (intraveneus) en in de buikholte (intraperitoneaal) kan worden gespoten. Voor
Middelen bij diabetes
Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies*
Insulinen
Apidra insuline glulisine zeer snelle werking, korte werkingsduur 2.1.5.1 2
Humalog insuline lispro zeer snelle werking, korte werkingsduur 2.1.5.1 2
Humalog Mix insuline combinatie van kort- en middellangwerkende
insulinen 2.1.3.1 1
Humuline insuline combinatie van kort- en middellangwerkende
insulinen
2.1.3.1 1
Humuline NPH insuline middellangwerkend 2.1.3.1 1
Humuline Regular insuline kortwerkend 2.1.3.1 1
Insulatard insuline middellangwerkend 2.1.3.1 1
Insuman Basal insuline middellangwerkend 2.1.3.1 1
Insuman Comb insuline combinatie van kort- en middellangwerkende
insulinen 2.1.3.1 1
Insuman Infusat insuline kortwerkend 2.1.3.1 1
Insuman Rapid insuline kortwerkend 2.1.3.1 1
Lantus insuline glargine langwerkend 2.1.5.2 2
Levemir insuline detemir langwerkend 2.1.5.2 2
Mixtard insuline combinatie van kort- en middellangwerkende
insulinen
2.1.3.1 1
Novomix insuline combinatie van kort- en middellangwerkende
insulinen
2.1.3.1 1
Novorapid insuline aspart zeer snelle werking, korte werkingsduur 2.1.5.1 2
Tabletten en injecties
Actos pioglitazon wordt toegevoegd aan therapie met metformine en/of
sulfonylureumdervivaten; niet gebruiken bij hartfalen en leveraandoeningen
2.1.5.7 2
Amaryl glimepiride eerstekeustoevoeging aan metformine bij diabetes
type-2; niet gebruiken bij ernstige lever- en nieraan-doeningen
2.1.3.3 1
Bydureon injectie exenatide nog erg weinig ervaring mee opgedaan; erg duur 2.1.5.12 2
Byetta injectie exenatide nog erg weinig ervaring mee opgedaan; erg duur 2.1.5.12 2
Competact pioglitazon,
metformine minder geschikte combinatie vanwege pioglitazon (zie
aldaar); duur 2.1.5.8 2
Diamicron gliclazide eerstekeustoevoeging aan metformine bij diabetes
type-2; niet gebruiken bij ernstige lever- en nier- aandoeningen
2.1.3.3 1
Eucreas vildagliptine,
metformine indien combinatie door arts voorgeschreven; erg duur 2.1.5.11 2
Galvus vildagliptine wordt toegevoegd aan therapie met metformine en/
of sulfonylureumdervivaten of thiazolidinedionen: nog weinig ervaring mee opgedaan; duur
2.1.5.10 2
Glibenclamide glibenclamide niet gebruiken bij ernstige lever- en nieraandoenin-gen; in vergelijking met tolbutamide meeste kans op te lage bloedsuikerspiegel
2.1.5.4 2
de toediening kunt u kiezen uit gewone spuiten, insulinepennen die worden gevuld met speci-ale ampullen (penfill) en voorgevulde wegwerp-pennen. De specialist en de diabetesverpleeg-kundige zullen u bij deze keuze adviseren.
Traditioneel bestaat de behandeling uit twee-maal daags een injectie met een gecombineerd kort- en langwerkend preparaat. Voor een sta-bielere instelling van het bloedglucosegehalte wordt tegenwoordig steeds vaker voor een in-tensieve therapie gekozen die bestaat uit drie-maal daags een kortwerkende insuline voor een hoofdmaaltijd en voor de nacht een (middel)
langwerkende insuline. Bij diabetes type 2 wordt insuline meestal gecombineerd met ta-bletten (zie hierna) en minder vaak toegediend.
De belangrijkste bijwerking die u kunt verwach-ten is hypoglykemie ofwel een te laag glucosege-halte (minder dan ongeveer 4 mmol/l). Dit kan het gevolg zijn van te veel insuline, te laat of te weinig eten, lichamelijke inspanning (glucose-verbranding), alcoholgebruik of andere genees-middelen. De klachten die hierbij horen, zijn on-der anon-dere trillen, zweten, hongergevoel, hoofd-pijn, en hartkloppingen. Bij een ernstige hypo-glykemie gaat u wazig zien en gaat uw
concen-Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies*
Gliclazide gliclazide eerstekeustoevoeging aan metformine bij diabetes
type-2; niet gebruiken bij ernstige lever- en nier- aandoeningen
2.1.3.3 1
Glimepiride glimepiride eerstekeustoevoeging aan metformine bij diabetes type-2; niet gebruiken bij ernstige lever- en nier- aandoeningen
2.1.3.3 1
Glucobay acarbose heeft zeer gering effect; veel hinderlijke bijwerkingen;
zelden nuttig 2.1.5.6 2
Glucovance metformine,
glibenclamide minder geschikte combinatie vanwege glibenclamide 2.1.5.5 2
Januvia sitagliptine wordt toegevoegd aan therapie met metformine en/
of sulfonylureumdervivaten of thiazolidinedionen: nog weinig ervaring mee opgedaan; duur
2.1.5.10 2
Janumet sitagliptine, metformine indien combinatie door arts voorgeschreven; erg duur 2.1.5.11 2 Metformine metformine in de regel eerste keus bij diabetes type 2; niet
gebruiken bij zwangerschap, ernstige leveraandoe-ningen, slechte algemene conditie en overmatig alcoholgebruik
2.1.3.2 1
Novonorm repaglinide vergelijkbaar met sulfonylureumderivaat; erg duur;
voorlopig weinig reden om te gebruiken 2.1.5.9 2
Onglyza saxagliptine wordt toegevoegd aan therapie met metformine en/
of sulfonylureumdervivaten of thiazolidinedionen: nog weinig ervaring mee opgedaan; duur
2.1.5.10 2
Tolbutamide tolbutamide eerstekeustoevoeging aan metformine bij diabetes type-2; niet gebruiken bij ernstige lever- en nieraan-doeningen
2.1.3.3 1
Trajenta linagliptine wordt toegevoegd aan therapie met metformine en/
of sulfonylureumdervivaten of thiazolidinedionen: nog weinig ervaring mee opgedaan; duur
2.1.5.10 2
Victoza injectie liraglutide nog erg weinig ervaring mee opgedaan; erg duur 2.1.5.12 2
* 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden
tratievermogen achteruit. U kunt zelfs bewuste-loos raken. Normaal gesproken kunt u een hy-poglykemie verhelpen door wat druivensuiker, wat pure glucose is, te eten (of te drinken: drui-vensap). Bij een ernstig verlaagd bloedsuikerge-halte en daarbij behorende symptomen van be-wusteloosheid, zorgt een injectie met Glucagon, toegediend door een naaste, voor een snel herstel.
Een andere bijwerking is een allergische reactie of irritatie op de plaats van de injectie. De kans hierop kunt u verkleinen door regelmatig te wisselen van injectieplaats, maar dan wel steeds in hetzelfde lichaamsdeel (bijvoorbeeld buik of bovenbeen).
2.1.3.2 Metformine
Bij diabetes type 2 is metformine (Metformine) in de regel eerste keus. Metformine zorgt onder andere voor een betere opname van glucose door de cellen van het lichaam, en voor remming van de glucoseopname en de glucoseaanmaak door de lever. Een nadeel van metformine is dat het vooral in het begin vervelende maag-darmbij-werkingen kan veroorzaken, zoals verminderde eetlust, misselijkheid, buikpijn en diarree. Als de behandeling met alleen metformine onvoldoen-de resultaat oplevert, zal onvoldoen-de arts u er meestal een sulfonylureumderivaat bij geven (zie hierna). Bij een minder goed functionerende nier, bij ern-stige leveraandoeningen, bij een slechte algeme-ne conditie en bij overmatig alcoholgebruik mag metformine niet worden gebruikt, omdat het dan de kans vergroot op een zeldzame, maar ernstige bijwerking (melkzuuracidose). Ook tijdens de zwangerschap is metformine niet toegestaan.
Metformine moet u tijdens de maaltijd innemen.
2.1.3.3 Sulfonylureumderivaten
De sulfonylureumderivaten stimuleren de al-vleesklier tot een grotere insulineproductie en maken de weefsels mogelijk gevoeliger voor in-suline. Deze middelen worden aan de therapie met metformine toegevoegd als u met metfor-mine alleen niet uitkomt. Ook worden ze ge-bruikt als u metformine niet mag gebruiken.
Er zijn diverse middelen beschikbaar. Ze zijn alle ongeveer even effectief. Het verschil zit ’m in de kans op een hypoglykemie. Tolbutamide,
dat onder die naam in de handel is, werkt min-der lang dan glimepiride (Amaryl, Glimepiride) en gliclazide (Diamicron, Gliclazide), maar u heeft daardoor ook een kleinere kans op een ongewenste hypoglykemie. Tolbutamide komt daarom als eerste in aanmerking, maar glime-piride en gliclazide zijn ongeveer gelijkwaardig.
Naast een te laag bloedsuikergehalte kunnen sulfonylureumderivaten gewichtstoename en maag-darmstoornissen, zoals misselijkheid en braken, veroorzaken. Bij nier- en leveraandoe-ningen zal uw arts de dosering aanpassen en bij zwangerschap moet u stoppen met het gebruik.
2.1.4 Middelen die we niet aanraden