2 Interne geneeskunde
2.4 Bloedarmoede .1 Wat is bloedarmoede?
Bloedarmoede of anemie is een tekort aan rode bloedcellen of rode bloedkleurstof (hemoglo-bine). Ook kunnen de rode bloedcellen niet goed werken. Hemoglobine (Hb) bevindt zich in de rode bloedcellen en speelt een belangrijke rol bij het vervoer van zuurstof van de longen naar de lichaamscellen. Bij bloedarmoede wordt minder zuurstof vervoerd.
Hierdoor kunnen verschillende klachten ont-staan. Het meestvoorkomende verschijnsel is vermoeidheid. Daarnaast kan er bij inspanning sneller kortademigheid optreden. Verder kun-nen duizeligheid, hartkloppingen, transpireren en hoofdpijn optreden.
Een tekort aan hemoglobine kan verschillende oorzaken hebben: de rode bloedcellen kunnen te snel worden afgebroken, de aanmaak van he-moglobine kan tekortschieten of de vorming van de rode bloedcellen kan verminderd zijn.
IJzer is de belangrijkste bouwsteen van hemo-globine. Een tekort aan ijzer vermindert daar-door de vorming van hemoglobine, met als ge-volg een te laag gehalte aan rode bloedcellen.
Een ijzertekort is de meestvoorkomende oor-zaak van bloedarmoede.
Daarnaast kan een tekort aan vitamine B12 of een tekort aan foliumzuur bloedarmoede geven.
Deze beide vitaminen hebben invloed op de vorming van eiwitten die nodig zijn voor de aanmaak van het bloed.
Bepaalde chronische ziekten, zoals levercirrose (hierbij schrompelt de lever ineen en is er spra-ke van functieverlies), kanspra-ker, reuma, chroni-sche infecties en nierziekten, kunnen ook een te laag hemoglobinegehalte (Hb) veroorzaken.
Het Hb in het bloed ligt normaal gesproken bij mannen tussen 8,5 en 11 en bij vrouwen tussen 7,5 en 10.
Voor zwangeren gelden andere normen. Zij hebben een grotere behoefte aan ijzer, omdat het kindje veel ijzer nodig heeft. Bovendien is het bloed van een zwangere iets verdund door de grote toename van vocht. Voor hen geldt als ondergrens een Hb van ongeveer 6,8 bij een zwangerschapsduur van meer dan 20 weken.
De verschillende vormen van bloedarmoede hebben verschillende klachten tot gevolg (zie hierna).
Bloedarmoede ten gevolge van ijzergebrek IJzer bevindt zich vooral in de rode bloedli-chaampjes. Ons lichaam bevat een reservevoor-raad ijzer die is verdeeld over bloed, spieren, lever, milt en beenmerg. Per dag verliezen we 0,5 tot 1 mg ijzer; vrouwen tijdens elke men-struatie 25 tot 50 mg. De dagelijkse behoefte aan ijzer voor volwassen mannen is circa 1 mg, voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd 1 tot 2 mg.
Zwangere vrouwen hebben een verhoogde be-hoefte aan ijzer: 2,5 mg per dag.
Ongeveer 5 tot 10% van het ijzer uit het voedsel wordt via de dunne darm in het bloed opgeno-men en via het bloed vervoerd naar de opslag-plaatsen. Bij een beginnend ijzertekort zal het lichaam eerst de reservevoorraad aanspreken.
Daarnaast kan de opname uit de darm vanzelf toenemen tot zo’n 40%. Als de voorraad uitge-put raakt, zal het Hb dalen en kunt u klachten als vermoeidheid ervaren.
Het ijzertekort kan ontstaan door bloedverlies, bijvoorbeeld als gevolg van een operatie of een bevalling, maar ook wanneer gedurende lan-gere tijd een klein beetje bloed lekt in bijvoor-beeld de maag of de darm. Zulk in eerste instan-tie onopgemerkt bloedverlies kan optreden bij gebruik van bepaalde pijnstillers, zoals ibupro-fen, naproxen en diclofenac. Maar ook bij een ziekte van maag of darmen.
2.4.2 Wat kunt u zelf doen?
We hebben ijzer nodig in ons dagelijks dieet om de ijzervoorraad in ons lichaam aan te vullen.
IJzer zit vooral in vlees en lever, brood en graan-producten, aardappelen en groente. In het alge-meen bevat de voeding voldoende ijzer om de lichaamsvoorraad op peil te houden.
Het ijzer uit vlees wordt het gemakkelijkst op-genomen, het ijzer van plantaardige oorsprong wat moeilijker. Zuren uit planten (fytinezuur), koffie en thee remmen de opname, terwijl vita-mine C de opname van ijzer juist bevordert.
Een waarschuwing is op zijn plaats voor het ge-bruik van lever door zwangeren. Lever bevat
ook grote hoeveelheden vitamine A. Hoewel ook vitamine A belangrijk is tijdens de zwan-gerschap, kan te veel vitamine A aangeboren afwijkingen tot gevolg hebben. Lever is dus goed omdat het ijzer bevat, maar slecht omdat het te veel vitamine A bevat.
2.4.3 Wat zijn de beste middelen?
De beste middelen zijn de ijzerzouten ferrochlo-ride (Ferrochloferrochlo-ride Drank FNA), ferrofumaraat (Ferrofumaraat; de drank is duurder dan de ta-bletten) en ferrogluconaat (alleen als het relatief dure bruistablet Losferron). Al deze producten kunt u alleen op recept krijgen. Voor kinderen zijn er tabletten met een lagere sterkte.
Bij kleine kinderen of volwassenen met slikpro-blemen kan een drank met ferrofumaraat of fer-rochloride of een bruistablet met ferrogluco-naat een uitkomst zijn. Let er wel op dat kinde-ren niet te veel drank innemen; zij zijn namelijk erg gevoelig voor een teveel aan ijzer. De drank-jes en de bruistabletten hebben de nare eigen-schap dat ze de tanden verkleuren, maar door goed poetsen kan deze aanslag worden voorko-men.De meestvoorkomende bijwerkingen van ijzer zijn maagpijn, misselijkheid, een zwarte kleuring van de ontlasting, diarree of juist ver-stopping. Als u echt last van maagpijn heeft, moet u de tabletten tijdens of vlak na de maal-tijd innemen. Een nadeel is dan dat bestandde-len uit de voeding (kalk, plantenzuren, fosfaten) de opname van ijzer voor een deel verhinderen.
Vitamine C verbetert de opname juist. Het is dus geen slecht idee om bij het eten een glaasje sinaasappelsap te drinken en de melk (kalk!) zo’n uur of twee te laten staan.
Naast bestanddelen uit het voedsel zijn er di-verse geneesmiddelen die de opname van ijzer uit de darm kunnen belemmeren. Voorbeelden daarvan zijn bepaalde antibiotica, zoals doxy-cycline en tetradoxy-cycline, kalktabletten, antimaag-zuurtabletten en -drankjes. Als u altijd in de-zelfde apotheek komt, zal de apotheker dit voor u nagaan en u waarschuwen als een dergelijke wisselwerking optreedt. Als u in een andere apotheek komt, moet u melden welke andere medicijnen u gebruikt.
Meestal worden ijzertabletten of -drank voor een periode van 8 tot 12 weken gebruikt, zodat de ijzervoorraad in het lichaam weer is aange-vuld. Er zal altijd een tweede bloedbepaling no-dig zijn, om te beoordelen of de ijzertabletten nog langer gebruikt moeten worden.
2.4.4 Middelen die we niet aanraden 2.4.4.1 Fero-Gradumet
De tabletten van dit product hebben een ‘ver-traagde afgifte’ en geven hun ijzer voor een groot deel af in het laatste deel van de darm, Middelen bij bloedarmoede
Middel Werkzame stof(fen) Opmerking Zie par. Advies*
Bloedarmoede ten gevolge van ijzergebrek
Cosmofer injectievloeistof ijzerdextraan bij onvoldoende opname van ijzer uit tabletten of drank; erg
duur middel 2.4.5.1 2
Ferinject injectievloeistof ferricarboxymaltose bij onvoldoende opname van ijzer uit tabletten of drank; erg
duur middel 2.4.5.1 2
Fero-Gradumet ferrosulfaat ijzer wordt uit dit preparaat onvoldoende opgenomen 2.4.4.1 N
Ferrochloride Drank FNA ferrochloride verkleurt tanden 2.4.3 1
Ferrofumaraat drank ferrofumaraat duurder dan de tabletten, maar handig bij slikproblemen;
verkleurt tanden
2.4.3 1
Ferrofumaraat tabletten ferrofumaraat 2.4.3 1
Losferron bruistablet ferrogluconaat relatief duur, maar handig bij slikproblemen; verkleurt tanden 2.4.3 1 Monofer injectievloeistof ferriisomaltoside bij onvoldoende opname van ijzer uit tabletten of drank; erg
duur middel 2.4.5.1 2
Venofer injectievloeistof ferrioxidesaccharaat bij onvoldoende opname van ijzer uit tabletten of drank; erg
duur middel 2.4.5.1 2
Bloedarmoede ten gevolge van een tekort aan vitamine B12
Hydrocobamine injectie hydroxocobalamine bij vitamine B12-tekort door onvoldoende opname uit de darm 2.4.8 1 Hydroxocobalamine injectie hydroxocobalamine bij vitamine B12-tekort door onvoldoende opname uit de darm 2.4.8 1 Vrij verkrijgbare vitamine-
tabletten vitamine B12 alleen bij vitamine B12-tekort door voeding (bijv. strenge
vegetariërs) 2.4.10 2
Bloedarmoede ten gevolge van een tekort aan foliumzuur
Foliumzuur 0,5 mg foliumzuur 2.4.13 1
Folinezuur injectie folinezuur wel zinvol bij zeer hoge doseringen van of een vergiftiging met
methotrexaat en bij behandeling met pyrimethamine 2.4.16.2 2 Leucovorine abic tablet folinezuur wel zinvol bij zeer hoge doseringen van of een vergiftiging met
methotrexaat en bij behandeling met pyrimethamine
2.4.16.2 2
Rescuvolin tablet of injectie folinezuur wel zinvol bij zeer hoge doseringen van of een vergiftiging met methotrexaat en bij behandeling met pyrimethamine
2.4.16.2 2
Vorina folinezuur wel zinvol bij zeer hoge doseringen van of een vergiftiging met
methotrexaat en bij behandeling met pyrimethamine 2.4.16.2 2 Bij zwangerschap(swens)
Foliumzuur (tablet met 0,4
tot 0,5 mg) foliumzuur 2.4.16.1 1
Foliumzuur 5 mg foliumzuur alleen indien er in verleden een kind met aangeboren afwijking is geboren
2.4.15.2 2
* 1 = eerstekeusmiddel 2 = tweedekeusmiddel N= niet aan te raden
terwijl juist aan het begin van de darm het meeste ijzer wordt opgenomen. Deze tabletten hebben dus minder effect.
2.4.5 Wat te doen met 2.4.5.1 Injectie met ijzer
De producten Cosmofer, Ferinject, Monofer en Venofer zijn injectievloeistoffen met ijzer die meestal via een infuus worden toegediend. In-jectie met ijzer komt alleen in aanmerking wan-neer ‘ijzertabletten’ niet gebruikt kunnen wor-den. Dat is bijvoorbeeld het geval bij mensen die door een ziekte van het maag-darmkanaal onvoldoende ijzer uit tabletten of drankjes kun-nen opnemen. In de praktijk wordt zo’n injectie eigenlijk alleen toegepast bij mensen die hemo-dialyse ondergaan omdat hun nieren niet wer-ken. Dat gebeurt dan onder controle van een specialist. Een nadeel is dat de middelen erg duur zijn.
2.4.6 Specifieke toepassingen Niet van belang.
Bloedarmoede ten gevolge van een tekort aan vitamine B12
Vitamine B12 is nodig voor de aanmaak van DNA, het erfelijk materiaal dat in alle cellen voorkomt en dat een essentiële rol speelt bij de celdeling. Alle cellen die zich delen, hebben dus vitamine B12 nodig. Vooral de sneldelende cel-len, zoals bloedcelcel-len, zullen een vitamine B12 -tekort het eerst merken. Omdat vitamine B12
ook een rol speelt in de functie van zenuwcellen, kan een tekort ook op dat gebied problemen opleveren, zoals tintelingen of gevoelloosheid in de ledematen.
Ons lichaam bevat een grote reserve aan vita-mine B12 in de lever. Dagelijkse inname van 2 tot 5 microgram in de voeding is voldoende.
Deze vitamine zit in ruime mate in voedsel van dierlijke herkomst, zoals vlees, lever, eieren, melk en kaas. Pas na een jarenlang streng vege-tarisch dieet kan er mogelijk een tekort aan vi-tamine B12 ontstaan.
Een tekort aan vitamine B12 heeft meestal een andere oorzaak, zoals:
• te weinig zuur in de maag, waardoor vitamine B12 niet goed uit de voeding beschikbaar komt; dit zal vooral bij ouderen voorkomen en ook vaker bij mensen die zeer langdurig maagzuurremmers gebruiken;
• een tekort aan een bepaald eiwit in de maag dat nodig is voor de opname van vitamine B12. Als bij u een stuk van uw maag is weg-gehaald, kunt u hier op den duur mee te ma-ken krijgen;
• darminfecties door bacteriën die zelf veel vi-tamine B12 gebruiken; er blijft dan te weinig vitamine B12 over;
• ziekten van de dunne darm, zoals de ziekte van Crohn (een chronische darmziekte), tu-berculose, coeliakie (glutenovergevoeligheid), kwaadaardige lymfeklierziekten of darmbe-schadiging door bestraling.
2.4.7 Wat kunt u zelf doen?
Een normaal dieet is voor gezonde mensen vol-doende om een tekort te voorkomen. Als u een dieet volgt dat weinig vitamine B12 bevat, zijn vitamine B12-tabletten nuttig. Maar als u last heeft van één van de hiervoor genoemde aan-doeningen, heeft extra inname van vitamine B12-rijk voedsel of een vitaminetablet niet zo-veel zin omdat dan de opname van vitamine B12
uit de darm gestoord is.
2.4.8 Wat zijn de beste middelen?
Het beste middel is een injectie met hydroxo-cobalamine, de ‘lichaamseigen’ vorm van vita-mine B12. Het is in de handel als Hydrocoba-mine of als HydroxocobalaHydrocoba-mine.
Bij bloedarmoede door vitamine B12-gebrek is een tweemaandelijkse injectie van 1 mg vol-doende. In het begin van de behandeling kan een injectie soms elke week nodig zijn. Bij de behandeling van ernstige aandoeningen van de zenuwvezels moeten de injecties soms twee-maal per week worden gegeven.
De behandeling in de vorm van injecties is snel, effectief en goedkoop. Als het middel bij u niet snel effect heeft, moet uw arts denken aan de mogelijkheid dat de anemie niet (alleen) het ge-volg is van vitamine B12-gebrek, maar bijvoor-beeld van een ijzer- en/of foliumzuurtekort.
2.4.9 Middelen die we niet aanraden Niet van belang.
2.4.10 Wat te doen met
Er zijn tal van vitaminetabletten in de vrije ver-koop die (veel) vitamine B12 bevatten. Het ge-bruik van dergelijke tabletten om een tekort op te heffen, raden we in het algemeen niet aan.
Gebrek aan vitamine B12 ontstaat immers voor-al door een gestoorde opname van vitamine B12
in de darm of in de maag. Ontstaat het tekort door een (streng) vegetarisch dieet, dan is het uiteraard wel verstandig vitamine B12-tabletten te gebruiken.
2.4.11 Specifieke toepassingen Niet van belang.
Bloedarmoede ten gevolge van een tekort aan foliumzuur
Foliumzuur is nodig voor de aanmaak van DNA, het erfelijk materiaal dat in alle cellen voorkomt en dat een essentiële rol speelt bij de celdeling. Foliumzuur speelt ook een rol bij de verwerking van eiwitten. Een foliumzuurtekort heeft het eerst effect op sneldelende cellen, zoals bloedcellen. Bloedarmoede en klachten zoals vermoeidheid zijn dan het gevolg.
Ons lichaam heeft vrijwel geen voorraad foli-umzuur; alles wat het lichaam nodig heeft, moet dagelijks uit de voeding worden opgenomen.
Foliumzuur zit in lever, asperges, spinazie, vol-korenproducten en peulvruchten.
De hoeveelheid die we via het voedsel innemen, is niet altijd voldoende. De dagelijkse voeding bevat 50 tot 200 microgram. Volgens de Neder-landse voedingsnormen is de aanbevolen hoe-veelheid voor volwassenen 200 tot 300 micro-gram per dag. Tijdens zwangerschap is de be-hoefte aan foliumzuur hoger: 400 tot 600 mi-crogram per dag.
Er kan dus vrij snel een tekort aan foliumzuur ontstaan, vooral in situaties waarin de opname verstoord is, zoals bij coeliakie (glutenoverge-voeligheid), bij de ziekte van Crohn (een chro-nische darmziekte) en bij chronisch alcoholis-me. Tijdens het gebruik van bepaalde genees-middelen is de foliumzuurbehoefte eveneens
verhoogd, zoals bij langdurig gebruik van de antibiotica co-trimoxazol en trimethoprim, be-paalde anti-epilepsiemiddelen en bij metho-trexaat, dat onder andere bij reuma en psoriasis wordt gebruikt.
2.4.12 Wat kunt u zelf doen?
Een gevarieerd dieet met vooral volkorenpro-ducten, peulvruchten, groene groenten zoals spinazie en af en toe lever(producten) is voor de meeste mensen voldoende om een tekort te voorkomen. Zwangeren of vrouwen die zwan-ger willen worden, doen er goed aan aanvulling in de vorm van tabletten te gebruiken (zonder recept te koop bij apotheek en drogist; zie hier-na bij par. 2.4.16.1).
Een waarschuwing is op zijn plaats voor het ge-bruik van lever door zwangeren. Lever bevat ook grote hoeveelheden vitamine A. Hoewel vitamine A belangrijk is tijdens de zwanger-schap, kan te veel vitamine A aangeboren afwij-kingen tot gevolg hebben. Lever is dus goed om-dat het foliumzuur bevat, maar slecht omom-dat het te veel vitamine A bevat.
2.4.13 Wat zijn de beste middelen?
Het beste middel is foliumzuur zelf, dat onder die naam als tablet in een sterkte van 0,5 mg vrij verkrijgbaar is. Het middel is veilig, heeft vrijwel geen bijwerkingen en is goedkoop.
Bij dieetproblemen is een half tabletje eenmaal per dag al voldoende, bij problemen met de op-name vanuit de darm zal uw arts meestal één of twee tabletten van deze sterkte voorschrijven.
Er is één omstandigheid waarin u moet oppas-sen met het gebruik van foliumzuur. Als u bloedarmoede heeft ten gevolge van een vita-mine B12-tekort dat niet wordt behandeld, kan het gebruik van foliumzuur afwijkingen aan de zenuwbanen veroorzaken. Als u wel wordt be-handeld (met vitamine B12-injecties), is het ge-bruik van foliumzuur geen probleem. Het is dus zaak dat uw arts de oorzaak van de bloedar-moede vaststelt voordat hij dit middel voor-schrijft.
2.4.14 Middelen die we niet aanraden Niet van belang.
2.4.15 Wat te doen met 2.4.15.1 Folinezuur
Na opname in de darm wordt foliumzuur om-gezet in folinezuur. Dit folinezuur is de eigenlijk werkzame stof in het lichaam. Maar gebruik van folinezuur in plaats van foliumzuur bij bloed-armoede heeft geen voordelen. Bovendien zijn de beschikbare tabletten veel te sterk voor ge-bruik bij bloedarmoede en een stuk duurder.
Folinezuur is verkrijgbaar in de vorm van cap-sules, tabletten en injectievloeistof. Folinezuur is in de handel als Folinezuur (merkloos), Leuco-vorine, Rescuvolin en Vorina.
Alleen in speciale gevallen (zie hierna bij par.
2.4.16.2) is het zinvoller folinezuur in plaats van foliumzuur te gebruiken.
2.4.15.2 Foliumzuur 5 mg-tabletten
Deze sterkte is alleen nodig als u eerder een kindje heeft gekregen met een open ruggetje of met andere ernstige hersen- of ruggenmergaf-wijkingen (zie hierna bij par. 2.4.16.1). Deze sterkte wordt ook voorgeschreven bij mensen die methotrexaat gebruiken (zie par. 2.4.16.2) 2.4.16 Specifieke toepassingen
2.4.16.1 Zwanger worden
Als u zwanger bent, maar vooral als u zwanger wilt worden, is er nog een andere reden extra op de dagelijkse inname van voldoende folium-zuur te letten. Er is aangetoond dat aangeboren afwijkingen zoals een ‘open ruggetje’ veel min-der vaak voorkomen als de moemin-der vanaf vier weken voor de bevruchting tot minstens acht weken erna extra foliumzuur (0,4 tot 0,5 mg per dag) inneemt. Er zijn aanwijzingen dat dit mo-gelijk ook geldt voor de ‘hazenlip’ of gespleten verhemelte, maar hiernaar is nog onderzoek gaande. Gebruik van foliumzuurtabletten van een halve milligram (of 0,4 mg) wordt in deze periode dus sterk geadviseerd.
Vrouwen die na een eerdere zwangerschap een kind met een open ruggetje of andere ernstige hersen- of ruggenmergafwijkingen hebben ge-kregen, wordt geadviseerd bij (de voorbereiding op) een volgende zwangerschap een ruime
hoe-veelheid foliumzuur (5 mg) in te nemen. Daar-voor zijn de tabletten foliumzuur van 5 mg zeer geschikt. Vaak moet het gebruik langer worden volgehouden, onder uitgebreide medische con-trole.
2.4.16.2 Gebruik van methotrexaat of pyrimethamine
Methotrexaat (Emthexate, Methotrexaat) wordt gebruikt bij reuma, psoriasis en kanker. Dit middel remt de omzetting van foliumzuur in folinezuur, de eigenlijk werkzame stof, met als gevolg bloedarmoede. Bij behandeling met me-thotrexaat wordt daarom ook altijd foliumzuur voorgeschreven.
Folinezuur wordt uitsluitend gebruikt bij zeer hoge doseringen van of een vergiftiging met methotrexaat. Folinezuur is in de handel als Fo-linezuur (merkloos), Leucovorine, Rescuvolin en Vorina.
Bij een behandeling met pyrimethamine (Daraprim), dat bij de infectieziekte toxoplas-mose en soms bij malaria wordt gebruikt, wordt folinezuur gegeven ter voorkoming van bijwer-kingen.
2.5 Tuberculose