De ziekte van Alzheimer

De ziekte van Alzheimer is het prototype van een corticale degeneratieve dementie. Voor het onderscheiden van verschillende ziektebeelden zijn in de DSM-IV-TR aanvullende criteria geformuleerd. Een belangrijk criterium bij Alzheimerdementie is dat de ziekte geleidelijk ontstaat en langzaam verergert. Daarnaast dient uitgesloten te worden dat de dementie veroorzaakt wordt door vasculaire of somatische aandoeningen.

Alhoewel de diagnose op grond van de klinische verschijnselen vrij nauwkeurig kan worden gesteld, is zekerheid pas na de dood door neuropathalogisch onderzoek te ver-krijgen.2

Het hersenweefsel van overleden patiënten vertoont karakteristieke afwijkingen, zoals grote aantallen seniele plaques en neurofibrillaire tangles, een verminderd aantal synapsen en verschijnselen die duiden op ontstekingsprocessen en celverlies in bepaalde hersengebieden. De seniele plaques liggen tussen de neuronen en zijn omgeven door degenererende zenuwvezels. Zij bestaan voor een belangrijk deel uit het eiwit bèta-amyloïd. De neurofibrillaire tangles, bestaande uit een afwijkend soort tau-eiwit, bevinden zich in de neuronen, zowel in de cellichamen als in de uitlopers.

Figuur 2.1. Links een gezonde zenuwcel, rechts een zenuwcel zoals gezien bij de ziekte van Alzheimer. Buiten de cel bevinden zich plaques die de communicatie met andere zenuwcellen verstoren. In de cel bevinden zich tangles.

2 De criteria van het National Institute of Neurological and Communicating Disorders and Stroke en de Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ARDRA) worden doorgaans gebruikt voor het diagnostiseren ziekte van Alzheimer. Dit instituut voegt om redenen hier genoemd het begrip ‘waarschijnlijk’ toe aan de diagnostische criteria. In Nederland adviseert de CBO-richtlijn 2005 dit diag-nostisch instrument.

3 Figuur overgenomen van website Alzheimer-Nederland: www.Alzheimer-Nederland.nl/alles over de-mentie/vormen van dementie/ziekte van Alzheimer/wat gebeurt er in de hersenen.

Door de aanwezigheid van die afwijkende eiwitstructuren kan de zenuwvezel niet meer normaal functioneren en sterft deze uiteindelijk af. Men spreekt over neurofibrilaire degeneratie. Synapsen zijn essentieel voor het functioneren van de hersenen. Een synaps is de plaats waar het uiteinde van de ene zenuwcel vlak tegenover de andere ligt. Via deze structuren staan de neuronen met elkaar in verbinding en vormen ze functionele netwerken die betrokken zijn bij de uitvoering van complexe taken. De informatie-uitwisseling via de synapsen komt tot stand door de afgifte van neurotransmitters. Bij mensen met Alzheimerdementie treft men afwijkingen aan die duiden op een verminderd functioneren van diverse neurotransmittersystemen. In bepaalde hersengebieden, waaronder de cortex, treedt atrofie op: de cellen zijn verdwenen of verschrompeld en niet meer in staat neurotransmitters te produceren. Vrijwel altijd zijn er ook verschijnselen die op ontstekingen duiden (Rozemuller e.a 2001).

Er bestaan verschillende theorieën over de pathogenese van Alzheimerdementie. In de belangrijkste theorie van dit moment (de amyloïd cascade hypothese) zijn de plaques die ontstaan door een teveel aan het eiwit bèta-amyloïd, de oorzaak van deze ziekte (Alafuzoff & Soininen 2003). In andere theorieën ziet men de plaques en tangles niet als oorzaak maar als gevolg. De zuivere vorm van de ziekte komt minder vaak voor dan tot voor kort werd gedacht omdat men behalve plaques en tangles in de hersenen dikwijls ook vasculaire afwijkingen aantreft. Bij hersenonderzoek van patiënten met vasculaire dementie of de ziekte van Parkinson is het beeld precies omgekeerd. Daar treft men naast de vasculaire afwijkingen plaques en tangles aan. Mengvormen zijn bij oudere dementiepatiënten derhalve eerder regel dan uitzondering.

Jonker en Scheltens (2001) beschrijven als volgt de belangrijkste cognitieve en niet-cognitieve symptomen. Geheugenstoornissen of amnesie zijn kenmerkend. Mensen die lijden aan Alzheimer bewaren uit elke levensperiode minder herinneringen dan leeftijdgenoten. In het eerste stadium treedt gematigd geheugenverlies op. De geheugenproblemen betreffen vooral het kortetermijngeheugen en worden gekenmerkt door een beperking van het leervermogen. Nieuwe informatie kan niet meer opgenomen en vastgehouden worden. Dit betekent dat informatie na enkele minuten niet meer kan worden gereproduceerd, ook niet als er ‘cues’ worden aangeboden. In het eerste stadium van de ziekte herinnert de Alzheimerpatiënt zich nog wel dingen uit het verleden. Deze worden echter niet altijd goed in de juiste context van plaats en tijd gezet omdat het episodisch geheugen verzwakt is. Hierdoor kunnen confabulaties, verzonnen mededelingen, ontstaan.

Gerelateerd aan stoornissen in het leervermogen is ook het geregeld zoeken naar alledaagse gebruiksvoorwerpen. Stoornissen in de tijdoriëntatie, de tijdsbeleving en de oriëntatie in de ruimte zijn eveneens uitingen van een gebrekkig leervermogen. Deze verschijnselen worden in het beginstadium van de dementie vooral waargenomen in

een nieuwe situatie, waarbij een beroep wordt gedaan op het oriëntatievermogen. Het geheugenverlies schrijdt voort in de loop van de ziekte. In het laatste stadium treedt ernstig geheugenverlies op waarbij slechts fragmenten overblijven. De oriëntatie in tijd en ruimte is sterk aangetast en de patiënt oriënteert zich enkel nog naar personen. Niet correct benoemen van voorwerpen en zoeken naar de juiste woorden zijn de eerste signalen van stoornissen in de taalfunctie of afasie. In het eerste stadium van de ziekte zijn woordvindproblemen, verarming van het spontane taalgebruik en het begrijpen van complexe vraagstukken of verbale opdrachten kenmerkend. In een gesprek is het voor een Alzheimerpatiënt lastig om het onderwerp of de vraag te onthouden omdat hij tegelijkertijd aandacht moet schenken aan zijn eigen woordvindproblemen en aan de gesprekspartner. Met enige hulp is een gesprek over alledaagse dingen goed mogelijk.

Ruimtelijke begrippen zijn voor een Alzheimerpatiënt erg lastig omdat door de ziekte het begrip voor ruimtelijke relaties aangetast wordt. In de loop van het ziekteproces vermindert het begrip en wordt de taalafbraak steeds duidelijker. Perseveraties (voortdurende herhaling van woorden of woorddelen), parafasieën (gebruik van niet-bedoelde woorden) en paragrammatisme (veranderen van woorden) komen nu op de voorgrond te staan. Fonologische vaardigheden (hardop lezen en nazeggen) blijven bij Alzheimerdementie lang behouden. Echolalie (herhalen van zin of woord), palilalie (het steeds herhalen van woorden of delen van woorden) en volledig ontbreken van taalbegrip kenmerken het gevorderde stadium van de ziekte. Bij ernstige dementie treedt totaal verlies op van de verbale kwaliteiten. Non-verbale communicatie blijft meestal mogelijk.

Het onvermogen tot doelmatig handelen betekent dat er stoornissen in de praktische vaardigheden of apraxie is opgetreden. Het gaat hierbij om stoornissen in de dominante pariëtale kwab, waardoor beeldvorming of uitvoeringspatroon van een handeling is aangetast of verdwenen. Men kan zich geen beeld meer vormen van een handeling of het uitvoeringspatroon ervan niet meer herkennen omdat het ruimtelijk inzicht tekortschiet. In een vroeg stadium van de dementie gaat het over problemen met alledaagse handelingen. Dingen die men het hele leven al heeft gedaan of handelingen die men zich kort geleden heeft aangeleerd, kan men niet meer uitvoeren. Bij de confrontatie met apraxie hebben een aantal patiënten sterk de neiging te rationaliseren, waarbij ze een fictieve verklaring voor hun gedrag geven. Dit wordt door de omgeving vaak verkeerd geïnterpreteerd en als gemakzucht, onwil of desinteresse benoemd. De toenemende onhandigheid maakt sommige mensen bang en onzeker, anderen reageren boos en wijzen hulp af.

Als mensen zintuiglijke indrukken op corticaal niveau niet meer herkennen is er sprake van stoornissen in herkenning of agnosie. Bij de ziekte van Alzheimer kunnen er twee hoofdgroepen van visuele perceptiestoornissen ontstaan: stoornissen in de ruimtelijke

cognitie en die in de visuele vorm- en objectperceptie. Stoornissen van ruimtelijke oriëntatie belemmeren het vermogen om te zien waar iets is terwijl de gezichtsscherpte normaal is. Kleuren kan men meestal wel onderscheiden. Als de Alzheimerpatient niet kan zien wat iets is, zijn er stoornissen in de visuele vorm- en objectperceptie. Deze stoornissen openbaren zich in moeilijkheden met het onderscheiden van figuur en achtergrond of herkenning van de functie van een voorwerp. Door agnosie wordt het dagelijks leven ernstig aangetast, zowel voor de patiënt als zijn omgeving

Bij Alzheimerdementie komen vroeg of laat in het ziekteproces stoornissen in uitvoerende functies of doelgericht handelen voor. Er ontstaan problemen met het volhouden en verdelen van de aandacht over verschillende aspecten van een taak. Ook kan de planning en samenhang in activiteiten langzaamaan gaan ontbreken. Deze problemen zijn terug te voeren op het falen van het werkgeheugen. Routinehandelingen, waarbij het werkgeheugen minder belangrijk is, kunnen mensen nog lang uitvoeren. Het verlies van uitvoerende en doelgerichte functies betekent dat mensen in eerste instantie begeleiding nodig hebben bij het uitoefenen van de handelingen waarmee het dagelijks leven gepaard gaat. Bij het vorderen van de dementie kunnen mensen niet meer voor zichzelf zorgen en moeten handelingen door anderen overgenomen worden.

Niet tot diagnostische criteria behorend maar wel vaak voorkomend zijn ge-dragsveranderingen. Deze tasten de persoonlijke identiteit in ernstige mate aan. Patiënten kunnen initiatief verliezen en onverschillig, besluiteloos, apathisch en prikkelbaar worden. Langzaamaan verliest de patiënt de greep op het eigen leven. Ter compensatie kan extreme ordelijkheid ontstaan. Confrontatie met het eigen on-vermogen kan tot uitbarstingen van woede en boosheid leiden. Men vermoedt dat ernstig agressief gedrag, zwerfneigingen, seksuele ontremming en schreeuwen, ui-tingen zijn van de wisselwerking tussen onvermogen, ontremming en een defect in de aanpassing. De feitelijke oorzaak van de gedragsveranderingen is echter niet dui-delijk.

Bij oudere Alzheimerpatienten komen vaak psychiatrische verschijnselen voor. Visuele en akoestische hallucinaties, waandenkbeelden en waarnemingsvervalsingen kunnen voortkomen uit visuele perceptiestoornissen en slechthorendheid. Ook kun-nen er psychotische en depressieve verschijnselen optreden. Als er sprake is van depressiviteit verkeren de patiënten meestal in het eerste stadium van de ziekte. Naast de genoemde symptomen kunnen er ook bepaalde neurologische symptomen voorkomen die gerelateerd zijn aan de ziekte. Wat betreft de motoriek ziet men eerst de fijne motoriek afnemen en vervolgens de grove motoriek. Als eerste kan de patiënt vaak niet meer schrijven of zich aankleden. In de loop van het ziekteproces kunnen loopstoornissen optreden. Bij oudere mensen is er een vertraging van de reflexen te constateren. Bij demente mensen vertragen deze nog meer, tot in het eindstadium

slechts nog primitieve reflexen op te wekken zijn, zoals de grijp- of zuigreflex. Reflexen gaan altijd gepaard met spierkracht. Vaak is er nog wel spierkracht maar geen fijne motoriek meer. Daarom kan een patiënt soms hard in je hand knijpen. Ook treedt er incontinentie op in de loop van het ziekteproces. Soms treden slikstoornissen op. Epileptische insulten en myoclonieën (plotselinge en herhalende samentrekking van spieren) compliceren soms het klinisch beeld in het eindstadium.

De veranderingen in het geheugen en de verbale en non-verbale cognitie alsmede de activiteiten van het dagelijks leven zijn te zien in figuur 2.2.

Alzheimerdementie kent een bepaald verloop dat vaak in stadia wordt onderscheiden (Förstl 2000). Deze worden meestal beschreven naar het schema van de Clinical Dementia Rating (CDR) (Qizilbash 2003, 864). Dit schema, dat gebaseerd is op het verminderen van de cognitieve vermogens, biedt de mogelijkheid om het progressieve syndroom te volgen in de tijd. De eerste trede, de gewone ouderdom, laten we buiten beschouwing. De drie niveau’s van dementie: mild, matig en ernstig, komen overeen met de internationaal erkende ICD-10. Knopman e.a. (2003) hebben de stadia en de stoornissen verwerkt in een overzichtelijke schema, zie volgende pagina.

Recent memory Intact Basic ADL Instrumental ADL Verbal/non-verbal cognition Very impaired Relative decline of function

Very mild Mild Moderate Advanced

(a)

Very mild Mild Moderate Advanced

(b)

Figuur 2.2. Schematisch overzicht van veranderingen in cognitieve functies (a) en functies in activiteiten dagelijks leven (b) (Bron: Knopman e.a. 2003, 235).

Tabel 2.1. Stadia Alzheimerdementie (Bron Knopman 2003, 236)

Van een viertal factoren is bewezen dat ze een verhoogd risico vormen voor AD. Dit zijn een hoge leeftijd, een familiale geschiedenis van de ziekte Alzheimer, het syndroom van Down en genetische factoren.

Er bestaat grote variabiliteit in het individuele verloop van elk dementiesyndroom. Dementie bekort het leven echter wel aanzienlijk. Volgens Ritchie (2003) beloopt de ziekteperiode ongeveer 8 jaar van diagnose tot dood. Overlevingstijd met Alzheimerdementie is langer dan die bij vasculaire dementie, en bij vrouwen langer dan bij mannen.