Verleden, heden en toekomst

Het beschreven type verpleeghuizen met CLSM-zorg ontstond en ontwikkelde zich pas in de tweede helft van de twintigste eeuw. De dubbele vergrijzing van de bevolking, met als gevolg een toename van het aantal chronisch zieken en langdurige ziekteprocessen, werd in de zestiger jaren een maatschappelijk gegeven. In de ziekenhuizen, die primair gericht waren op behandeling van ziekten, kon langdurige zorg, die als centrale kenmerk de verplegingsbehoefte had, niet gegeven worden. Door een veranderde samenlevingsstructuur en gezinssamenstelling was het ook niet meer mogelijk de langdurig zieke thuis op te vangen. Daarom werd een nieuwe voorziening geschapen die aanvankelijk haar financiële basis vond in de Ziekenfondswet (ZW) en later in de AWBZ.

Het verpleeghuis heeft zijn wortels vooral in de somatische zorg, omdat in eerste instantie de ziekenhuiszorg verplaatst werd. Verpleeghuizen speciaal voor psycho-geriatrische bewoners waren er in de zestiger jaren niet veel. Men ziet dan ook na het invoeren van de AWBZ hoofdzakelijk het aantal somatische bedden toenemen.5 Pas na 4 De kosten van verstrekkingen en vergoedingen zijn namelijk gebudgetteerd. Bij ministeriële regeling worden jaarlijks de macro-verstrekkingenbudgetten vastgesteld, voorafgaand aan het betreffende budge-tjaar. De minister geeft in de regeling ook aanwijzingen voor de verdeling van de macrobedragen. Het CVZ werkt deze aanwijzingen vervolgens uit in toepassingsregels. Op basis van die toepassingsregels stelt het CVZ de budgetten per zorgverzekeraar vast.

1975 stijgt het aantal psychogeriatrische bedden en blijven de somatische constant.6

In die tijd ontstaat er echter een kentering in het denken over verpleeghuizen omdat het toenemend aantal bedden in de intramurale zorg, de geleidelijke privatisering van instellingen, de specialisering en de professionalisering van disciplines binnen de gezondheidszorg sturing van de overheid noodzakelijk maakte om de kosten beheersbaar te houden. Daarnaast werd het een maatschappelijk gegeven dat ouderen langer zelfstandig wilden blijven wonen. Dit alles leidde in de negentiger jaren tot nieuw beleid en nieuwe wetgeving binnen deouderenzorg waartoe het verpleeghuis inmiddels was gaan behoren. Dit beleid is tot op heden in uitvoering. Het is erop gericht mensen zo lang mogelijk zelfstandig te laten wonen. Een breed aanbod aan combinaties van wonen, zorg en dienstverlening moet het zelfstandig wonen bevorderen.

Pas als om medisch-fysieke redenen zelfstandig wonen niet meer mogelijk is, moet zorg binnen een instelling mogelijk zijn. Kernbegrippen binnen dit beleid zijn: het scheiden van wonen en zorg, vergaande substitutie (vervangende zorg thuis of elders), aanpassing wetgeving, vraaggestuurde zorg, ontschotting en beperkte marktwerking tussen zorgaanbieders (Ouderenbeleid 1995-1998). Dit beleid werkte schaalvergroting in de hand, omdat men met een groot zorgaanbod vanuit één stichting een stevige marktpositie verkreeg en beter vraaggestuurd kon werken. De laatste jaren van de twintigste eeuw waren fusies van verpleeg- en verzorgingshuizen dan ook aan de orde van de dag.7 Hierdoor zijn er zorgaanbieders8 ontstaan die een groot aanbod aan zorgarrangementen leveren, zowel intramuraal, extramuraal als in deeltijd. Omdat veel verpleeg- en verzorgingshuizen qua bouw niet meer voldeden, werd geld uitgetrokken voor vervangende nieuwbouw en verbouw van bestaande instellingen. In de plannen moest de voorkeur worden gegeven aan zelfstandig wonen met zorg op maat, tenzij een gedeconcentreerde vorm van extramurale zorg niet haalbaar is.

Dit betekende dat een deel van de verzorgingshuizen werd omgebouwd tot woon-zorgcomplexen en een ander deel verzorgingshuis bleef met zwaardere en complexere zorg. Voor somatische en psychogeriatrische patienten met een AWBZ-indicatie verblijf in de lichtere klasse werd een meerzorg of dagverzorging ontwikkeld. Tevens werd zorg op een verpleeghuisunit, meestal een dertigtal bedden, mogelijk. Deze ont-wikkelingen zijn nog gaande. Hoofdzakelijk komt dat omdat deze modellen vaak afhankelijk zijn van nieuwbouw, die door de complexe regelgeving in Nederland vaak stagneert.

Daarnaast is een duidelijke maatschappelijke tendens zichtbaar naar kleinschaligheid, zowel in wonen als in zorg (Boekhorst e.a. 2007; Ettema 2001; Nous 2003). Kleinschalige zorg is zorg die geboden wordt in een huiselijke en herkenbare om- 6 De psychogeriatrische patiënten vonden voordien onder meer een plaats op afdelingen voor chronische patiënten van psychiatrische ziekenhuizen.

7 Het verzorgingshuis is vanaf 1997 ook een vanuit deAWBZ betaalde instelling. 8 Vaak zie je ook fusering of samenwerkingsverbanden met de thuiszorg.

geving. De bewoners vormen er met elkaar een gewoon huishouden en kunnen zelf hun dagelijks leven inrichten. De medewerkers zijn onderdeel van het huishouden en sluiten, in de ondersteuning en zorg die zij verlenen, zo veel mogelijk aan bij de leefstijl en de voorkeuren van de bewoners.

3.5. Wetgeving

Door de beleidswijzigingen in de negentiger jaren was het noodzakelijk dat er hel-dere kaders werden opgesteld waarbinnen het vernieuwde beleid in deze sector optimaal kon worden uitgevoerd. Daartoe zijn belangrijke wetten aangenomen of gewijzigd zoals de reeds genoemde vernieuwde AWBZ, de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ), de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorgsector (WMCZ), de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) en de Kwaliteitswet. Deze wetten regelen de verhouding zorgvrager-zorgverlener, de kwaliteit van de zorg en de kwaliteit van de hulpverleners. Zij geven aan patiënten inspraakmogelijkheden en klachtrecht over de behandeling. Daarnaast is de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) in vrijwel alle verpleeghuizen waar dementerenden wonen van belang.

De AWBZ regelt de financiering van de zorg. Het Besluit Zorgaanspraken was tot 1 april 2003 aanbodgericht, hetgeen wil zeggen dat men verzekerd was voor bijvoorbeeld opname in een verpleeghuis of een psychiatrisch ziekenhuis. Het oude besluit beschreef per zorgsector verschillende typen instellingen. Deze sector- en instellingsbenadering is per 1 april 2003 verlaten. De sectoren werden vervangen door doelgroepen (typen aandoeningen of beperkingen) en de instellingen door functies. Er werden zeven doelgroepen en zeven functies onderscheiden. De zorgaanspraken zijn hiermee vraaggericht geworden. De doelgroepen zijn: somatische aandoening of beperking, psychogeriatrische aandoening of beperking, psychiatrische aandoening, verstandelijke handicap, lichamelijke handicap, zintuiglijke handicap en psychosociaal probleem.

De volgende functies werden onderscheiden: huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding, behan-deling, verblijf, overige zorg zoals vervoer. Deze functies zijn weer onderverdeeld in klassen. Per juli 2007 zijn er opnieuw wijzigingen doorgevoerd. Vanaf die tijd wor-den indicaties voor langdurige opname in een AWBZ-instelling afgegeven in de vorm van een zorgzwaartepakket(ZZP). Er zijn ZZP’s op somatische en psychogeriatrische grondslag, op psychiatrische grondslag en op grond van een lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke handicap. Hoewel veel instellingen gespecialiseerd zijn in het leveren van zorg aan een specifieke categorie van cliënten, kunnen zij cliënten met alle grondslagen opnemen.

De intramurale zorg kent tien pakketten9. Een cliënt met een lichtere zorgbehoefte valt in een pakket met minder uren. Iemand die zware zorg nodig heeft, krijgt een indicatie voor een pakket met meer uren. In de zorgzwaartebekostiging krijgen mensen een indicatie in termen van AWBZ-functies.

Voor mensen met een indicatie voor ‘verblijf’ is er een ‘full package’-financiering. Het full package is het hele verblijfspakket uit de AWBZ, inclusief of minus de woonlasten. Per 1 januari 2009 zijn de functies ondersteunende begeleiding en activerende begeleiding komen te vervallen. De activiteiten die binnen deze functies vielen, zijn deels overgegaan naar de nieuwe functie begeleiding en deels onder de functie behandeling komen te vallen. Ook valt een deel van de activiteiten niet meer onder de AWBZ. Zo zijn de welzijnsactiviteiten overgeheveld naar de Wet Maatschappelijke Ondersteuning en vallen deze nu onder de verantwoordelijkheid van de gemeenten. De functie huishoudelijke verzorging was al eerder overgeheveld naar de WMO.

De WGBO regelt de relatie tussen patiënt en zorgverlener. Volgens deze wet is de patiënt zorgopdrachtgever. Wanneer hij de hulp van een zorgverlener inroept, ontstaat er tussen hen een geneeskundige behandelingsovereenkomst die geformaliseerd wordt in een zorg- of behandelplan. De hulpverlener is verantwoordelijk voor de zorg die hij geeft aan de zorgvrager conform de voor zijn beroepsgroep geldende normen. Hij is onder meer verplicht – hetgeen ook als recht van de patiënt geformuleerd kan worden –informatie te geven, de privacy van de patiënt te beschermen en inzage te geven in het dossier. De patiënt heeft ook het recht geen informatie te willen. Daarnaast is hij verplicht de juiste informatie te verschaffen over zijn problematiek aan de zorgverlener, die ook het recht heeft op een onredelijk verlangen niet in te gaan. Tevens is voor ieder onderzoek en voor iedere behandeling toestemming nodig van de patiënt. Als er sprake is van dementie kan een vertegenwoordiger van de patiënt diens zaken behartigen.

De Wet BIG beoogt de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg te bevorderen en te bewaken. Daardoor wordt de patiënt beschermd tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen door beroepsbeoefenaren. De wet spitst zich toe op de individuele gezondheidszorg, dat wil zeggen de zorg die gericht is op de gezondheid van een bepaalde persoon.

9 1. Beschut wonen met enige begeleiding; 2. Beschut wonen met begeleiding en verzorging; 3. Beschut wonen met begeleiding en intensieve verzorging; 4. Beschut wonen met intensieve begeleiding en uitge-breide verzorging; 5. Beschermd wonen met intensieve dementiezorg; 6. Beschermd wonen met inten-sieve verzorging en verpleging; 7. Beschermd wonen met zeer inteninten-sieve zorg, nadruk op begeleiding; 8. Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, nadruk op verzorging en verpleging; 9. Verblijf met her-stelgerichte verpleging en verzorging; 10.Verblijf met intensieve palliatief-terminale zorg. We zien dat de indicatie voor dementerenden ZZP 5 is. De uren zorg of behandeling/begeleiding kunnen in dit pakket van persoon tot persoon verschillen.

Om dit te bereiken zijn in de wet waarborgen opgenomen zoals titelbescherming, registratie, de bevoegdheidsregeling, voorbehouden handelingen en tuchtrecht. Acht beroepsgroepen zijn opgenomen in het BIG-register: apothekers, artsen, fysio-therapeuten, gezondheidszorgpsychologen, psychofysio-therapeuten, tandartsen, verlos-kundigen en verpleegverlos-kundigen. Een belangrijk element in de wet zijn de voorbehouden handelingen (Raad BIG 1996). Dit zijn handelingen op het gebied van de geneeskunst waarvan precies beschreven staat wie ze mogen uitvoeren. Artsen, verloskundigen en tandartsen zijn gerechtigd om bepaalde geneeskundige handelingen zelfstandig uit te voeren. Anderen mogen deze alleen op verwijzing of op aanwijzing van BIG-geregistreerden verrichten. Zij moeten daarvoor wel zowel bevoegd als bekwaam zijn (Van den Boomen & Vlaskamp 1999).

De beroepsgroepen die in het verpleeghuis werken en niet opgenomen zijn in het BIG-register (omdat ze niet behandelen) hebben allen eigen beroepscodes volgens welke gewerkt wordt. Sommige beroepsgroepen hebben ook een eigen registratiesysteem. Andere zijn dat nog aan het ontwikkelen. Zo’n systeem van registratie wil de kwaliteit van zorg door geregistreerde beroepsbeoefenaars garanderen.

Dit alles betekent dat alle zorgverleners in een verpleeghuis werken volgens wettelijke of door de beroepsgroep ontwikkelde codes. Zij die zich daar niet aan houden worden door het tuchtrecht of door de eigen beroepsorganisatie bestraft.

De inspraak van patiënten is verzekerd door de WMCZ. Middels deze wet zijn instellingen verplicht een cliëntenraad te hebben die de belangen van de patiënten behartigt. De cliëntenraad heeft adviesrecht in zaken die de organisatie aangaan, verzwaard adviesrecht of instemmingsrecht ten aanzien van onderwerpen die voor de patiënten belangrijk zijn, recht op informatie en recht van voordracht van een bestuurslid. Omdat dementerenden niet meer deel kunnen uitmaken van cliëntenraden, bestaan deze in verpleeghuizen geheel of gedeeltelijk10 uit hun vertegenwoordigers. De Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector maakt het voor patiënten of hun vertegen-woordigers mogelijk om een klacht over de zorg of de behandeling in te dienen. Veel instellingen in de gezondheidszorg hebben iemand aangewezen om te bemiddelen bij klachten of onvrede. De bemiddeling is er in eerste instantie op gericht het vertrouwen tussen patiënt en hulpverlener te herstellen. Mocht dat niet mogelijk zijn, dan gaat de klacht naar de klachtencommissie die elke instelling dient te hebben. Dit is een onafhankelijke commissie die de klacht bekijkt en er een uitspraak over doet.

Vrijwel alle verpleeghuizen in Nederland hebben een BOPZ-aanmerking en sinds 1999 kunnen ook verzorgingshuizen deze aanvragen. Dit betekent dat zij de Wet BOPZ mogen uitvoeren. Deze regelt gedwongen opname en behandeling van mensen die lijden aan een geestesstoornis. Bij de indicatie voor het verpleeghuis wordt de BOPZ-status (vrijwillig of onvrijwillig) vastgesteld. Indien een patiënt vrijwillig opgenomen wordt is er geen BOPZ-status nodig. Wel is het mogelijk dat deze in de loop van 10 Somatische patiënten kunnen wel lid zijn van een cliëntenraad.

de tijd omgezet moet worden naar onvrijwillig. Deze status is ook van toepassing in de volgende situaties: bij mensen die niet (kunnen) aangeven dat ze opgenomen willen worden, maar ook geen bezwaar maken of verzet tonen tegen de opname. Dan wordt een artikel 60 BOPZ-toets11 afgenomen. Voor mensen die bezwaar maken en verzet tonen is (gedwongen) opname mogelijk met een Rechterlijke Machtiging of In Bewaring Stelling. De juridische status van een patiënt moet altijd vermeld staan in het zorgplan.

De BOPZ geeft daarnaast ook strikte regels over de toepassing van middelen en maatregelen en dwangbehandeling. Beschermende maatregelen (sluiten van de deuren tegen dwalen, werkblad op de stoel tegen het vallen) mogen alleen met toestemming van de vertegenwoordiging van de patiënt genomen worden en moeten vermeld staan in het zorgplan. Indien er geen toestemming gegeven wordt en de behandelend arts het risico voor een patiënt te hoog acht, mogen er ook zonder toestemming maatregelen worden uitgevoerd.

De BOPZ spreekt in dat geval van dwangbehandeling, hetgeen bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg gemeld moet worden, bij aanvang en voorts maandelijks. Voor noodsituaties waarin het zorgplan niet voorziet, mogen de volgende maatregelen genomen worden: afzondering, fixering en het onder dwang toedienen van voeding, vocht en medicijnen. Zo’n maatregel mag maximaal zeven dagen duren en moet gemeld worden aan de Inspectie. In deze tijd moet toestemming worden gevraagd, waardoor de noodsituatie mogelijkwegvalt.

De Wet BOPZ kent een wettelijke evaluatieverplichting op grond waarvan de wet iedere vijf jaar geëvalueerd moet worden. De Algemene Rekenkamer heeft in 2003 een onderzoek uitgebracht naar de uitvoering van de Wet BOPZ in de psychogeriatrie. 96 procent van de dementerenden die opgenomen zijn in een verpleeghuis bleek een onvrijwillige status te hebben. Belangrijkste conclusie van het onderzoek is dat de wet te weinig toegesneden is op de situatie van dementerenden in of buiten het verpleeghuis (Algemene Rekenkamer 2003; Goossens & De Kruijf 2003). Inmiddels heeft de regering het standpunt ingenomen dat de wet moet worden gewijzigd (Kabinetsstandpunt 2004). Medio 2005 zijn de wijzigingen ter consultatie naar het veld gestuurd. Zo is het de bedoeling dat het voor de geldigheid van de wet niet meer uitmaakt waar iemand verblijft. Ook wordt de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen zoveel mogelijk beperkt. De gewijzigde wet is in april 2007 in werking getreden.

Volgens de Kwaliteitswet moeten verpleeghuizen goede zorg leveren. Daartoe moeten zij aan vier kwaliteitseisen voldoen. Zij dienen zorg van goed niveau te leveren die patiëntgericht, doeltreffend en doelmatig is in een goede organisatie, hetgeen betekent dat er goede interne communicatie en voldoende capabel personeel is. Daarnaast 11 Dit is een oordeel over de vraag of de gevraagde opneming noodzakelijk is. Van noodzaak is sprake als de aanvrager zich ten gevolge van de geestesstoornis niet buiten de inrichting kan handhaven.

dienen zij een kwaliteitssysteem op te zetten waarin normen staan waaraan de instelling wil voldoen. Tevens moet er een jaarverslag over de kwaliteit van de zorg gemaakt worden. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt toezicht op de naleving van de Kwaliteitswet. Omdat de Kwaliteitswet de eerste verantwoordelijkheid voor het leveren van verantwoorde zorg bij de zorginstelling zelf legt, ligt het accent bij het toezicht vooral op de manier waarop een instelling de eigen kwaliteit bewaakt, beheerst en verbetert.

De overheid blijft echter wel eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg in Nederland.Zij zette dan ook allerlei instrumenten in tot verbetering van de kwaliteit, zoals prestatie-indicatoren, een jaardocument, benchmarkonderzoeken en beperkte marktwerking.Ondanks de kwaliteitswet en andere instrumenten is er de afgelopen jaren veel onvrede geweest over de kwaliteit van de zorg in verpleeghuizen.

In het najaar van 2004 bleek volgens een inspectierapport tachtig procent van zestig onderzochte huizen onder de grens van de basiszorg gezakt te zijn. Een half jaar later voldeed tweederde wel aan deze norm (Verpleeghuizen garanderen minimale zorg niet 2004; Ondergrens van de zorg beter bewaakt 2005). Tehuizen schieten vooral tekort in het toezicht op de huiskamers, hulp bij het eten en het houden van bewonersbesprekingen. Als reactie op de maatschappelijke discussie die er rond de kwaliteit van zorg in de verpleeghuizen was ontstaan, presenteerde de sector in juni 2005 normen voor verantwoorde zorg12 (Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg 2005). Hiermee wil men stimuleren tot kwaliteitsverbetering door middel van een ontwikkelingsmodel.

Vervolgens is ter nadere operationalisatie een toetsingskader opgesteld dat door middel van een set indicatoren en een sturingsmodel inzichtelijk kan maken in hoeverre de instellingen verantwoorde zorg leveren (Toetsingskader voor Verantwoorde zorg 2005). De organisaties die hieraan hebben meegewerkt zijn: de brancheorganisatie verpleging verzorging Arcares,13 de beroepsorganisaties AVVV (Algemene Vereniging Verpleging en Verzorging), NVVA (Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuisartsen) en Sting, de beroepsvereniging voor verzorgenden, de cliëntenorganisatie het Landelijk Overleg Cliëntenraden (LOC) en de gezamenlijke zorgverzekeraars (ZN). Dit zijn de belangrijkste partijen in de sector.

Indien een verpleeghuis aan kwaliteitszorg doet kan men een keurmerk krijgen. Het HKZ-certificaat maakt zichtbaar dat een organisatie een kwaliteitssysteem heeft, dat is getoetst aan de voor de zorg geldende normen. De ervaring leert dat het behalen van het certificaat nog niet betekent dat de dagelijkse processen beter worden en dat de cliënt de voordelen ervan merkt. Het certificaat is namelijk vooral gericht op systemen en de kwaliteit van processen en structuren.

12 De gestelde normen komen niet meer voort vanuit het denken in het medische concept maar zijn geba-seerd op een kwaliteit van leven-concept.

13 Op 1 juli 2006 werd dit ActiZ, organisatie van zorgondernemers. Dit is een brede brancheorganisatie voor verpleging, verzorging en thuiszorg.