De verschillende disciplines

In 2002 bedroeg het aantal werkzame personen in de verpleeghuizen, waarvan er veel in deeltijd werken, bijna 122.061. Het grootste deel, namelijk 65.479 plus 7.230 (in opleiding), werkten in de verpleging en verzorging. De hoeveelheid medisch- en sociaal-wetenschappelijk personeel bedroeg 10.851. De gemiddelde leeftijd van al het personeel was in dat jaar 38,4. De vele disciplines met hun functionele zelfstandigheid, patiënten die zelf hun hulpvraag niet goed kunnen aangeven, waardoor verwanten plaatsvervangend moeten beslissen, en een verscheidenheid aan wetgeving maken het psychogeriatrische verpleeghuis tot een complexe organisatie.

Kenmerkend voor de verpleeghuiszorg is dat de verschillende disciplines, zoals ver-pleeghuisartsen, psychologen, fysiotherapeuten, geestelijk verzorgers, maatschappe-lijk werkers, activiteitenbegeleiders, verpleegkundigen, verzorgenden, diëtisten, logo-pedisten en ergotherapeuten probleemoplossend samenwerken in een team. Deze multidisciplinaire samenwerking komt voort uit de gedachte dat sommige problemen zo complex zijn dat zij niet binnen de competentie van één discipline vallen en dus beter opgelost kunnen worden wanneer de daartoe relevante kennis en vaardigheden gecombineerd worden in een team van hulpverleners. Volgens de Wet BIG handelen de paramedische beroepsgroepen en verpleegkundigen14 bij voorbehouden handelingen 14 Bij deze groep worden ook verzorgenden gerekend die een aantekening hebben voor voorbehouden handelingen.

op verwijzing respectievelijk op aanwijzing van de arts. Zij zijn zelfstandig deskundig om op verwijzing of aanwijzing van een arts te werken. Alle disciplines hebben cliëntgebonden taken. Deze hebben direct te maken met de zorg-, hulp- en/of dienstverlening aan de cliënt. Daarnaast zijn er een aantal voorwaardenscheppende taken die men kan onderverdelen in professiegebonden taken (deze hebben te maken met de ontwikkeling van de beroepskracht in zijn beroep) en organisatiegebonden taken (deze hebben te maken met het functioneren van deorganisatie).

De verpleging en verzorging wordt 24 uur per dag verzorgd door een afdelingsteam. Binnen een afdelingsteam bestaan verschillende functies, zoals het afdelingshoofd, verzorgenden, verpleegkundigen, helpenden, leerlingen, zorghulpen. Soms behoren medewerkers van de interieurverzorgingsdienst ook tot een afdeling. Tabel 3.1 laat zien dat in verpleeg- en verzorgingshuizen een groot deel van het personeel een kwalificatieniveau van verzorgende heeft.

Tabel 3.1 Werknemers in verpleging en verzorging naar kwalificatieniveau (x 1000)15 Kwalificatieniveau 3 kent een onderverdeling in verzorgenden algemene gezond-heidszorg en verzorgenden individuele gezondgezond-heidszorg. Het verschil is dat de laatstgenoemden een deelkwalificatie hebben voor een aantal voorbehouden handelingen en daardoor BIG-geregistreerd zijn. Tevens mogen zij specifieke psychosociale interventies uitvoeren, zoals het bewaken van het therapeutisch aspect van het leefmilieu en het leveren van een bijdrage aan de samenstelling van een leefgroep (Gekwalificeerd voor de toekomst 1996).

De verzorgenden brengen de behoefte van de zorgvrager in kaart, plannen de zorg, voeren deze uit en evalueren deze. De uitvoering van de zorg bestaat uit lichamelijke zorg, huishoudelijke zorg, begeleiden van de zorgvrager, signaleren van veranderingen 15 Overgenomen uit Brancherapporten VWS. Den Haag: VWS. Geraadpleegd 20 mei 2006 via www. brancherapporten.minvws.nl/De VWS-sectoren/Care/Verpleging en Verzorging/Feiten en cijfers/Verpleeg-huizen. In de notitie Kwalificaties in de zorgsector lezen we dat de mutaties in kwaliteitsniveau binnen de sector V&V op twee plaatsen heeft plaatsgevonden, namelijk een toename van kwaliteitsniveau 3 en een afname van overig gekwalificeerden (Talma en Van der Windt 2005, 16).

Verpleegkundige niveau 5 Verpleegkundige niveau 4

Verzorgende 3 individuele geneeskunde Verzorgende niveau 3 Helpende niveau 2 Zorghulp Overig 2000 2,4 5,2 34,4 8,1 5,3 0,2 6,6 2003 1,8 4,7 27,2 16,3 8,2 2,3 6,6 2002 1,6 4,5 28,2 13,4 7,1 2,1 5,5

in de zorgvraag en geven van voorlichting en advies. Er wordt methodisch volgens een verpleegproces gehandeld waardoor de zorg overdraagbaar en controleerbaar is. Vele verpleeghuizen kennen het systeem van de Eerst Verantwoordelijke Verzorgende (EVV). Dit zijn verzorgenden of verpleegkundigen die binnen een team verantwoordelijk zijn voor de praktische uitvoering van de afspraken in de zorgdossiers van een of meerdere bewoners en die fungeren als contactpersoon van degene die namens de verwanten de belangen van de bewoner behartigt. Dit alles geschiedt onder leiding van een afdelingshoofd, die de gehele zorg van de afdeling coördineert en contacten onderhoudt met het management van de organisatie (Van de Harterd e.a. 2000).

De specialist ouderengeneeskunde16 behandelt patiënten die veelal door verschillende factoren en op verschillende fronten, zowel somatisch, maatschappelijk, psychisch alsook communicatief, bedreigd worden ten aanzien van hun welzijn en bestaan. Zij verkeren meestal in een kwetsbaar en ook wankel evenwicht. Het ontbreekt hen daarbij vaak aan functionele autonomie en het (kunnen) voeren van de regie over eigen lichaam en geest. Het doel van de ouderengeneeskunde is het behouden of bereiken van het optimale niveau in kwaliteit van leven voor de betrokken cliënt (Hertogh 1999; Beroepsprofiel verpleeghuisarts 2000; Takenpakket verpleeghuisarts/sociaal geriater 2003).

De specialist ouderengeneeskunde is verantwoordelijk voor het zorgplan en in veel gevallen voor de 24-uurs (algemene) medische zorg. Hij heeft ten opzichte van de disciplines die hij inschakelt een coördinerende en voortgangbewakende eindverantwoordelijkheid. De coördinerende taken kunnen door anderen worden overgenomen, hetgeen vaak gebeurt. Artsen behoren tot de BIG-geregistreerde beroepen.

Binnen de psychogeriatrie verrichten fysiotherapeuten individuele en groepsgerichte therapie na verwijzing door de arts. Individueel richt de fysiotherapeut zich op verbeteren en/of onderhouden van de lichamelijke en geestelijke conditie, door middel van mobiliserende, conditionele, ademhalings-, spierversterkende en/of ontspanningsoefeningen.

Bij ernstige dementie verleent de fysiotherapeut vaak tonusbehandelingen. Daarnaast heeft de fysiotherapeut een ondersteunende functie met betrekking tot adviezen aan de verzorgenden betreffende lig- en/of zithoudingen, transfers en passiviteiten van het dagelijks leven. Een fysiotherapeut geeft soms ook groepsgymnastiek, waarbij naast het op peil houden van de conditie ook psychosociale doelstellingen aan de orde zijn.

16 Een verpleeghuisarts is een arts die zich heeft gespecialiseerd in de zorg voor ouderen en chronisch zieken. De verpleeghuisgeneeskunde is in Nederland sinds 1990 een erkend medisch specialisme. Vanaf medio 2009 is de benaming voor het vakgebied officieel veranderd in ‘specialisme ouderengeneeskunde’en wordt de verpleeghuisarts voortaan ‘specialist ouderengeneeskunde’ genoemd.

Afhankelijk van de taakverdeling in een verpleeghuis zorgt de fysiotherapeut of de ergotherapeut voor de aanpassingen van de rolstoelen. Andere paramedische beroepen die we aantreffen in een verpleeghuis zijn ergotherapie, logopedie en diëtiek. De ergotherapeut helpt mensen met een handicap zo zelfstandig mogelijk te functioneren in het dagelijks leven. Hij ondersteunt bewoners en verzorgers met de ‘activiteiten dagelijks leven’ en kan daar speciale hulpmiddelen voor inzetten. De logopedist werkt aan verbetering van de spraak, aan taalproblemen of aan problemen met slikken of kauwen. De diëtist geeft op verzoek van de arts individuele voedingsadviezen. Van al deze paramedische beroepen heeft alleen de fysiotherapeut een BIG-registratie.

Maatschappelijk werkers17 spelen een belangrijke rol in het verpleeghuis, niet alleen voor de bewoner maar ook voor familieleden en andere betrokkenen. Hun domein is de sociale dimensie van het chronisch ziek zijn, zowel met betrekking tot materiele als immateriële zaken. In eerste instantie onderzoeken de maatschappelijk werkers de sociale achtergronden, de voorgeschiedenis, de mogelijkheden van de patiënt en de wensen van de familie. Vervolgens geven zij informatie en advies. Zij doen de opname en bewaken de sociaal-maatschappelijke aspecten binnen de behandeling.

De psychosociale hulpverlening aan de patiënt is in de psychogeriatrische zorg veel minder een kerntaak dan in de somatische zorg. Deze taak is wel van groot belang ten aanzien van de verwanten. Daarom organiseren en begeleiden maatschappelijk werkers vaak ondersteuningsgroepen voor familieleden van bewoners. Deze bijeenkomsten omvatten het geven van informatie over allerlei onderwerpen die te maken hebben met dementie en de zorg, het bieden van hulp bij het rouwproces en het informeren en eventueel helpen bij de voor vele verwanten ingewikkelde regelgeving van de zorg (Van Genugten 2001a, 2001b).

In de meeste verpleeghuizen in Nederland behoren ook psychologen tot het zorgteam. Hun kerntaken in de psychogeriatrische zorg zijn: het verrichten van neuropsychologische diagnostiek en systematische gedragsobservatie, de begeleiding van stemmingsstoornissen, verlieservaringen en problematisch gedrag, alleen of in samenwerking met andere disciplines, het inzichtelijk maken van aard en oorzaak van een gedragsstoornis door het geven van omgangsadviezen en functionele aanwijzigen voor verzorgenden of verwanten, deskundigheidsbevordering van verzorgenden en andere disciplines ten aanzien van de ziekte dementie en bijkomende gedragsstoornissen zoals agressie, depressie, en verstoordeintimiteit/seksualiteit (Een veelzijdig vak 2003). De psycholoog die werkzaam is in een verpleeghuis is een BIG-geregistreerde gezondheidspsycholoog.

17 De Nederlandse Vereniging voor maatschappelijk werk (NVMW) heeft een beroepsprofiel en een be-roepscode opgesteld waar (geregistreerde) maatschappelijk werkers zich aan dienen te houden. Maatschap-pelijk werk is een vrij beroep en wordt niet officieel erkend door de overheid.

Ook activiteitenbegeleiding kan een onderdeel zijn van de psychosociale hulpverlening, omdat activiteiten in de psychogeriatrie veelal een therapeutische functie hebben.18 Het zijn vaak niet-confronterende, op de beleving, belangstelling en cognitie afgestemde groepsgerichte activiteiten die het stimuleren en onderhouden van contacten met de omgeving en het creëren van een vertrouwde en ontspannen sfeer tot doel hebben. Het kunnen actieve of passieve activiteiten zijn. Deze laatste vinden vooral individueel plaats in een gevorderd stadium van dementie. Tevens kan de activiteitenbegeleider middels observatie een bijdrage leveren aan de diagnostiek. Het aanbod van een passend activiteitenaanbod is belangrijk met het oog op een zinvolle dagbesteding (De Jager 1990).

3.8. De zorg

De zorg in verpleeghuizen is (idealiter) gericht op het bevorderen en instandhouden van het subjectief welbevinden van de patiënt (Hertogh 2003). Subjectief welbevinden19 is de subjectieve waardering van de patiënt ten aanzien van zijn kwaliteit van leven. Er zijn verschillende instrumenten ontwikkeld om dit te meten. Een goed instrument kan richting geven aan de interventies ter bevordering van de kwaliteit van leven (Gerritsen & Steverdink 2007). Opvallend is dat lang niet alle instrumenten de spirituele dimensie benoemen. Een goed instrument dient niet alleen de fysieke, psychologische en/of sociologische dimensie weer te geven maar ook de spirituele (Marcoen 2002, 2003).20

Zoals reeds gezegd is de zorg in verpleeghuizen continue, langdurige, systematische en multidisciplinaire zorg. Daarnaast kunnen we spreken van palliatieve zorg. Verpleeghuispatiënten met dementie verschillen sterk wat betreft de progressie van hun ziekte. Bijkomende aandoeningen bepalen vaak mede het verloop van dementie. Uit onderzoek van Ekkerink (1994) blijkt dat maar een op de zeven patiënten in het eindstadium van de ziekte terechtkomt. Meestal sterven mensen niet aan dementie maar aan de gevolgen van andere aandoeningen zoals een CVA, een hartinfarct of een pneumonie. Men kan zeggen dat alle mensen met dementie die in een verpleeghuis verblijven daar overlijden. Dit betekent dat er veel palliatieve zorg gegeven wordt. Hertogh (1999) noemt zelf de gehele zorg voor dementerenden palliatief.

18 Louter recreatieve activiteiten behoren niet tot de psychosociale zorg. Het onderscheid tussen therapeu-tische en recreatieve activiteiten is meestal niet zo duidelijk.

19 Al naar gelang het gehanteerde concept van kwaliteit van leven wordt subjectief welbevinden ook wel psychologisch welbevinden (Gerritsen en Steverdink 2007) of psychosociaal welbevinden (Hertogh, 1999) genoemd.

3.8.1. Multidisciplinariteit en communicatie

Zoals reeds vermeld wordt de zorg door verschillende disciplines uitgevoerd. Zij vormen samen het team rond een patiënt en bespreken de zorg met elkaar in een multidisciplinair overleg. Hertogh (1999, 151) definieert de huidige multidisciplinariteit als volgt: “De multidisciplinaire benadering is een werkvorm waarbij hulpverleners die verschillen in theoretische achtergrond, praktische deskundigheid en professionele status, participeren in een zorgproces dat bestaat uit het uitvoeren van beroepsspecifieke activiteiten die functioneel en inhoudelijk op elkaar worden afgestemd in het kader van een probleem- en doelgericht zorgplan dat onder eindverantwoordelijkheid staat van de verpleeghuisarts.”

CLSM-zorg vereist een open communicatie tussen alle betrokkenen. Sipsma (2001) noemt tijd, duidelijkheid en eenduidigheid, begrip en medeleven voorwaarden voor een goede communicatie. Psychogeriatrische zorg vraagt om een rustige zorghouding. Er dient ruimte en openheid te zijn voor vragen en opmerkingen van patiënten en hun naasten. Disciplines onderling dienen hun ervaringen uit te wisselen in een multidisciplinair overleg en in de dagelijkse zorg. Ook moet er duidelijkheid zijn over de te leveren zorg. Grenzen van het verpleeghuis mogen en moeten aangegeven worden. In de communicatie met de naasten is het belangrijk dat antwoorden eensluidend zijn en dat de daarvoor aangestelde contactpersoon van de naasten het aanspreekpunt is voor de zorgverleners. Het schort nogal eens aan goede communicatie in verpleeghuizen (The 2004).

3.8.2. Het zorgplan

Voor elke patiënt wordt na opname een zorgplan opgesteld waarin de zorg die geboden dient te worden, is beschreven. Het zorgplan schept voorwaarden tot systematisch en doelgericht werken, legt bijdragen en verantwoordelijkheden van verschillende zorgverleners vast en schept een mogelijkheid tot toetsing. Tevens biedt het de mogelijkheid om verantwoording af te leggen aan collega’s en patiënten. Hierdoor ontstaat transparantie in de zorg. Een zorgplan brengt alle zorgverleningsactiviteiten rond een patiënt en hun onderlinge samenhang in beeld, overeenkomstig de methodische stappen van de zorgcyclus. Een zorgplan wordt opgesteld volgens een methodische werkwijze en bestaat uit een observatieperiode, het formuleren van problemen en doelen, vaststellen en plannen van de daartoe aangewezen handelingen, de te verwachten tijdsduur en de evaluatie van de activiteiten, de evaluatie van het totale zorgplan en de eventuele bijstelling ervan. Op basis van een taakanalyse wordt aangegeven welke disciplines in de uitvoering daarvan betrokken worden met daarbij vraag- en doelstelling. In eerste instantie wordt er een voorlopig zorgplan opgesteld. Na een aantal weken is er een eerste multidisciplinair overleg, waarin de betrokken disciplines hun observaties en de voortgang van de zorg en behandeling

bespreken. Hierna wordt het zorgplan definitief gemaakt. Deze cyclus of een deel daarvan voltrekt zich steeds opnieuw. De zorgvrager heeft formeel een stem bij de definitieve vaststelling. Daarom wordt het zorgplan als het dementerenden betreft altijd nabesproken met diens vertegenwoordiger. De specialist ouderengeneeskunde is verantwoordelijk voor het zorgplan, de coördinerende taken worden meestal uitgevoerd door de EVV’er.

Het zorgdossier bevat naast het zorgplan ook een BOPZ-gedeelte, waarin de BOPZ-status van de patiënt en de middelen en maatregelen zijn opgenomen, een persoonsbeschrijving, een gedeelte waarin disciplines hun zorg rapporteren en een gedeelte waarin de dagelijkse observaties, het medicatiebeleid en de onderlinge afspraken goed worden vastgelegd. Daarnaast worden de medische gegevens door de arts, apart van het zorgdossier, vastgelegd in het medische dossier. Alleen zij die deelnemen aan zorg voor deze zorgvrager mogen het dossier inzien. De zorgvrager is te allen tijde bevoegd om zijn eigen documenten in te zien.

Onder punt 3.4. is reeds gesproken over het verbeteren van de kwaliteit van zorg en de publicaties die de verschillende zorgorganisaties in verband daarmee uitgegeven hebben. In dat kader is er ook een model zorgleefplan gepubliceerd. Dit zorgleefplan is gebaseerd op het principe dat de zorg moet bijdragen aan de kwaliteit van leven, die is verdeeld in vierdomeinen: lichamelijk welbevinden en gezondheid, de woon- en leefomstandigheden, de participatie (het sociale leven van de cliënt), het mentaal welbevinden en de autonomie.

Afspraken over de ondersteuning op alle domeinen worden in het zorgleefplan van een cliënt opgenomen. In Verantwoorde zorg: visie en verwezenlijking. Werken met het model Zorgleefplan (2006) staat vermeld waarop een cliënt in de verschillende domeinen mag rekenen. Te noemen zijn: een adequate gezondheidsbescherming en bevordering, een schoon en verzorgd lichaam, smakelijke maaltijden, hapjes en drankjes; een woonruimte waarin hij zich thuis kan voelen en die veilig is; aantrekkelijke mogelijkheden voor dagbesteding waarmee invulling gegeven kan worden aan persoonlijke interesses en hobby’s en een sociaal leven, en contact houden met de samenleving; respect voor en ondersteuning van de eigen identiteit en levensinvulling.

3.8.3. De zorgvisie

Het zorgplan staat niet op zichzelf maar heeft een relatie met de zorgvisie van het verpleeghuis of de stichting. Het geeft de uitgangspunten die een instelling hanteert bij de zorgverlening weer. Deze uitgangspunten zijn bepalend voor de woon- en leefsfeer en voor de omgang van het personeel met de bewoner en familie en naasten. Kalis, van Delden en Schermer (2004, 2005) hebben onderzoek gedaan naar deze zorgvisies in verpleeghuizen. Zij analyseerden daartoe 117 zorgvisies en vonden een

zestal categorieën die, volgens deze zorgvisies, bijdragen aan een goed leven van de verpleeghuisbewoner. Dit zijn: autonomie-vrijheid, eigenheid-leefstijl, relaties-sociaal netwerk, warmte-veiligheid-vertrouwdheid, ontwikkeling van capaciteiten-zingeving en subjectieve ervaring-welbevinden. De categorie autonomie-vrijheid kwam het vaakst voor (89 procent). Verder bleek dat psychogeriatrische verpleeghuizen eerder het accent leggen op de categorie warmte-veiligheid-vertrouwdheid en relaties-sociaal netwerk. In gemengde verpleeghuizen is meer aandacht voor autonomie-vrijheid en eigenheid-leefstijl. Opvallend was dat weinig zorgvisies aandacht besteden aan spanningen en tegenstellingen die er in en tussen de verschillende elementen van een zorgvisie kunnen bestaan.

In onze tijd staat in het ouderenbeleid en dat van de gezondheidszorg het ethisch principe van respect voor autonomie centraal. In wetgeving21 en stukken van de brancheorganisatie komen we dit principe als kern tegen, zoals in de eerste aanzet voor het formuleren van kwaliteitscriteria voor verpleeghuiszorg. De toenmalige Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuiszorg (NVVz) zegt het volgende: “Een centraal gegeven voor de verpleeghuiszorg is dat recht wordt gedaan aan de uitgangspunten van autonomie en integriteit van de patiënt. Het betekent dat de patiënt waar mogelijk en ondanks de zorgafhankelijkheid het eigen leven kan leiden en eigen keuzes kan maken” (Engbers-Kamps & Van Sprundel 199, 17). Het centraal stellen van autonomie heeft belangrijke consequenties voor de zorgverlening. Zoals reeds vermeld kunnen er spanningen tussen begrippen zijn in een door een verpleeghuis opgestelde zorgvisie. In de praktijk kan het tot problematische situaties leiden waarin een afweging moet worden gemaakt. In het beleid is nauwelijks ruimte voor zo’n afweging. De nadruk is zo sterk gericht op de autonomie dat onduidelijk blijft wat er moet gebeuren als men tegen de grenzen daarvan aanloopt. De ethische problemen rond die grens worden in de zorgverlening nog te weinig onderkend en besproken (Van Thiel 1999).