Hieronder wordt de effectiviteit van de meest voorkomende interventies beschre- ven (zie ook tabel G). Veel studies hebben de effectiviteit van interventies onder-
zocht bij hartpatiënten in het algemeen, ongeacht aanwezigheid van psychische klachten.
• Psychologische interventies (groepsinterventies en individuele interventies). Er is veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van psychologische interventies bij hartpatiënten. In reviews wordt geen onderscheid gemaakt tussen individu- ele en groepsinterventies. In het algemeen worden kleine verminderingen gezien in depressieve symptomen en angstsymptomen. Frasure-Smith 1997, Dusseldorp 1999, Cossette 2001, Rees 2004, Linden 2007Er is slechts een beperkt aantal goede onderzoeken naar de effecten van psychologische interventies op cardiale morbiditeit en mortaliteit. Rees 2004Een belangrijke beperking van de studies is dat de follow-up meestal te kort is om effecten op morbiditeit en mortaliteit te kunnen aantonen. Een tweede beperking is dat veel interventies mogelijk te kortdurend of te weinig intensief zijn om effect te kunnen sorteren. De grote beperking van de reviews is dat zij een grote variëteit aan interventies tegelijk beschouwen.
Voor psycho-educatieve programma’s Dusseldorp 1999en gedragsmatige inter- venties Linden 2007worden aanwijzingen gevonden dat zij de morbiditeit en mortaliteit in belangrijke mate kunnen verlagen, tot wel 43% gedurende 2 jaar. Linden 2007Een belangrijke voorwaarde hierbij lijkt te zijn dat er een reductie van ‘distress’ plaatsvindt door de interventie. Linden 2007Bovendien lijkt het erop dat de interventies die meer dan twee maanden na het incident worden aangeboden effectiever zijn, wat suggereert dat de effectiviteit groter is als de interventie later wordt aangeboden (zie verder ‘overige overwegingen’ voor een discussie over het tijdstip waarop de interventie moet worden aangeboden). Linden 2007Een recent Zweeds onderzoek komt tegemoet aan de belangrijkste tekortkomingen van bovengenoemde studies. Er werd een groepsprogramma gebaseerd op cognitieve gedragstherapie bestaande uit 20 sessies van twee uur verspreid over een jaar aangeboden aan groepen van 5 tot 9 hartpatiënten, met aparte groepen voor mannen en vrouwen. Aan de hand van thema’s werd hartpatiënten geleerd beter om te gaan met stress. Tijdens de bijeenkomsten werd geoefend met ontspanning en werden huiswerkopdrachten gericht op ge- dragsverandering toegelicht en nabesproken. De instructeurs maakten gebruik van motiverende interviewtechnieken. Tussen de sessies werkten de hartpa- tiënten thuis aan de huiswerkopdrachten. Gedurende de follow-up van bijna 8 jaar werd niet alleen een reductie van 41% van het aantal fatale en niet-fatale cardiale incidenten gevonden, maar ook een reductie van 45% in het aantal hartinfarcten, na correctie voor andere beïnvloedende factoren. Bovendien was er een sterke dosis-respons relatie: hoe meer bijeenkomsten de patiënten had-
den gevolgd, hoe groter het effect. Gullikson 2011Al eerder was uit een secun- daire analyse naar voren gekomen dat een psychologische groepsinterventie toegevoegd aan individuele behandeling een positief effect had op de algehele mortaliteit en/of niet-fataal hartinfarct. Saab 2009
Er zijn dus aanwijzingen voor grote positieve effecten van psychologische inter- venties op cardiale morbiditeit en mortaliteit. Er worden in een systematische review van gevariëerde psychologische interventies matige effecten gevonden op depressieve symptomen. Rees 2004 Over het algemeen lijkt met name cogni- tieve gedragstherapie een gunstig effect te hebben op depressieve symptomen. Doerfler 2005, Freedland 2009, Green 2009
Patiënten zonder andere somatische comorbiditeit, met veel sociale steun en met minder ernstige depressieve symptomen hebben meer baat bij psychologi- sche interventies: zij ervaren een grotere vermindering van depressieve symp- tomen dan patiënten met somatische comorbiditeit anders dan de hartziekte, weinig sociale steun en ernstige depressieve symptomen. Cowan 2008
Voor programma’s die louter bestaan uit psycho-educatie worden geen positie- ve effecten gevonden op verlaging van depressieve symptomen en angstsymp- tomen. Dusseldorp 1999Waarschijnlijk heeft psycho-educatie meer effect op veranderingen in leefstijl dan op psychische symptomen.
Er is nog nauwelijks onderzoek verricht bij hartpatiënten naar de effecten van cognitieve therapie gebaseerd op principes van mindfulness. Deze benadering is vooral gericht op acceptatie van de gezondheidsproblemen, op de interacties met de sociale omgeving, en is mogelijk stressreducerend. Griffiths 2009 Gebrek aan sociale steun leidt tot verhoogde niveau’s van depressieve sympto- men na een cardiaal incident en sterk verhoogde morbiditeit en mortaliteit (zie paragraaf 3.3.1 voor het literatuuroverzicht). Interventies gericht op het vergro- ten van sociale steun leiden doorgaans tot een reductie in depressieve sympto- men maar er zijn (nog) geen effecten gevonden op cardiale morbiditeit en mor- taliteit (zie paragraaf 5.4.2 voor een bespreking van de interventies gericht op het vergroten van sociale steun).
Angstsymptomen zijn veel minder vaak onderwerp van studie geweest dan depressieve symptomen bij hartpatiënten. In het algemeen wordt een matig positief effect van psychologische interventies op angstsymptomen gevonden. Rees 2004, Welton 2009
• Bewegingsprogramma’s. Bewegingsprogramma’s hebben een matig positief effect op depressieve symptomen en angstsymptomen voor alle hartrevalida- tiepatiënten. Jolliffe 2001, Blumenthal 2004, Lavie 2004, Scholz 2006, Kulcu 2007 Volgens de hartrevalidatie-patiënten zelf hebben deze programma’s ook gun-
stige neveneffecten zoals verbetering van psychische conditie, ontwikkeling van ondersteunende relaties met lotgenoten, en meer zelfvertrouwen wanneer de vooruitgang van lotgenoten opgemerkt wordt. Lavie 2006
• Ontspanningsprogramma’s. Een kwalitatief matige systematische literatuur- studie laat zien dat traditionele relaxatietherapie, een ontspanningsprogram- ma, al dan niet vergezeld van cognitieve therapie, een significant positief effect heeft op angstsymptomen, maar geen eenduidig effect heeft op depressieve symptomen. Tevens heeft het een significant positief effect op cardiale morbi- diteit en mortaliteit. Van Dixhoorn 2005Dit resultaat geldt voor hartpatiënten in het algemeen.
• Medicamenteuze behandeling bij depressieve symptomen. Tricyclische antide- pressiva (TCA’s) zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met hart- en vaatziekten. Huffman 2009, Penninx 2010Van SNRI’s zijn de nadelen minder goed onderzocht. Penninx 2010 Voor het gebruik van SSRI’s is de veiligheid en effectiviteit bij hart- patiënten aangetoond. Green 2010 SSRI’s en Mirtazapine als behandeling voor een depressieve stoornis bij patiënten na een cardiaal incident geven een mati- ge verbetering van de depressieve symptomen en kwaliteit van leven. Strik 2000, Glassman 2002, Swenson 2006, Thombs 2006, Honig 2007, Van Melle, 2007, Van Zyl 2009 Over het algemeen zijn de designs te zwak en is de follow-up van deze studies te kort om effecten op morbiditeit en mortaliteit aan te kunnen tonen, maar er zijn gunstige aanwijzingen. Er worden zwakke positieve effecten gevonden van SSRI’s op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij hartpatiënten met de- pressieve symptomen. Regan 2008, Dowlati 2010, Rees 2009 Een cohortstudie van Taylor en collega’s Taylor 2005met een follow-up van meer dan twee jaar laat zien dat behandeling met SSRI’s de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit beduidend vermindert ten opzichte van geen gebruik SSRI’s. De positieve effec- ten van SSRI’s treden vooral op bij patiënten
- met een ernstigere mate van depressieve symptomen;
- die reeds eerder een depressieve episode hebben doorgemaakt;
- die voor het cardiale incident al depressief waren. van Melle 2006, Regan 2008 Verder wordt gevonden dat patiënten die na het cardiale incident depressieve symptomen ontwikkelen zonder dat zij een psychiatrische voorgeschiedenis hebben, een significant hogere kans hebben op cardiale morbiditeit en mortali- teit dan patiënten waarbij de depressieve symptomen al voor het cardiale inci- dent aanwezig waren. De Jonge 2006a, De Jonge 2006b, Grace 2008
medicamenteuze behandeling van angstsymptomen. In een recente review concluderen de psychiaters Huffman en Celano en de cardioloog Januzzi, dat benzodiazepines, ondanks de bijwerkingen, effectief kunnen zijn voor hartpa- tiënten met angstsymptomen zonder depressieve symptomen. Huffman 2010 Diversiteit
Over het algemeen zijn vrouwen ondervertegenwoordigd in grote studies. Studies met een evenredige geslachtsverdeling vonden een trend naar een beter behan- deleffect van psychologische interventies voor mannen. Frasure-Smith 1997, Schnei- derman 2004In een meta-analyse van diverse psychologische interventies werden zelfs helemaal geen effecten op cardiale morbiditeit en mortaliteit gevonden bij