Revalidatie op maat: hulpmiddelen bij de indicatiestelling

Dit hoofdstuk beschrijft de hulpmiddelen bij de indicatiestelling. Tijdens de indi- catiestelling wordt door screening vastgesteld of de patiënt in aanmerking komt voor hartrevalidatie, en zo ja, welke doelen men met de hartrevalidatie wil berei- ken en welke interventies daarvoor kunnen worden ingezet. Hoofdstuk 2

beschrijft welke patiënten in aanmerking komen voor hartrevalidatie en dus door de cardioloog doorverwezen worden voor een indicatiestelling hartrevalidatie. Hoofdstuk 3 beschrijft de mogelijke doelen hoofdstuk 5 de aanbevolen interven- ties.

De hartrevalidatiecoördinator, dat is degene uit het hartrevalidatieteam die (al dan niet naast andere taken) tot taak heeft de hartrevalidatie te coördineren, ver- vult een sturende rol bij deze indicatiestelling. De hartrevalidatiecoördinator coördineert vervolgens het zorgaanbod aan de patiënt, gebruikmakend van het multidisciplinair overleg (MDO) en centrale dossiervorming. Patiënten geven aan dat een centrale zorgverlener7_{, die als eerstverantwoordelijke voor de zorg aan}

een specifieke patiënt en dus als aanspreekpunt voor de patiënt fungeert, van groot belang is binnen de hartrevalidatie. Zoals beschreven in hoofdstuk 2 is de hartrevalidatiecardioloog de eindverantwoordelijke voor de hartrevalidatie. Die vier hulpmiddelen bij de indicatiestelling worden hieronder toegelicht. Het betreft: het intakegesprek; de beslisboom waarin aan de hand van screening wordt vastgesteld welk zorgaanbod geïndiceerd is; het patiëntendossier dat voor alle teamleden toegankelijk is; en het multidisciplinair overleg (MDO) met het hartrevalidatieteam waarin de doelen worden vastgesteld en geprioriteerd.

4.1 Intakegesprek

Alle patiënten met een indicatie voor hartrevalidatie (zie hoofdstuk 2.1) komen in aanmerking voor een intakegesprek. Dit gesprek bestaat uit een kennismaking, mogelijkheid tot het stellen van vragen en het uiten van wensen door de patiënt,

7 _{De rol van ‘centrale zorgverlener’ komt voort uit het Chronic Care model. De centrale}

zorgverlener is binnen het team van zorgverleners de eerstverantwoordelijke voor de zorg aan een specifieke patiënt; is aanspreekpunt voor de cliënt; is aanspreekpunt voor andere zorgverleners; ziet er op toe dat afspraken aansluiten op de behoeften van de cliënt; ziet er op toe dat de afspraken over de behandeling op elkaar zijn afgestemd; ziet er op toe dat de afspraken, zoals vastgelegd in het zorgplan, worden nageleefd.

en het doornemen van de beslisboom. Het intakegesprek wordt uitgevoerd door een professional uit het revalidatieteam, veelal de hartrevalidatiecoördinator. Diegene die het intakegesprek doet moet deskundig zijn op het terrein van de cardiologie, en specifiek met betrekking tot hartrevalidatie. Het intakegesprek kan, afhankelijk van de situatie van de patiënt en logistieke mogelijkheden, plaats- vinden bij ontslag, of 2 tot maximaal 4 weken na ontslag. Wanneer vervolgens een of meerdere componenten (fysieke, psychische, sociale en leefstijlcompo- nenten) van hartrevalidatie geïndiceerd zijn, is het over het algemeen van belang zo snel mogelijk met (een van) de interventie(s) te starten.

De projectgroep is van mening dat het intakegesprek belangrijk is. Ten eerste voor het opbouwen van een behandelrelatie en daarmee voor de effectiviteit van de hartrevalidatie. Ook kan tijdens het intakegesprek een inschatting gemaakt worden van de adequaatheid van de door de patiënt gerapporteerde antwoorden. Een patiënt kan eventueel door cognitieve beperkingen of een taalbarrière vragen uit een vragenlijst niet of verkeerd hebben begrepen.

4.2 Beslisboom

Bij deze vernieuwde richtlijn hoort ook een nieuwe beslisboom. Voor de fysieke doelen en beïnvloeding van risicogedrag is de Beslisboom Poliklinische Indica- tiestelling Hartrevalidatie 2010 als uitgangspunt genomen. Van Engen-Verheul 2010 Voor de psychische en sociale doelen zijn nieuwe onderdelen ontwikkeld. Met deze beslisboom wordt antwoord gegeven op de volgende vijf vragen en worden aanwijzingen verkregen voor het te volgen beleid.

Is er een verstoring/bedreiging van het fysiek functioneren?

1a. Is er een objectieve vermindering van het inspanningsvermogen in relatie tot het toekomstig functioneren?

1b. Kan de patiënt een adequate inschatting maken van zijn/haar huidige inspanningsvermogen?

Is er een verstoring/bedreiging van het psychisch functioneren?

2a. Is er een verstoring van het emotioneel functioneren (inclusief angst en/of depressie)?

Is er een verstoring/bedreiging van het sociaal functioneren?

3a. Is er een verstoring van het sociaal functioneren en/of gebrek aan sociale steun?

3b. Heeft de patiënt een mantelzorger (levenspartner, familielid, goede vriend(in)) om op terug te vallen?

3c. Zijn er problemen te verwachten met werkhervatting? Wat is het cardiovasculaire risicoprofiel?

4a. Heeft de patiënt obesitas?

4b. Heeft de patiënt een verhoogde bloeddruk? 4c. Heeft de patiënt diabetes?

4d. Heeft de patiënt een verhoogd cholesterolgehalte? Is er sprake van risicogedrag?

5a. Rookte de patiënt voor opname in het ziekenhuis?

5b. Voldeed de patiënt voor opname in het ziekenhuis aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen?

5c. Is er sprake van overmatig alcoholgebruik of een risico op alcoholmisbruik/afhankelijkheid?

Alle patiënten die voor hartrevalidatie in aanmerking komen, dienen een infor- matieprogramma aangeboden te krijgen. Om deze reden geeft de beslisboom als reactie op de verschillende vragen steeds aan dat een informatieprogramma geïndiceerd is.

De volledige Beslisboom Poliklinische Indicatiestelling Hartrevalidatie behorend bij deze richtlijn staat op de website van de NVVC (www.nvvc.nl/hr).

Hartrevalidatiecentra beslissen zelf of ze de beslisboom operationeel maken met behulp van software, en zoja, welke software. Het is aangetoond dat elektroni- sche beslissingsondersteuning een geschikt instrument is om de implementatie van de beslisboom te bevorderen. Elektronische beslissingsondersteuning leidt tot een hogere compliantie aan de aanbevelingen dan wanneer er met papieren versies wordt gewerkt. Goud 2009

De projectgroep wil benadrukken dat de beslisboom niet voorziet in diagnostiek. Met de screeningsinstrumenten kunnen geen diagnoses gesteld worden. Het stellen van een diagnose is in de systematiek van deze richtijn een onderdeel van individuele behandeling, waarnaar patiënten doorverwezen kunnen zijn op basis van de uitkomsten van de screening met behulp van de Beslisboom Poliklinische Indicatiestelling Hartrevalidatie.

4.3 Patiëntendossier

In het patientendossier worden de gegevens uit de intake en resultaten van het doorlopen van de beslisboom vastgelegd. Er moet ook ruimte zijn om achter- grondkenmerken, wensen en mogelijkheden van de patiënt vast te leggen. Dit is belangrijk voor de keuzes die in het MDO moeten worden gemaakt. Ook moet er

ruimte zijn om veranderingen te registreren zodat ontwikkelingen geëvalueerd kunnen worden. Het dossier moet altijd voor ieder lid van het hartrevalidatieteam toegankelijk zijn om zo een integrale aanpak van hartrevalidatie en multidiscipli- naire samenwerking mogelijk te maken. Bij voorkeur wordt met een elektronisch patiëntendossier gewerkt.

4.4 Multidisciplinair overleg (MDO)

De uitkomst van de indicatiestelling voor interventies op basis van de intake en de beslisboom wordt besproken binnen het multidisciplinaire hartrevalidatie- team. Doelen worden geprioriteerd; indien nodig worden keuzes gemaakt of een bepaalde volgorde van interventies vastgesteld. Bij de besluitvorming hierover wordt nagegaan of er contra-indicaties zijn (zie paragraaf 4.6) en wordt ook reke- ning gehouden met de belasting in tijd en energie die hartrevalidatie vergt van de patiënt naast het weer oppakken van zijn rollen (bijvoorbeeld werkhervatting). Naar aanleiding hiervan wordt een concreet interventieplan vastgesteld.

Aanbevelingen

• De projectgroep is van mening dat alle patiënten die geïndiceerd zijn voor hartrevalidatie, een intakegesprek moet worden aangeboden.

• De projectgroep is van mening dat de indicatie voor hartrevalidatie moet plaatsvinden aan de hand van de beslisboom behorende bij deze richtlijn. • De projectgroep is van mening dat in het multidisciplinair overleg vastgesteld

moet worden wat de doelen van hartrevalidatie zijn bij de desbetreffende patiënt.

• De projectgroep is van mening dat de interventie(s) die ingezet wordt/wor- den afgestemd is/zijn op de individuele wensen van de patiënt.

4.5 Operationalisatie begrippen beslisboom

Voor het beantwoorden van de hoofdvragen uit de beslisboom is het nodig om een aantal begrippen te operationaliseren en meetbaar te maken. Hieronder wordt beschreven welke operationalisaties gebruikt dienen te worden. Het gaat daarbij vaak om screeningsinstrumenten. Deze richtlijn doet geen aanbevelingen voor screeningsinstrumenten met betrekking tot de psychische en sociale doelen van hartrevalidatie. Er is naar aanleiding van de conceptrichtlijn wel een advies opgesteld met betrekking tot deze screeningsinstrumenten op basis van litera- tuuronderzoek en consensus onder experts. Welter 2010(www.nvvc.nl/hr)