De Nederlandse wetgeving vormt een bepalend kader voor de begeleiding met betrekking tot werkhervatting. Daarom wordt een informatief overzicht gegeven van de wetgeving bij re-integratie voor zover van toepassing op patiënten die hartrevalidatie aangeboden krijgen. Daarna wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste overwegingen van de projectgroep. Tenslotte wordt ingegaan op de aanbevelingen voor de Nederlandse situatie, gezien de wetenschappelijke litera- tuur, wetgeving en overwegingen.
Wetgeving: situatie bekeken vanuit de werknemer
Patiënten met een betaalde baan zullen bij de intake meestal nog niet aan het werk zijn. Voor patiënten met een werkgever geldt dat zij onder de Wet verbete-
ring Poortwachter (WvP) vallen.16 Wettelijk krijgen zij tot maximaal twee jaar na
de eerste dag waarop zij zich ziekmelden, het loon doorbetaald door hun werkge- ver (tot 70%, veel werkgevers vullen een eerste periode tot 100% aan). Omdat de patiënt zich ziek gemeld heeft, zullen sommige patiënten al een gesprek hebben gehad met de bedrijfsarts, of een oproep van de bedrijfsarts voor een dergelijk gesprek. De bedrijfsarts moet samen met de werknemer binnen zes weken na ziekmelding een probleemanalyse hebben gemaakt en binnen acht weken moet de werkgever samen met de werknemer op basis van de door de bedrijfsarts gemaakte probleemanalyse een re-integratieplan hebben opgesteld. Het is mo- gelijk dat de bedrijfsarts werkzaam is bij een arbodienst, en dat deze arbodienst naast begeleiding van de bedrijfsarts nog extra diensten aan kan bieden (betaald door de werkgever) zoals begeleiding door een arbeidspsycholoog of bedrijfs- maatschappelijk werker. Bedrijfsartsen zijn niet meer verplicht bij een arbodienst aangesloten te zijn.
Als een patiënt met een fulltime betaalde baan deelneemt aan hartrevalidatie, betekent dit praktisch dat hij het werk nog niet fulltime kan hervatten tijdens de revalidatie. In Nederland is het gebruikelijk om het werk stapsgewijs weer te hervatten. Als de patiënt nog formeel ziek gemeld blijft, heet dit ‘therapeutische werkhervatting’ en kunnen nog geen hoge eisen aan het werk gesteld worden. Therapeutische werkhervatting staat in dienst van het herstel van de werknemer (bijvoorbeeld door weer sociale contacten te hebben).
Voor het welslagen van terugkeer naar het werk, is het belangrijk dat niet te lang gewacht wordt met het hervatten van een deel van de werkzaamheden. De bedrijfs- arts zal samen met de patiënt bepalen met hoeveel uur het werk weer hervat zal worden en in welk tempo het aantal uren zal worden opgebouwd. Voor de patiënt is het dus belangrijk dat het hartrevalidatieprogramma ook praktisch haalbaar is in combinatie met de (gedeeltelijke) werkhervatting.
De patiënt kan pas na twee jaar (gedeeltelijk) ziekteverzuim aanspraak gaan ma- ken op een arbeidsongeschiktheidsuitkering. De verzekeringsartsen en arbeids- deskundigen van het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) bepa- len of die uitkering ook wordt toegekend. Zij werken daarbij volgens de verzeke- ringsgeneeskundige protocollen. NVVG 2007, NVVG 2008
De verzekeringsarts van het UWV speelt een begeleidende rol bij de werkhervat- ting van patiënten zonder bedrijfsarts (zieke WW-ers, ZZP-ers, freelancers en
16Zieke WW-ers, ZZP-ers, freelancers en uitzendkrachten waarbij de arbeidsrelatie verbro-
ken is vallen niet onder de WvP. Hiervoor geldt een vangnetregeling, waarbij de verzeke- ringsarts van het UWV de re-integratie begeleidt min of meer analoog aan de stappen uit de WvP.
uitzendkrachten waarbij de arbeidsrelatie verbroken is). In dat geval wordt ook een probleemanalyse opgesteld en plan van aanpak gemaakt. Ook begeleiden zij patiënten na de periode van twee jaar ziekteverzuim, bijvoorbeeld in het geval de patiënt tussentijds ontslagen is.
De werkgever dient het vinden van ander, passend werk, te bevorderen. Dat bete- kent dat de patiënt, indien noodzakelijk, kan vragen om werkaanpassingen. Hierbij gaat het om hulpmiddelen die de uitvoering van het werk vergemakkelij- ken, (tijdelijk) andere werktijden (bijvoorbeeld later op de ochtend beginnen bij een depressieve stoornis), andere taken of een andere functie (bijvoorbeeld om tijdelijk minder trappen te hoeven lopen). De bedrijfsarts bepaalt in overleg met de werkgever en patiënt de werkaanpassingen. Patiënten kunnen aangemoedigd worden om naar werkaanpassingen te vragen. Als er sprake is van nalatigheid van de werkgever (en bedrijfsarts), kan de patiënt geattendeerd worden op het instrument van het deskundigenoordeel, aangeboden door het UWV (zie
www.uwv.nl voor meer informatie hierover). Het UWV kan dan bepalen in hoever- re de re-integratie inspanningen van de werkgever in gebreke blijven (overigens, de werkgever kan ook een dergelijk deskundigenoordeel aanvragen bij vermoe- den van in gebreke blijven van de werknemer). Ook kan bij het UWV een jobcoach worden aangevraagd bij een ernstig stagnerend re-integratietraject.
Mochten de eigen werkzaamheden niet meer uitgevoerd kunnen worden, dan is de werkgever verplicht om andere werkzaamheden aan te bieden of de werknemer te begeleiden naar een andere werkgever. Meestal wordt dit proces begeleid door de bedrijfsarts en deskundigen zoals een arbeidsdeskundige, ergonoom, arbeids- en organisatiepsycholoog, gespecialiseerd personeel en organisatie adviseur enz. Pas na 20 maanden volgt een attenderingsbrief van het UWV, die de claimbeoor- deling voor een arbeidsongeschiktheidsuitkering in gang zet. Bij deze claimbe- oordeling is een verzekeringsarts en een arbeidsdeskundige betrokken. Er is alleen recht op een arbeidsongeschiktheidsuitkering als de patiënt niet meer in staat is om minimaal 65% van zijn of haar inkomen met arbeid te verdienen. Voor de groep die nog tussen 65-20% van het inkomen kan verdienen, is er een ge- deeltelijke arbeidsongeschiktheidsuitkering op basis van de Werkhervatting Ge- deeltelijk Arbeidsgeschikten (WGA). Alleen patiënten die minder dan 20% van hun loon kunnen verdienen en waarbij de kans op herstel als zeer klein ingeschat wordt, krijgen een volledige arbeidsongeschiktheidsuitkering van 75%van hun laatstverdiende loon. Dit zal bij patiënten die een cardiaal incident hebben door- gemaakt nauwelijks vóórkomen.
Wetgeving: gegevensuitwisseling vanuit de tweede lijn
Het is aan te bevelen om gegevens uit te wisselen met de bedrijfsarts zodat deze de patiënt adequaat kan begeleiden. Deze gegevensuitwisseling moet wel aan een aantal eisen voldoen. Doppegieter 2002 De behandelende arts mag alleen ob- jectieve, feitelijke gegevens verstrekken aan de bedrijfsarts, zoals diagnose, be- handeling en medicatie. Een prognose is meestal indicatief en wordt dus in prin- cipe niet gegeven. De bedrijfsarts kan zelf behoefte hebben aan gegevensuitwis- seling met de cardioloog (of een ander lid van het hartrevalidatieteam). Er is dan altijd gerichte toestemming van de patiënt nodig. Het is sinds 2004 ook mogelijk dat de bedrijfsarts een patiënt verwijst binnen de reguliere gezondheidszorg, dus bijvoorbeeld naar hartrevalidatie. Weer geldt hiervoor toestemming van de pa- tiënt; bovendien moet dit in samenspraak met de huisarts gebeuren. De richtlij- nen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Genees- kunst (KNMG) rondom gegevensuitwisseling zijn:
• Vooraf is gerichte toestemming van de patiënt vereist;
• De vragende arts geeft de eigen bevindingen weer en geeft daarbij aan welke aanvullende informatie hij van de verstrekkende arts wenst te vernemen; • De arts die informatie levert, geeft uitsluitend de gevraagde informatie en
beperkt zich tot feitelijke gegevens en bevindingen over de gezondheid van de patiënt;
• De communicatie verloopt schriftelijk; hiervoor heeft de KNMG een voorbeeld- brief opgesteld. Doppegieter 2002
Overige overwegingen
Werkhervatting dient zo snel mogelijk ter sprake te worden gebracht. Zodoende heeft de patiënt meer tijd zich mentaal voor te bereiden en kan er tijdig nage- dacht worden over een interventieplan. Voorkomen moet worden dat hartrevali- datie eerst afgerond wordt voordat begonnen wordt aan het re-integratietraject. Er moet gestreefd worden naar werkhervatting tijdens de hartrevalidatie. Hoe korter de periode tussen ontslag en contact met de bedrijfsarts, hoe sneller het werk hervat wordt. Froom 1994, Slebus 2007Het is van belang te weten dat gedeel- telijke werkhervatting mogelijk en meestal wenselijk is. Dat betekent dat de tijd- stippen van de werkhervatting en de poliklinische hartrevalidatie op elkaar afge- stemd moeten worden. Daarnaast dient rekening gehouden te worden met parti- cipatie in andere rollen (gezin en sociaal). Uit het schaarse onderzoek hiernaar blijkt dat hervatting van vrijetijdsbesteding sterk achterblijft bij werkhervatting. In een kleinschalig Nederlands onderzoek is gebleken dat hoewel ongeveer 80% van de patiënten met betaald werk anderhalf jaar na het myocardinfarct het werk heeft hervat, eveneens 80% nog nauwelijks actief is in de vrije tijd en 30% zelfs
sportieve of andere bezigheden helemaal heeft opgegeven. Tiedtke 2007
Aansluitend op de in kaart gebrachte werkbelasting en belemmeringen voor re- integratie moet een interventie gekozen worden. Gestreefd moet worden naar maatwerk. Het multidisciplinaire overleg speelt hierbij een belangrijke rol. Het is ook belangrijk dat de aanpak van het hartrevalidatieteam en die van de be- drijfsarts op elkaar aansluiten. Brügemann 2007Te allen tijde moet voorkomen wor- den dat door de bedrijfsarts en vanuit de hartrevalidatie dezelfde of juist tegenstrij- dige begeleiding wordt gegeven. De rol van het hartrevalidatieteam bestaat uit het ondersteunen van de patiënt. Alle communicatie met de bedrijfsarts verloopt altijd met instemming van de patiënt en in veel gevallen via de patiënt.
In de communicatie met de bedrijfsarts is het ook belangrijk de aangeboden interventies per knelpunt te vermelden, zodat er geen overlap is in interventies vanuit de hartrevalidatie en vanuit de bedrijfsgezondheidszorg.
Het is tenslotte belangrijk communicatie met de bedrijfsarts te protocolleren. Een geprotocolleerde aanpak voorkomt juridische fouten met betrekking tot ge- gevensuitwisseling. Vanuit het hartrevalidatieteam zou de maatschappelijk wer- ker, met toestemming van de patiënt, een samenwerkingsafspraak kunnen ma-