Er zijn veel interventiemogelijkheden om psychische symptomen te verminderen. De projectgroep is van mening dat in het besluit over de meest geschikte inter- ventie naast de effectiviteit ook afwegingen gemaakt dienen te worden met be- trekking tot: het tijdstip waarop de interventie start; de voorkeur van de patiënt; eerdere ervaringen met medicatie; beschikbaarheid; en mogelijkheden om de effectiviteit te verhogen.
• Tijdstip van start. Er zijn diverse redenen om pas later met psychologische en medicamenteuze interventies te starten, maar ook om snel te starten:
- Er zijn aanwijzingen dat een latere start (later dan 2 maanden na het cardiale incident) van psychologische interventies een grotere reductie oplevert van de 2-jaars mortaliteit in vergelijking met een vroege start. Linden 2007Dit is echter gebaseerd op post-hoc analyses.
- Uit een inventarisatie onder patiënten die hadden deelgenomen aan hartre- validatie bleek dat zij de aandacht voor psychische problematiek vaak als te vroeg ervaren hadden. Van Erp en Schipper Van Erp 2007onderscheiden drie verschillende verwerkingsfases: herstel en minimaliseren van de gevolgen, confrontatie met en acceptatie van blijvende gevolgen en aanpassing aan blijvende gevolgen. Psychologische interventies moeten volgens hen pas vanaf de tweede fase aan bod komen. In de eerste fase kan dan volgens hen het informeren over de aandoening en leefstijl centraal staan, ook bij patiën- ten met een hoge mate van psychische symptomen.
- De Multidisciplinaire Richtlijn Depressie 2010 beveelt aan om de eerste maanden na het begin van een eerste, lichte depressieve stoornis niet met- een tot behandeling (medicamenteus of psychotherapie) over te gaan. Wel
worden zogenaamde eerste stap interventies psycho-educatie, activerende begeleiding, zelfhulp e.d. aanbevolen. Bij langere duur, of ernstigere depres- sie wordt eerst psychotherapie (probleemoplossende therapie of systemati- sche kortdurende behandeling) ingezet. Als dat niet helpt, wordt aanbevolen cognitieve (gedrags)therapie, gedragstherapie of interpersoonlijke therapie te overwegen. Pas als dat onvoldoende effect sorteert, kan medicamenteuze behandeling overwogen worden. Multidisciplinaire Werkgroep Richtlijn Depressie, 2010Recent onderzoek laat zien dat een behandelprogramma voor depres- sieve symptomen bij patiënten met een acuut coronair syndroom, gebaseerd op ‘stepped care’succesvol is, zowel voor de patiënttevredenheid, verbetering depressieve klachten als cardiale prognose. Davidson 2010, Whooley 2010 - De projectgroep vindt dat de volgende overwegingen ervoor kunnen pleiten
om toch eerder met de psychologische of medicamenteuze interventie te be- ginnen: de lijdensdruk van de patiënt, het risico op progressie naar ernstige- re psychische klachten en de grotere kans op uitval in het gehele hartrevali- datieprogramma.
• Voorkeur van de patiënt. Zowel het tijdstip van de interventie als de vorm dient per patiënt afgestemd te worden op zijn situatie en persoonlijke voorkeur. Een recente gerandomiseerde studie had een behandelprogramma gebaseerd op vijf componenten waarbij o.a. de patiënt zelf kon kiezen voor psychotherapie of medicamenteuze therapie, en er was ook een ‘stepped care’ protocol. De inter- ventiegroep was na zes maanden veel meer tevreden over de behandeling, had een grotere reductie van depressieve symptomen en minder cardiovasculaire gebeurtenissen vergeleken met de controlegroep. Davidson 2010Uit patiëntenin- ventarisatie en ervaring van de projectgroep PAAHR blijkt tenslotte dat bij de keuze voor groepsbehandeling de gemeenschappelijkheid van achtergrond (met name leeftijd) een belangrijke rol speelt in de motivatie van de patiënt. • Eerdere ervaringen met medicatie. Bij de keuze voor een SSRI of mirtazapine
moeten eerdere ervaringen van de patiënt met een SSRI of mirtazapine in over- weging genomen worden.
• Beschikbaarheid. Het lijkt niet aanbevelingswaardig om hartpatiënten op grote schaal door te verwijzen naar individuele behandeling, vanuit de gedachtegang van ‘stepped care’ en vanuit het oogpunt van beschikbaarheid en kosteneffecti- viteit. Alleen psycho-educatie is echter niet voldoende om depressieve sympto- men en angstsymptomen te verlagen. Dusseldorp 1999Een mogelijkheid is om binnen het in Nederland goed geïmplementeerde psycho-educatieve program-
ma meer aandacht te gaan besteden aan het verminderen van psychische symp- tomen. Dusseldorp 1999, Berkman 2003, Appels 2005, Appels 2006, Linden 2007, Orth- Gomer 2009, Multidisciplinaire Werkgroep Richtlijn Depressie 2010, Gulliksson 2011Ook onderdelen gericht op ontspanning Van Dixhoorn 2005kunnen worden ingezet binnen dat psycho-educatieve programma. Onderzoek moet uitwijzen of zo’n programma, dat kortdurend is en vooral gericht op informatie-overdracht, ef- fectief genoeg is voor alle patiënten. Het lijkt voor de hand liggend om patiën- ten met (sub)klinische niveau’s van angst en depressie een intensievere inter- ventie aan te bieden. Dat betekent dat hartrevalidatiecentra naast psycho-edu- catie ook een apart programma gericht op stressmanagement, dat gebruik maakt van technieken uit de cognitieve gedragstherapie, zouden moeten aan- bieden. Nu is dat op veel plekken nog niet het geval. Het programma van Gul- liksson en collega’s Gulliksson 2011kan hiervoor richtinggevend zijn.
• Mogelijkheiden om de effectiviteit te verhogen. Psychologische interventies zijn effectiever als er huiswerkopdrachten worden gegeven, en het maken van deze opdrachten wordt ondersteund. Berkman 2003, Gulliksson 2011Soms wordt aan medepatiënten gevraagd elkaar te bellen om de therapietrouw aan opdrachten te bevorderen. Appels 2006
Aanbevelingen
• Er moet tijdens de hartrevalidatie onderscheid gemaakt worden tussen (1) patiënten met een verstoord emotioneel evenwicht, (2) patiënten met subkli- nische depressie en/of angst en (3) patiënten met een depressieve stoornis en/of angststoornis. Deze groepen moeten een verschillende behandeling krijgen.
• Het is aan te bevelen patiënten met een verstoord emotioneel evenwicht een psychologische groepsinterventie, een bewegingsprogramma en/of en ont- spanningsprogramma aan te bieden.
• Het is aan te bevelen patiënten met een subklinisch niveau van depressieve symptomen na een cardiaal incident een psychologische interventie (stress- management; in een groep of individueel) en/of een bewegingsprogramma aan te bieden.
• Het is aan te bevelen patiënten met een subklinisch niveau van angstsymp- tomen na een cardiaal incident een psychologische interventie (stressma- nagement; in een groep of individueel) en/of een bewegingsprogramma en/of een ontspanningsprogramma aan te bieden.
• Het is aan te bevelen patiënten die een depressieve stoornis vertonen na een cardiaal incident medicamenteuze behandeling en een psychologische interventie (stressmanagement; in een groep of individueel) aan te bieden, eventueel naast een bewegingsprogramma.
• Het is aan te bevelen patiënten die een angststoornis vertonen na een car- diaal incident medicamenteuze behandeling en een psychologische inter- ventie (stressmanagement; in een groep of individueel) aan te bieden, even- tueel naast een bewegingsprogramma en/of een ontspanningsprogramma. • TCA’s zijn gecontra-indiceerd als behandeling van depressieve stoornissen
bij cardiaal belaste patiënten.
• SSRI’s en mirtazapine zijn medicamenten van eerste keus ter behandeling van depressieve stoornissen bij cardiaal belaste patiënten.
• De projectgroep is van mening dat bij de keuze voor een SSRI of mirtazapine eerdere ervaringen van de patiënt met een SSRI of mirtazapine in overwe- ging genomen moeten worden.
• De projectgroep is van mening dat bij de keuze van behandeling (medica- menteus of niet; in een groep of individueel) rekening gehouden moet wor- den met de voorkeur van de patiënt.
5.4 Interventies gericht op sociale doelen
In deze paragraaf gaat het over interventies in relatie tot de sociale doelen: inter- venties gericht op het verbeteren van het sociaal functioneren (doel 7), het ver- groten van sociale steun (doelen 7, 8 en 10) en gericht op werkhervatting (doelen 7, 8).