Er kunnen belemmeringen zijn voor een goed resultaat van interventies gericht op gedragsverandering in het kader van een gezonde leefstijl. Contra-indicaties voor deelname zijn:
• ernstige psychopathologie vóór het cardiale incident
• ernstige geobjectiveerde cognitieve stoornissen (geheugen, aandacht, concen- tratie)
• ernstige emotionele instabiliteit of ernstig bagatelliseren van emoties.
Wanneer de cardioloog of een andere zorgverlener vermoedt dat er belemmerin- gen zijn voor een succesvolle interventie gericht op het bevorderen van een gezonde leefstijl, dient in overleg met de patiënt doorverwijzing naar individuele behandeling of gespecialiseerde revalidatiezorg overwogen te worden. Dit kan onder andere het geval zijn bij de drie bovengenoemde punten. Bij vermoeden van ernstige psychopathologie wordt aangeraden een psychiater om een oordeel te vragen. Overigens kunnen hartrevalidatie-interventies gericht op het vermin- deren van psychische symptomen ook bijdragen aan de therapietrouw (zie para- graaf 3.2.2).
Doorverwijzing voor hartrevalidatie door behandelend cardioloog: absolute en relatieve (contra-)indicaties
FASE 1
FASE 2
FASE 3
Indicatiestelling Gegevens verzamelen door hartrevalidatie- coördinator • Intakegesprek • Screening m.b.v. beslisboom Groepsinterventies Doelen vaststellen (MDO)1. Fysieke 2. Psychische • emotioneel evenwicht • depressieve/ angstsymptomen 3. Sociale • sociale steun • ondersteuning mantelzorger • werkhervatting 4. Beïnvloeden risicogedrag Geen interventies Individuele behandeling
incl. diagnostiek Evaluatie
1. Overdracht: naar behandelend cardioloog; naar huisarts 2. Cardiovasculair risicomanagement
3. Follow-up psychische symptomen na ongeveer 1 jaar
Model hartrevalidatie: interventies
Eindv er antwoor delijkheid: hartr e validatiec ar diol oog
Fig. 5.1
5 Interventies
Dit hoofdstuk beschrijft de aanbevolen interventies. Hoofdstuk 2 beschrijft de doorverwijzing voor hartrevalidatie, hoofdstuk 3 de mogelijke doelen van hartre- validatie en hoofdstuk 4 de indicatiestelling met betrekking tot de inhoud van de hartrevalidatie. De interventies die worden besproken zijn ingedeeld aan de hand van de vier doelen van hartrevalidatie. De soorten interventies betreffen: (1) interventies gericht op fysieke doelen; (2) interventies gericht op psychische doe- len: vermindering psychische symptomen; (3) interventies gericht op sociale doe- len; (4) interventies gericht op het beïnvloeden van risicogedrag. Daarbinnen kan onderscheid gemaakt worden tussen groepsinterventies (programma’s) en indivi- duele begeleiding of behandeling. Voor ieder van de vier groepen interventies wordt aan de hand van systematische literatuurstudies en overige overwegingen onderbouwd welke de aanbevolen interventies zijn. Ook worden de aanbevolen interventies inhoudelijk uitgebreid toegelicht, zodat dit hoofdstuk praktische handvatten biedt voor de zorgverleners.
5.1 Algemeen
Een hartrevalidatieprogramma is afhankelijk van de doelen van de patiënt (zie figuur 5.1). Groepsinterventies binnen hartrevalidatie zijn als volgt in te delen: • Informatieprogramma:
- Informatie bieden aan patiënt (en partner) over de ziekte en hoe hiermee om te gaan, en over de manier waarop hartrevalidatie kan leiden tot fysiek, psy- chisch en sociaal herstel
- Informatie bieden over (wettelijke) regels voor herstel van sociale participatie • Bewegingsprogramma
• Ontspanningsprogramma
• Begeleiden van gedragsverandering (leefstijlprogramma, gedragsmodificatie- programma)
• Psychologische programma’s:
- Psycho-educatie (gericht op informeren over hartklachten en hoe daarmee om te gaan)
- Programma voor behandeling psychische symptomen (diverse programma’s: o.a. stressmanagement, cognitieve gedragstherapie)
Groepsinterventies worden ontwikkeld voor problematiek die vaak voorkomt, en waarbij groepsbehandeling mogelijk is. Soms worden programma’s in combinatie met elkaar aangeboden, bijvoorbeeld een stressmanagement en een ontspan- ningsprogramma. Naast groepsinterventies wordt individuele behandeling onder- scheiden. Voorbeelden daarvan zijn: behandeling van een angststoornis door een psychiater; begeleiding bij werkhervatting door een maatschappelijk werker enz. Diagnostiek is in de systematiek van deze richtlijn een individuele behandeling. Indien screening met behulp van de Beslisboom Poliklinische Indicatiestelling Hartrevalidatie uitwijst dat diagnostiek geïndiceerd is, kan het zorgplan voor de patiënt pas voltooid worden nadat de diagnostiek heeft plaatsgevonden. Het is mogelijk dat na de diagnostiek gekozen wordt voor een groepsinterventie. De projectgroep vindt het belangrijk dat de leden van het hartrevalidatieteam gezamenlijk in het MDO de interventies zoals die uit het doorlopen van de Be- slisboom Poliklinische Indicatiestelling Hartrevalidatie 2010 naar voren zijn geko- men, prioriteren en het zorgplan vaststellen (zie paragraaf 4.3). Het is belangrijk om rekening te houden met de wensen en praktische mogelijkheden van de pa- tiënt. De mate waarin de patiënt al gemotiveerd is en zelfvertrouwen heeft, kan een belangrijke rol spelen in het vaststellen van de volgorde waarin de interven- ties worden aangeboden. Meland 1999 Onderzoek naar leefstijlinterventies bij chronisch zieken laat zien dat, indien het de patiënt aan zelfvertrouwen en moti- vatie ontbreekt, deze niet in staat is tot het vereiste ‘zelf-management’. Door mee te denken vanuit patiëntenperspectief, informatie te geven en de patiënt individu- eel te ondersteunen, zal de patiënt na verloop van tijd beter in staat zijn tot zelf- management. Coleman 2005, Dunbar-Jacob, 2007Deze manier van begeleiding maakt integraal onderdeel uit van de geïndiceerde interventies.
Bij doorverwijzing naar groepsinterventies is het belangrijk dat het MDO ook rekening houdt met de samenstelling van de groep. Jonge patiënten voelen zich vaak niet thuis in groepsinterventies met oudere patiënten. Ze hebben het gevoel andere (levens)vragen te hebben dan patiënten die al een heel leven achter de rug hebben. Dit vermindert hun motivatie en therapietrouw. Als het hartrevalida- tieteam geen mogelijkheden ziet om de motivatie c.q. het zelfvertrouwen als in- tegraal onderdeel van de geïndiceerde interventie(s) te versterken, kan het team besluiten om eerst via individuele behandeling hieraan te werken.
De projectgroep is van mening dat de interventies aangeboden moeten worden door professionals met specifieke kennis over cardiale problematiek en vaardig- heden om met cardiale problematiek om te gaan. Sommige beroepsverenigingen zijn al bezig met een praktijkrichtlijn Hartrevalidatie waarin de beroepseisen vastgelegd worden (zie hoofdstuk 2).
Aanbevelingen
• De projectgroep is van mening dat interventies aan hartrevalidatiepatiënten moeten worden uitgevoerd door professionals met specifieke kennis over en vaardigheden met betrekking tot cardiale problematiek.
5.2 Interventies gericht op fysieke doelen
Voor interventies die gericht zijn op het behalen van fysieke doelen zijn bewe- gingsprogramma’s en een ontspanningsprogramma ontwikkeld.
Bewegingsprogramma’s kunnen zowel individueel als in een groep worden toe- gepast. In de bewegingsprogramma’s zijn ontspanningsinstructies geïntegreerd.
Bewegingsprogramma
In het kader van gezond leven – zowel voor primaire als secundaire preventie – raden instanties zoals de NHS en de NVVC mensen aan om lichamelijk actief te zijn. Fysieke training verhoogt de inspanningstolerantie, bevordert het plezier in bewegen Froelicher 1985, Marra 1985, Wilhelmsen 1985, Greenland 1988, Uniken Vene- ma-van Uden 1990en verbetert het lipidenprofiel Wood 1976, Wood 1979, Wood 1983, Zung 1985. Het meest aansprekende argument is dat fysieke training leidt tot een lagere mortaliteit. Cobb 1986, Oldridge 1988, O’Conner 1989, Jolliffe 2003(Zie tabel F voor effecten van fysieke training).
Patiënten met hart- en vaatziekten hebben in vergelijking met gezonde leeftijd- genoten een hogere kans op het optreden van plotselinge hartdood gedurende inspanningen zoals joggen. Fletcher 1977, Thomson 1980, Leach 1982Ook tijdens het eerste uur na de inspanning is het cardiovasculaire risico verhoogd. De uren erna is het risico verlaagd. Gemiddeld genomen daalt het cardiovasculaire risico. De incidentie van plotselinge hartdood in een populatie van mensen met hart- en vaatziekten wordt geschat op 1 per 80.000 tot 160.000 trainingsuren. Cobb 1986 De incidentie is het laagst bij activiteiten op het niveau van recreatief lopen en fietsen; bij activiteiten op het niveau van joggen neemt de incidentie toe. Hartley 1976, Mead 1976, Fletcher 1977, Haskell 1978, Hossack 1982, Leach 1982, Siscovick 1984, Van Camp 1986, Mittelman 1993, Willich 1993, Lemaitre 1999, Albert 2000, Schnohr 2000 Uit onderzoek blijkt dat binnen een gestructureerd revalidatieprogramma het ri- sico van plotselinge hartdood of een acuut myocardinfarct erg laag ligt, tussen 1 per 784.000 en 1 per 294.000 trainingsuren. Van Camp 1986
De inhoud van een bewegingsprogramma is afhankelijk van de wensen en de mogelijkheden van de patiënt, de belastbaarheid van de patiënt en de individuele doelen (zie hoofdstuk 3, paragraaf 1). Daarbij moeten keuzes worden gemaakt ten aanzien van de prioriteiten in het bewegingsprogramma, het soort/type bewegingsactiviteit, de trainingsvariabelen en de belastingsprikkels.
Er kunnen verschillende prioriteiten in het bewegingsprogramma worden aange- merkt (tussen haakjes de fysieke doelen uit tabel D die met de training worden nagestreefd):
• oefenen van functionele vaardigheden (doelen 1, 2, 3, 4 en 13);
• het trainen van het aërobe (algehele) uithoudingsvermogen (doelen 1, 2 en 3);
• trainen van het krachtuithoudingsvermogen (doelen 1, 2 en 3);
• oefenen van bewegingsactiviteiten met als doel het ontwikkelen van plezier in bewegen (doelen 4 en 13);
• bewegingsactiviteiten met als doel het verminderen van risicofactoren. Bewegingsactiviteiten die hiervoor in aanmerking komen zijn:
• activiteiten gericht op ADL, werk of hobby; • oefenen van functionele vaardigheden; • sport- en spelactiviteiten;
• veldtraining (loop- en circuittraining); • fitness;
• aerobics;
• zwemmen of bewegen in water;
• training op ergometers, met en zonder monitoring; • ontspanning.