Het doormaken van een cardiaal incident is een ingrijpende levensgebeurtenis waardoor de patiënt zich op fysiek en mentaal vlak moet aanpassen aan een nieuwe situatie. Bij de meeste patiënten is het emotioneel evenwicht verstoord: het cardiale incident en de gevolgen moeten eerst verwerkt worden. Het verwer- kingsproces kan in drie fasen verdeeld worden Van Erp 2006
:
• streven naar herstel en minimaliseren van gevolgen • herkennen en erkennen van blijvende gevolgen • aanpassen aan blijvende gevolgen.
De patiënt moet zich aanpassen aan de wetenschap een mogelijk verhoogd risico
te hebben op nieuwe cardiale incidenten of verslechtering van de huidige situatie. Uiteindelijk zal er weer herstel van participatie in de samenleving (gezin, werk, enz.) moeten komen.
Aanpassingen aan de nieuwe situatie gaan vaak gepaard met psychische sympto- men. Uit de resultaten van een grote interventiestudie naar de effecten van een behandeling van ‘distress’ bij patiënten na een myocardinfarct, blijkt dat over één jaar tijd gemeten 72% van de patiënten last heeft van psychische symptomen, variërend van een verstoord emotioneel evenwicht, depressieve symptomen en/of angstsymptomen, tot depressieve en/of angststoornissen. Frasure-Smith 1997 De meeste patiënten hebben last van een lichte mate van psychische symptomen – we noemen dit in deze richtlijn een verstoord emotioneel evenwicht.
Bij een kleinere groep patiënten is er sprake van een ernstigere mate van psychi- sche symptomen. Zij hebben symptomen van depressie en/of angst, en hierbij dient de psychiater/psycholoog onderscheid te maken tussen een subklinisch ni- veau van symptomen of een stoornis. Een voldoende mate van symptomen geeft uiteindelijk een psychiatrische diagnose. Met name over de groep met depressie- ve symptomen is veel literatuur beschikbaar.
De projectgroep vindt het belangrijk om deze verschillende niveaus van psychi- sche symptomen tijdens de screening te onderscheiden. Uit de wetenschappelij- ke literatuur blijkt dat de effectiviteit van behandelingen samenhangt met de mate van psychische symptomen.
In de praktijk worden de ziektebeelden en oorzaken behorende bij de psychische symptomen soms verschillend benoemd, mede afhankelijk van de discipline (psy- chologie, psychiatrie, cardiologie). Bijlage 6 biedt een overzicht waarin deze ter- minologie wordt gecombineerd, zodat zicht wordt verkregen op overlap en verge- lijkbaarheid.
Verstoord emotioneel evenwicht na een cardiaal incident
Professionals constateren in de praktijk vaak milde psychische symptomen (hier verstoord emotioneel evenwicht genoemd). Hoewel er geen apart onderzoek naar is gedaan, kan uit de cijfers worden afgeleid dat het gaat om 20 tot 70% van de patiënten die in aanmerking komen voor hartrevalidatie. Frasure-Smith 1997, Dob- bels 2002, Van Melle 2004, Sørensen 2005, Nicholson 2006, Thombs 2006Naar indruk van de professionals vormen de patiënten met een verstoord emotioneel evenwicht de grootste groep, en komen (subklinische) depressie en angst minder vaak voor. Depressieve symptomen na een cardiaal incident
Afhankelijk van de studie wordt bij 2 tot 50% van de patiënten gedurende de zie- kenhuisopname depressieve symptomen gevonden, gemeten met vragenlijsten
Dobbels 2002, Van Melle 2004, Sørensen 2005, Nicholson 2006, Thombs 2006; een meta- analyse laat een gewogen gemiddelde van 31,1% zien. Thombs 2006Bij 2% tot 47% van de patiënten is er gedurende de ziekenhuisopname sprake van een depres- sieve stoornis Dobbels 2002, Van Melle 2004, Sørensen 2005, Nicholson 2006, vastge- steld met een gestructureerd interview; dit komt neer op een gewogen gemiddel- de van 19,8%. Thombs 2006
Uit recente meta-analyses en systematische literatuurstudies naar het vóórko- men van depressieve symptomen of stoornissen na een myocardinfarct blijkt dat tot 21 maanden na het incident bij een belangrijk deel van de patiënten depres- sieve symptomen of een stoornis optreedt. Tot 30% van de patiënten ontwikkelt de depressieve symptomen pas in het verloop van 1 jaar na het cardiale incident. Cheok 2003, Schrader 2004, Grace 2005, Kaptein 2006, Parashar 2006, Schrader 2006, Thombs 2006
Bij 50% van de patiënten bij wie tijdens de ziekenhuisopname depressieve symp- tomen zijn vastgesteld, is er een voorgeschiedenis van depressieve symptomen of waren deze al aanwezig voor het cardiale incident. Freedland 1992, Glassman 2002, Dickens 2007, De Jonge 2007Het onderscheid tussen patiënten die al eerder bekend waren met depressieve symptomen en patiënten voor wie de depressieve symp- tomen nieuw zijn, zal belangrijk blijken met betrekking tot de effectiviteit van de behandeling (zie hoofdstuk 5). De geschatte prevalentie van depressieve stoornis- sen bij patiënten met andere cardiale aandoeningen (IAP, PCI, CABG en hartklep- chirurgie) is gelijk aan die bij patiënten met een myocardinfarct. Dobbels 2002, Lichtman 2008
Deze cijfers betekenen dat van de 100 patiënten die in aanmerking komen voor hartrevalidatie, er rond de opname gemiddeld 31 depressieve symptomen verto- nen, terwijl tot 30 patiënten in de loop van het jaar na het cardiale incident de- pressieve symptomen ontwikkelen. In totaal hebben dus tot 61 patiënten depres- sieve symptomen in het jaar na het cardiale incident. Circa 15 patiënten hadden al eerder depressieve symptomen, het gaat hierbij dus om een recidief of conti- nuering. Bij 46 patiënten van de 100 gaat het dus om nieuwe depressieve sympto- men die in direct verband staan met het cardiale incident (ook wel aangeduid als ‘incidente depressie’).
Angstsymptomen na een cardiaal incident
Een systematische literatuurstudie en enkele prospectieve studies laten zien dat angstsymptomen en angststoornissen bij een belangrijk deel van de patiënten voorkomen tot 18 maanden na een myocardinfarct.
Angstsymptomen komen voor bij 14% tot 50% van de patiënten (afhankelijk van de studie) Mayou 2000, Lane 2002, Martin 2003, De Jong 2004, Todaro 2007, angststoor-
nissen bij 5% tot 28% van de patiënten Martin 2003, Grace 2004.Angstsymptomen komen dus in gelijke mate voor als depressieve symptomen; angststoornissen lij- ken wat minder vaak te worden vastgesteld dan depressieve stoornissen. Een kanttekening hierbij is dat er minder onderzoek naar angstsymptomen is gedaan dan naar depressieve symptomen.
In de onderzoeken wordt ook beschreven over welke vorm van angststoornissen het gaat (in termen van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, text revision (DSM-IV-TR)): paniekstoornis (tot 50% van de groep met angststoornissen); post-traumatische stressstoornis (PTSS) (tot 25%); gege- neraliseerde angststoornis (GAS) (tot 20%); sociale fobie (tot 20%); en minder voorkomende stoornissen zoals specifieke fobie en agorafobie. Fleet 2000, Ginz- burg 2002, Bankier 2004, Doerfler 2005a, Todaro 2007
Naast de angststoornissen zoals die in de DSM-IV-TR worden beschreven, wor- den in de praktijk vaak specifieke cardiale manifestaties van angst gezien. Hierbij staan de lichamelijke klachten (bijvoorbeeld pijn op de borst, hartkloppingen) van een paniekstoornis op de voorgrond, veel meer dan de angstklachten. Dit kan lei- den tot ‘fobisch’ gedrag, bijvoorbeeld kinesiofobie (angst voor bewegen). Tot de indicatie voor hartrevalidatie behoort ook ‘hartangst’: een vorm van cardiale hy- pochondrie, die zich manifesteert door het optreden van cardiale klachten zoals pijn op de borst of hartkloppingen, en vervolgens angst, vaak leidend tot vermij- dingsgedrag.
Bijlage 6 biedt ook een overzicht van gebruikelijke terminologie met betrekking tot angstsymptomen.