Interventies bedoeld om overgewicht en obesitas te voorkomen dienen gericht te zijn op de bewustwording van risico’s en risicosituaties, en op het bevorderen van een actieve leefstijl en een voeding met een lage energiedichtheid (voldoende groente en fruit, weinig vet en suikerhoudende frisdranken). Gezondheidsraad 2003 Naast het geven van informatie vormen vooral groepsdiscussies een goede me- thode om de bewustwording te bevorderen. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de eerder beschreven fasen van gedragsverandering. Deelnemers die zich van geen probleem bewust zijn hebben geen boodschap aan voorlichting over hoe je je gewicht kunt beheersen, terwijl voorlichting over het belang van gewichtsbeheersing ongeschikt is voor mensen die al gemotiveerd zijn. Interventies gericht op het behandelen van overgewicht of obesitas kennen een fysiek en een motivationeel aspect. NIH 1996De fysieke kant betreft de manier waarop interventies de energiebalans beïnvloeden teneinde gewicht te verliezen. Het kan daarbij gaan om vermindering van de energie-inname, verhoging van het energieverbruik of een combinatie van beide.
Voor het verminderen van de energie-inname bestaan grofweg drie strategieën: het conventioneel energiebeperkte dieet (1000 – 1500 kcal/dag), een dieet met maaltijdvervangers (800-1000 kcal) en het gedurende 6-12 weken gemodificeerd vasten (400-500 kcal per dag). Hoewel er verschil is in resultaten op de korte ter- mijn, zijn genoemde diëten op de langere termijn (> 1 jaar) ongeveer even effec- tief in het bereiken van gewichtsverlies en het verminderen van het abdominale vet. Bij geen van de diëten treedt verbetering op van de cardiorespiratoire fitheid. Verhoging van de dagelijkse hoeveelheid lichamelijke inspanning leidt tot een bescheiden verlies in gewicht en abdominaal vet, maar verbetert wel de cardio- respiratoire fitheid.
De combinatie van een energiebeperkend dieet en verhoging van de dagelijkse hoeveelheid lichamelijke inspanning leidt tot meer verlies van gewicht en abdo- minaal vet dan een van beiden afzonderlijk. De combinatie verbetert eveneens de cardiorespiratoire fitheid en is mogelijk ook effectiever voor het gewichtsverlies op langere termijn.
Het motivationele aspect van de behandeling betreft interventies gericht op het bevorderen van de therapietrouw en het bereiken van blijvende gedragsverande- ring. Deze interventies zijn gebaseerd op leerpsychologische of gedragsthera- peutische principes. Op korte termijn blijken interventies met gedragsbeïnvloe- dende ondersteuning meer gewichtsverlies te bereiken dan dieet of meer lichaamsbeweging alleen. Er zijn nog geen onderzoeksresultaten die dit verschil op langere termijn bevestigen. NIH 1996Overigens bleken de intensiteit en de duur van de gedragsbeïnvloedende ondersteuning belangrijker dan de gekozen
gedragstherapeutische benadering zelf.
In bijzondere gevallen kan de behandeling worden ondersteund door een farma- cologische interventie (eetlustremmer of resorptieremmer) of een chirurgische interventie (maagverkleining, maagbypass- of maagbandoperatie). Voor informa- tie hierover verwijzen we naar andere bronnen. Gezondheidsraad 2003
Bij alle behandelstrategieën is het behoud van gewichtsverlies op lange termijn het moeilijkste probleem. Een klein deel van de patiënten slaagt erin het vermin- derde gewicht te behouden. De meeste patiënten zijn na 5 jaar weer op hun oude gewicht terug. Meer onderzoek is nodig naar effectieve nazorgstrategieën. Gezondheidsraad 2003
5.6 Evaluatie
Hartrevalidatie (fase II) eindigt altijd met een evaluatie van de bereikte doelen. De revalidatiecoördinator neemt de screeningsinstrumenten uit de beslisboom nogmaals af en bepaalt in hoeverre veranderingen zijn opgetreden. Daarnaast verzamelt de revalidatiecoördinator conclusies over het effect van de behandeling bij zorgverleners buiten de hartrevalidatie (bijvoorbeeld: de behandelend cardio- loog, de psycholoog of psychiater) en over in hoeverre nieuwe symptomen zijn ontstaan (met name psychische symptomen kunnen in een later stadium ont- staan). Aan de hand van deze gegevens stelt de revalidatiecoördinator vast in hoeverre doelen bereikt zijn en bespreekt dit met de patiënt. Indien doelen niet bereikt zijn of nieuwe klachten zijn opgetreden, wordt gevraagd of de patiënt door zou willen gaan met hartrevalidatie. Indien de doelen niet bereikt zijn, wordt in het MDO, op basis van de verzamelde informatie, de diagnostische informatie van overige zorgverleners (bijvoorbeeld psycholoog, psychiater) en de mening van de patiënt, besloten of er een interventie aangeboden wordt en zo ja, voor hoe lang (interventieplan). Hiermee wordt mede bepaald wanneer opnieuw evaluatie plaats- vindt. In principe wordt de hartrevalidatie na eenmaal verlenging afgesloten. Er kan alleen een tweede verlenging plaatsvinden na besluit in het MDO en als de patiënt voldoende gemotiveerd is.
Het gaat in deze paragraaf om evaluatie van het effect van hartrevalidatie op het niveau van de individuele patiënt. De effectiviteit van hartrevalidatie op groepsni- veau (bijvoorbeeld voor een cohort patiënten uit een bepaald jaar) wordt bepaald aan de hand van kwaliteitsindicatoren (zie www.nvvc.nl/hr voor de kwaliteitsindi- catoren voor hartrevalidatie).
Als vastgesteld is dat de doelen voldoende bereikt zijn, kan de overdracht naar nazorg worden gestart om behoud van de doelen te waarborgen (zie hoofdstuk 9).
5.7 Late verwijzing of terugverwijzing naar hartrevalidatie
Tenslotte moet het mogelijk zijn dat patiënten die om welke reden dan ook niet hebben deelgenomen aan fase II, dit in een later stadium dit alsnog kunnen doen. Bedrijfsartsen zouden bijvoorbeeld patiënten die fysieke beperkingen blij- ven ervaren, en daardoor het werk niet volledig kunnen hervatten, kunnen door- verwijzen naar hartrevalidatie voor fysieke training. Huisartsen kunnen patiënten als de hartrevalidatie onvoldoende is geweest terugverwijzen. Het verminderen van risicogedrag na fase II is in principe een taak van de huisarts. CBO 2006
Aanbevelingen
• De projectgroep is van mening dat de patiënt al tijdens de hartrevalidatie voorbereid moet worden op fase III.
• De projectgroep is van mening dat aan het eind van fase II, geëvalueerd moet worden in welke mate de vastgestelde doelen zijn bereikt.
• De projectgroep is van mening dat deze evaluatie in het MDO moet plaats- vinden op basis van veranderscores op alle screeningsinstrumenten die bij de intake zijn afgenomen, informatie van overige zorgverleners en de mening van de patiënt over eventuele voortzetting.
• De projectgroep is van mening dat deze evaluatie tot een besluit moet leiden over beëindiging, verandering of voortzetting van de hartrevalidatie.
6 Hartfalen
Dit hoofdstuk gaat in op de specifieke kenmerken van hartrevalidatie bij hartfa- len. Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen ten gevolge van een tekortschietende pompfunctie van het hart. Mosterd 2002In Nederland heeft 1% tot 2% van de bevolking hartfalen. De groep patiënten met hartfalen groeit snel door de vergrijzing. De medicamenteuze behandeling van hartfalen bestaat uit het gebruik van ACE-remmers19, diuretica en bètablokkers.Komajda 2003Nieuwe
therapieën voor de behandeling van hartfalen zijn anno 2003 volop in onderzoek, zoals resynchronisatietherapie (biventriculaire pacemakers), linkerkamer assist devices en stamceltherapie. Fysieke training van patiënten met chronisch hartfa- len is een andere vorm van behandeling die volop in de belangstelling staat. Bij de herziening van de richtlijn in 2011 is relevante nieuwe informatie over psy- chisch en sociaal functioneren toegevoegd.
6.1 Pathofysiologische en klinische aspecten
Patiënten met hartfalen hebben klachten als (spier)vermoeidheid en kortademig- heid. Chronisch hartfalen wordt gekarakteriseerd door een verminderde pomp- functie van de linkerkamer en een toegenomen perifere vaatweerstand. De klach- ten van hartfalenpatiënten kunnen leiden tot lichamelijke inactiviteit en verdere atrofie van de skeletspieren. Anker 1997, Harrington 1997 Er bestaat bij patiënten met chronisch hartfalen geen relatie tussen het maximale inspanningsvermogen en verminderde linkerkamer-ejectiefractie. Franciosa 1981