8 Klinische hartrevalidatie
8.1 Effectiviteit en veiligheid van klinische hartrevalidatie
Naar de effectiviteit en veiligheid van klinische hartrevalidatie is weinig onder- zoek verricht. Een Zweedse groep randomiseerde 87 patiënten die een Percutane Coronaire Interventie (PCI) hadden ondergaan voor klinische revalidatie of ge- bruikelijke zorg. De klinische revalidatie bestond uit een programma van 4 we- ken, toegespitst op gezondheidsvoorlichting en leefstijlverandering. Na deze 4 weken van klinische zorg was er gedurende 11 maanden nog regelmatig contact met de revalidatieverpleegkundige. De gebruikelijke zorg omvatte één poliklini- sche controle en vervolgens terugverwijzing naar de huisarts. In het 2e jaar na de PCI was de kans op heropname in het ziekenhuis in degenen die klinische hart- revalidatie hadden gevolgd, significant gedaald in vergelijking met degenen die gebruikelijke zorg ontvingen (resp. 4% en 20%). Bij de hartrevalidanten die klini- sche zorg hadden ontvangen was ook het risicovolle gedrag gedaald. Ze aten ge- zonder, rookten minder en waren fysiek actiever dan de patiënten die de gebrui- kelijke zorg hadden ondergaan. De auteurs schrijven dat het gunstige effect bij de
meting na 2 jaar kan zijn beïnvloed door een selectie van de patiënten op motiva- tie om deel te nemen aan de revalidatie. Hofman-Bang 1999
Naast dit onderzoek verdienen vier andere publicaties een bespreking. Bij een onderzoek in een ‘case-control’-opzet waren families betrokken waarvan twee leden (twee broers, twee zussen of een broer en zus) een myocardinfarct hadden doorgemaakt. Bij 92 families had het ene lid wél en het andere lid géén klinisch hartrevalidatieprogramma van 4 weken doorlopen. Gemiddeld 51/2 jaar na het myocardinfarct werd bij de patiënten het risicoprofiel en het aantal doorgemaakte hartgerelateerde gebeurtenissen geïnventariseerd. Er was een gunstige tendens bij de gerevalideerden voor wat betreft de aanwezigheid van cardiale risicofacto- ren en het aantal recidiefmyocardinfarcten, PCI’s en coronaire omleidingsopera- ties (CABG’s). Baessler 2001Een tweede artikel, een onderzoek met een ‘cross- over’-opzet bij 42 Zwitserse CABG-patiënten, toonde aan dat er kort na de opera- tie ook een behoorlijke mate van spontaan herstel optreedt bij patiënten in de controlegroep, in vergelijking met patiënten die vier weken klinische hartrevali- datie hadden gekregen. Dubach 1995Het derde artikel betreft een ongecontro- leerd ‘multi-center’-onderzoek. Daarin vonden de onderzoekers van de ‘Post- Infarkt-Nachsorg’ (PIN) dat vier weken van klinische hartrevalidatie bij 2441 pa- tiënten die een myocardinfarct hadden gehad, risicogedrag en medicatietrouw gunstig beïnvloedde. Völler 1999Het vierde artikel rapporteert over de meting 1 jaar na deze interventie. Toen werden de gunstige resultaten echter niet terugge- vonden. Völler 2000Geconcludeerd moet worden dat er (nog) onvoldoende onder- zoek is verricht waarin klinische hartrevalidatie is vergeleken met poliklinische hartrevalidatie of met normale zorg.
De kenmerken van de hartpatiënten in de gepubliceerde onderzoeken verschillen van die van de klinische hartrevalidanten in Nederland. Bij de patiënten die in ons land voor klinische hartrevalidatie worden verwezen of overgeplaatst, zijn er meer of ingewikkelder medische, psychosociale en/of maatschappelijke problemen. De resultaten van het gepubliceerde onderzoek kunnen daarom niet direct geëxtra- poleerd worden naar de Nederlandse situatie.
Ongunstige effecten die met de behandeling samenhangen zijn in de hierboven beschreven publicaties niet vermeld. Klinische hartrevalidatie is – evenals poli- klinische hartrevalidatie – veilig, mits het gegeven wordt onder leiding van in calamiteiten geschoold en getraind personeel en met resuscitatieapparatuur bin- nen handbereik.
8.2 Indicatiestelling
Kandidaat voor klinische hartrevalidatie zijn hartpatiënten met complexe medi- sche, psychische en/of sociale problemen en patiënten met een moeizame of
mislukte fase-I-revalidatie of -mobilisatie. Laatstgenoemde patiënten kunnen starten met een training in activiteiten voor het dagelijkse leven (ADL). De andere klinische hartrevalidanten volgen de voor hen geschikte onderdelen van het bewe- gingsprogramma naast eventuele psychotherapie. Tevens wordt zo nodig maat- schappelijke hulp verleend. Patiënten die zeer angstig zijn en/of acceptatieproble- men hebben, kunnen individueel of in een groep Rationele Emotieve Therapie (RET) krijgen. RET is de cognitieve component van de gedragstherapie. Wanneer de leefomgeving van de patiënt de oorzaak is van het psychische probleem of het probleem mede in stand houdt, dan wordt deze bij de therapie betrokken. Voor klinische hartrevalidatie komen in aanmerking:
• Patiënten die een indicatie voor hartrevalidatie hebben volgens deze richtlijn, maar die fysiek nog niet in staat zijn om daadwerkelijk te revalideren omdat er bijvoorbeeld nog verpleegkundige zorg nodig is en/of de fase-I-revalidatie of - mobilisatie nog onvoldoende geslaagd is.
• Patiënten met andere dan cardiaal gerelateerde beperkingen die een succes- volle gespecialiseerde poliklinische hartrevalidatie in de weg staan.
• Patiënten met (uitgesproken) angst voor inspanning of voor herhaling van ma- nifestaties van de hartziekte. Deze patiënten hebben tijdelijk een veilige (zie- kenhuisgerelateerde) omgeving nodig. Zij krijgen zo snel mogelijk weekendver- lof dat gefaseerd wordt uitgebreid om te voorkomen dat de angst in stand wordt gehouden.
• Patiënten die tijdelijk aan een niet-herstelbevorderende invloed van de eigen leefomgeving onttrokken moeten worden om zelfvertrouwen te herwinnen, met de (fysieke) beperkingen te leren omgaan, bepaald risicogedrag af te leren of een risicofactor zoals extreem overgewicht te verminderen. Gelijktijdig wordt getracht om de herstelbeperkende factoren in de leefomgeving van de patiënt op te heffen.
• Patiënten die zonder succes een specialistisch hartrevalidatieprogramma elders hebben doorlopen.
• Patiënten met een indicatie voor specialistische hartrevalidatie voor wie de reisafstand voor dagbehandeling een onoverkomelijk probleem vormt. Een periode van klinische hartrevalidatie kan afgerond worden met een geleide- lijke uitbreiding van de tijd waarin iemand thuis is. Dit om de patiënt in de gele- genheid te stellen thuis gefaseerd weer activiteiten op te pakken. Bij een deel van de patiënten wordt de klinische hartrevalidatie aangevuld met een poliklinisch vervolg als er nog revalidatiedoelen bereikt kunnen worden. Ten slotte worden alle patiënten aangemoedigd zich op te geven voor een (hart)patiëntenvereniging zoals ‘Hart In Beweging’ (HIB).
Aanbeveling
• De revalidatiecommissie is van mening dat klinische hartrevalidatie een effectieve en veilige methode is om een klein deel (minder dan 5%) van de patiënten met complexe hartgerelateerde gezondheidsproblemen te revali- deren (niveau C; klasse IIb).
Doorverwijzing voor hartrevalidatie door behandelend cardioloog: absolute en relatieve (contra-)indicaties
FASE 1
FASE 2
FASE 3
Indicatiestelling Gegevens verzamelen door hartrevalidatie- coördinator • Intakegesprek • Screening m.b.v. beslisboom Groepsinterventies Doelen vaststellen (MDO)1. Fysieke 2. Psychische • emotioneel evenwicht • depressieve/ angstsymptomen 3. Sociale • sociale steun • ondersteuning mantelzorger • werkhervatting 4. Beïnvloeden risicogedrag Geen interventies Individuele behandeling
incl. diagnostiek Evaluatie
1. Overdracht: naar behandelend cardioloog; naar huisarts 2. Cardiovasculair risicomanagement
3. Follow-up psychische symptomen na ongeveer 1 jaar
Model hartrevalidatie: interventies
Eindv er antwoor delijkheid: hartr e validatiec ar diol oog