Patiënten met chronisch hartfalen hebben na een trainingsperiode van 8 tot 26 weken een maximaal niveau voor inspanningsvermogen en fysieke fitheid bereikt. Na de trainingsperiode moet de conditie en fitheid op peil worden gehouden door blijvende training. Sullivan 1989De lichamelijke conditie gaat snel achteruit als met regelmatige lichamelijke inspanning wordt gestopt of de patiënt minder actief wordt. Daarom wordt met name aan patiënten met hartfalen geadviseerd om, na de trainingsperiode in een gespecialiseerde hartrevalidatiekliniek of een hartrevalidatiecentrum (fase II), hun trainingsarbeid te continueren in een fysio- therapiepraktijk, cardiofitness- of sportcentrum met bevoegde professionals (fase III).
6.4 Psychische doelen
20De (na)zorg voor patiënten met hartfalen is vooral gericht op de lichamelijke ver- schijnselen en beperkingen. In Nederland is er nog geen structurele aandacht voor screening en behandeling van psychosociale problemen bij patiënten met hartfalen van Erp 2006, ondanks het feit dat er veel wetenschappelijke literatuur is over depressieve symptomen in deze populatie en de negatieve invloed daarvan op de cardiovasculaire prognose. Herkenning en behandeling van depressieve symptomen bij patiënten met hartfalen zou verbeterd kunnen worden door multi- disciplinaire zorg. Piepoli 2010
6.3.3
6.3.2
Patiënten met chronisch hartfalen worden sneller ongerust door het ervaren van symptomen en de beperkte fysieke functie, en zij hebben last van machteloos- heid en hopeloosheid. Tevens rapporteren zij een grote mate van sociale beper- kingen en dysfunctioneren in diverse rollen. Yu 2008Vrouwen rapporteren vaker dat ze de situatie (ziekte, beperkingen) hebben geaccepteerd en er positief tegen- over staan.
Twee systematische literatuurstudies en een meta-analyse beschrijven het voor- komen van depressieve symptomen bij patiënten met chronisch hartfalen. Depressieve symptomen komen voor bij 9 tot 60% van de patiënten. Bij 33,6% van de patiënten met hartfalen is sprake van een subklinische depressie. Een vijfde (19,3%) van de patiënten vertoont een depressieve stoornis.
Een recente studie van Moser en collega’s Moser 2010vergeleek verschillende groepen oudere hartpatiënten met elkaar. Hieruit bleek dat patiënten met hartfa- len meer depressieve symptomen hadden dan patiënten na een hartinfarct of na een CABG (resp. 63%, 56% en 53%).
Klinische patiënten hebben evenveel depressieve symptomen als poliklinische patiënten, maar waarschijnlijk speelt hier een overschatting van de symptomen bij poliklinische patiënten een rol. Rutledge 2006, Pelle 2008Depressieve sympto- men komen ook in deze populatie significant vaker voor bij vrouwelijke en jonge- re (<60 jaar) patiënten. Rutledge 2006In Amerikaanse studies lijken depressieve symptomen minder voor te komen bij allochtonen dan bij autochtonen (resp. 18,7% en 25,3%). Rutledge 2006Naarmate de NYHA klasse toeneemt, nemen ook de de- pressieve symptomen toe; NYHA klasse IV-patiënten hebben vier keer vaker de- pressieve symptomen dan patiënten met NYHA klasse I. Rutledge 2006
Er zijn geen betrouwbare cijfers met betrekking tot het voorkomen van angst bij patiënten met chronisch hartfalen. Pelle 2008 Uit een systematische literatuurstu- die bleek dat bij 18,4% van de patiënten met een verminderde systolische hart- functie sprake is van een angststoornis. Haworth 2005 Moser en collega’s Moser 2010toonden bij oudere patiënten met hartfalen aan dat 44% van de patiënten angstsymptomen heeft.
Prognose
De mate waarin depressieve symptomen de cardiale prognose bij patiënten met hartfalen beïnvloeden is niet eenduidig. In een meta-analyse worden de volgende negatieve uitkomsten gerapporteerd: toegenomen zorgconsumptie (bezoek eer- ste hulp, psychiatrische en cardiale polikliniek en cardiale opnames), twee keer hogere mortaliteit, twee keer vaker klinische incidenten. Rutledge 2006Bij klini- sche patiënten is de relatie tussen depressieve symptomen en cardiovasculaire prognose niet eenduidig aangetoond, bij poliklinische patiënten wel. De etiologie
van het hartfalen lijkt mogelijk ook een rol te spelen in de conflicterende uitkom- sten. Pelle 2008 Er zijn nauwelijks betrouwbare gegevens over de prognose van patiënten met angstsymptomen en hartfalen. Pelle 2008 Zowel depressieve symp- tomen als angstsymptomen doen de kwaliteit van leven van patiënten met hartfa- len significant afnemen. Scherer 2007a
Interventies
Er is matig sterk bewijs voor een positief effect van interventies voor psychische symptomen bij hartfalen. Lip 2003Rutledge en collega’s Rutledge 2006vonden op basis van zes kwalitatief matige interventiestudies (psychologische/psychothera- peutische interventies, medicatie alsmede bewegingsprogramma’s) een matig positief effect op psychische symptomen, vergelijkbaar met de resultaten bij pa- tiënten met coronarialijden.
In een recente studie van matige kwaliteit werkte de combinatie fysieke inspan- ning en cognitieve gedragstherapie het beste om depressieve symptomen te re- duceren bij patiënten met hartfalen met NYHA klasse II-III, beter dan cognitieve gedragstherapie alleen. Gary 2010
6.5 Sociale doelen
21Sociale steun, bijvoorbeeld van de partner, verlaagt de kans op (her)opnames in het ziekenhuis en de mortaliteit bij patiënten met hartfalen (vooral als er weinig spanningen in de partnerrelatie zijn (geen huwelijksstress)), bevordert de kwali- teit van leven en leidt tot minder depressieve symptomen. Scherer 2007b
Depressieve patiënten met goede sociale steun hebben een lagere mortaliteit Luttik 2005, mogelijk door het positieve effect op zelfzorg. Sayers 2008, Scherer 2008, Sebern 2009Bij vrouwen is er een sterker verband tussen sociale steun en minder heropnames alsmede lagere cardiale mortaliteit dan bij mannen. Luttik 2005
Mantelzorgers
Ongeveer een vijfde van de primaire mantelzorgers voor patiënten met hartfalen heeft een subklinische depressie. Dit is vergelijkbaar met de prevalentie van depressieve symptomen bij mantelzorgers voor patiënten met andere chronische aandoeningen. De kwaliteit van leven van vrouwelijke mantelzorgers is significant lager dan die van mannelijke mantelzorgers. Luttik 2009Leeftijd en relatie met de partner lijken geen verschil te maken. Molloy 2005, Bakas 2006 Mantelzorgers erva- ren het geven van zorg als positief wanneer er waardering vanuit de patiënt blijkt,
6.4.2
6.5.1
de omgeving van de patiënt de zorg ondersteunt en de mantelzorger betrokken wordt bij de medische zorg van de patiënt. Martensson 2001Bij patiënten met hart- falen is het dus zeker zo belangrijk als bij andere hartpatiënten om de primaire mantelzorger bij de hartrevalidatie te betrekken. De meeste interventies gericht op het vergroten van sociale steun zijn onderzocht bij patiënten met chronisch hartfalen en hun mantelzorgers (zie paragraaf 5.4).
Werkhervatting
Over de participatie in sociale rollen van patiënten met chronisch hartfalen is in tegenstelling tot de populatie patiënten met coronarialijden zeer weinig bekend in de internationale literatuur. Phillips 2005In het verzekeringsgeneeskundige protocol Chronisch Hartfalen wordt de belastbaarheid beschreven in het kader van de werkhervatting. Hartfalen is een dynamische stoornis en het ontbreekt aan vaste criteria om de belastbaarheid te bepalen. De verzekeringsarts baseert zich op recente klinische informatie. Patiënten met chronisch hartfalen ervaren over het algemeen meer comorbiditeit en fysieke gevolgen van het cardiale inci- dent, wat werkhervatting kan belemmeren. Hartfalen komt niet vaak voor onder mensen jonger dan 65 jaar en minder dan 1% van alle arbeidsongeschiktheids- beoordelingen heeft betrekking op hartfalen (zie verzekeringsgeneeskundige pro- tocollen COPD en Chronisch Hartfalen van de NVVG, 2008 NVVG 2008).
6.6 Beïnvloeden van risicogedrag
Een multidisciplinaire aanpak levert de beste kans op het ontwikkelen en conti- nueren van een lichamelijk actieve leefstijl. De revalidatiecommissie beveelt net als voor coronaire hartpatiënten ook voor patiënten met hartfalen een informatie- programma aan. De vorm van het informatieprogramma kan gelijk zijn aan die voor coronaire hartpatiënten. De inhoud moet worden aangepast aan vragen en problemen van hartfalenpatiënten. De levensverwachting, vooruitzichten en pro- blemen van hartfalenpatiënten verschillen immers duidelijk van die van de ge- middelde coronaire hartpatiënt. De revalidatiecommissie adviseert aanbieding van een gespecialiseerd voorlichtingsprogramma aan patiënten met hartfalen, met uitleg over de medische achtergronden en medicatie bij hartfalen, voorlich- ting over gezonde voeding en voedingsvoorschriften bij hartfalen en aandacht voor de maatschappelijke en psychische gevolgen van (ernstig) hartfalen. Belangrijke voedingsvoorschriften voor patiënten met hartfalen zijn het beperken van de inname van natrium en vocht. Grady 2000, Remme 2001De mate van beper- king is zowel voor natrium als vocht afhankelijk van de functionele klasse van het hartfalen. Aan patiënten met hartfalen klasse II wordt een natriumbeperking van 3000 mg per dag geadviseerd, aan patiënten met hartfalen klasse III en IV een
beperking van 2000 mg per dag. Er is geen onderzoek bekend naar de effecten van natriumbeperking bij patiënten met hartfalen. Wel is bekend dat een vermin- dering van de natriuminname bij gezonde vrijwilligers leidt tot een afname van extracellulair vocht. Antonius 1996
Patiënten met hartfalen klasse II krijgen het advies om niet overmatig te drinken (maximaal 2500 ml per 24 uur). Grady 2000, Remme 2001Patiënten met hartfalen klasse III en IV krijgen een vochtbeperking van 1500 tot 2000 ml per 24 uur. Wanneer patiënten met hartfalen in klasse III en IV een hoge dosis lisdiuretica (> 80 mg furo- semide of > 2 mg bumetanide) nodig hebben om vochtretentie te voorkomen, dan krijgen zij een vochtbeperking van 1500 ml per 24 uur voorgeschreven. Bij een ver- dunningshyponatriëmie moet de vochtinname (tijdelijk) verder worden beperkt tot 1200-1500 ml per 24 uur. De natriumbeperking blijft gehandhaafd.
Een ongewenst gewichtsverlies van 5% binnen een maand of 10% binnen 6 maan- den of een BMI < 20 kg/m2zijn uitingen van cachexie. In dat geval zijn voedings-
adviezen noodzakelijk om verder gewichtsverlies te beperken. Grady 2000 Overgewicht is een van de cardiovasculaire risicofactoren. Voor patiënten met hartfalen is overgewicht extra nadelig omdat de circulatie overbelast wordt. Begeleiding door een diëtist wordt geadviseerd bij patiënten met ernstig hartfa- len (klasse III en IV). Voor meer informatie over voedingsadviezen verwijst de commissie naar de Multidisciplinaire Richtlijn Chronisch Hartfalen. Van Erp 2006 In Nederland bieden de goed functionerende hartfalenpoliklinieken de mogelijk- heid om verschillende programma’s voor de revalidatie van patiënten met hartfa- len te coördineren en te integreren. Het ligt voor de hand dat een gespecialiseerd team hieraan het beste vorm kan geven.
Aanbevelingen
• Het is sterk aan te bevelen om patiënten met hartfalen klasse NYHA II-III, die optimaal zijn ingesteld met medicatie, fysieke training te geven (niveau A; klasse I).
• Het is aannemelijk dat stabiele patiënten met chronisch hartfalen de fysieke training levenslang moeten continueren (niveau B; klasse IIa).
• De revalidatiecommissie adviseert een specifiek informatieprogramma voor hartfalenpatiënten omdat dit bijdraagt aan een meer actieve leefstijl (niveau C; klasse IIb).
• Met betrekking tot de psychische en sociale doelen gelden voor patiënten met hartfalen dezelfde aanbevelingen als elders beschreven in deze richtlijn.