Kenmerken psychoactieve stoffen
Wetenschappers doen al ruim honderd jaar een poging psychoactieve stoffen die invloed hebben op stemming en gedrag op een logische manier te classificeren. Er zijn diverse indelingen mogelijk van de negatieve gevolgen van de toediening van drugs. De meest praktische is de indeling in de negatieve gevolgen van de drug zelf, de negatieve gevolgen als gevolg van de wijze van toediening en de negatieve gevolgen die gepaard gaan met de levensstijl van de problematische gebruikers.286 Het verschil tussen
problematische en niet-problematische gebruikers is afhankelijk van de mate waarin en de wijze waarop de betrokkenen hun gebruik in de hand hebben en het gebruik negatieve gevolgen kent. Het middelengebruik, legaal of illegaal, kent in ieder geval voor de direct betrokkenen – evenwel beslist ook positieve kanten.
In de opeenvolgende schema's is de wetenschappelijke kennis van dat moment richtinggevend voor de samenstelling van de te onderscheiden categorieën. Tegenwoordig duidt men met psycholeptica de stoffen aan die een dempende of hypnotiserende werking hebben op het centrale zenuwstelsel. Het betreffen de barbituraten, ethylalcohol, benzodiazepines, anxiolytica, pijnstillers en niet te vergeten de opiaten. De psychoanaleptica - cocaïne, amfetamine, nicotine en cafeïne - hebben daarentegen een stimulerende werking op het centrale zenuwstelsel. De psychodysleptica of hallucinogenen hebben een sterk verstorende werking op het psychische functioneren (de cognitie). Het gaat om LSD, mescaline, psylocybine en cannabis. Tot slot is er een groep overige stoffen – het zijn PCP en vluchtige stoffen zoals analgetische en anaesthetische gassen, lijm en oplosmiddelen. In bijlage 4 staat een uitvoeriger classificatie opgenomen. In dat overzicht zijn de stoffen geclassificeerd die de stemming of het gedrag beïnvloeden en zowel worden gebruikt als psychofarmaca of als ‘recreatieve’ drug. Alle chemicaliën die de stemming en het gedrag beïnvloeden doen dat doordat ze inwerken op het centraal zenuwstelsel, in het bijzonder de hersenen. Dit houdt in dat het lichaam de drug zodanig opneemt dat het in de bloedstroom terechtkomt. Het bloed brengt de stoffen naar de hersenen. Het spreekt voor zich dat de concentratie van de stof in het bloed (de dosis) een kritieke factor is voor het effect van de drug. Orale toediening heeft over het algemeen een minder
snelle stijging van de concentratie tot gevolg dan intramusculaire, laat staan intraveneuze injectie of inhalatie.
Traditioneel wordt de toxiciteit van een stof gemeten met behulp van de
therapeutische index (effectieve dosis – letale dosis). Voor het gebruik van drugs
stelt Gable voor de term veiligheidsmarge (safety margin) te gebruiken omdat er geen sprake is van een medisch doel. Hij hanteert het afhankelijkheidspotentieel (dependence potential) als een multidimensionele constructie waarmee het relatieve risico op afhankelijkheid van een stof kan worden bepaald.287 In bijlage 5 staat een overzicht van de veiligheidsmarges en het
afhankelijkheidspotentieel van veel voorkomende psychoactieve stoffen. In bijlage 6 is een figuur opgenomen waarin de veiligheidsmarge (safety margin) is afgezet tegen het afhankelijkheidspotentieel. In bijlage 7 staan de resultaten vermeld van de beoordelingen van twee artsen van de meest gebruikte psychoactieve stoffen op basis van een aantal criteria. De uitkomst hiervan is dat heroïne het meest ongunstig scoort, daarna volgt alcohol, cocaïne en nicotine. Marihuana (cannabis) en cafeïne scoren bij elkaar genomen het meest gunstig volgens de beoordelingen van beide artsen.
Verslaving als biologisch proces
Volgens Leshner, een exponent van de moderne biomedische denkwijze, heeft zich in de laatste twee decennia een dramatische vooruitgang voorgedaan in zowel de natuurwetenschappen als de
gedragswetenschappen.288 Mede hierdoor heeft onze kennis van
drugsmisbruik en verslaving een revolutionaire ontwikkeling doorgemaakt. Tegenwoordig is er al veel kennis over de wijze waarop de bekende drugs de neurale circuits en de biochemische processen in de cellen beïnvloeden. We weten in welk opzicht de hersenen van verslaafde en niet-verslaafde individuen verschillen en wat de van het middel onafhankelijke, algemene kenmerken van verslaving zijn. De essentie van verslaving is volgens Leshner het dwangmatig zoeken en gebruiken van drugs, zelfs als de gebruiker de negatieve gezondheidsschade en de sociale gevolgen ervan goed onder ogen ziet.289 Dit proces hangt samen met een kritieke verandering van de hersenfunctie onder invloed van het gedurende langere tijd gebruiken van drugs, - veranderingen die nog lang aanhouden, ook nadat de gebruiker daarmee gestopt is.
De aantrekkelijkheid van het medische model van verslaving is altijd geweest dat het het morele stigma dat met elk druggebruik of –misbruik gepaard gaat op een neutrale wijze, in een medisch jargon, herformuleerde, of de gebruiker tenminste de slachtofferrol toewees. Maar terwijl deze handelwijze bij Jellinek in de jaren vijftig en zestig nog grotendeels een geslaagde, zij het
opportunistische, strategie was om alcoholisten uit de greep van de moralistische drankbestrijders te halen, is de basis waarop het ziektemodel
heden staat veel beter onderbouwd. Wanneer Leshner stelt dat verslaving tegenwoordig gezien wordt als een chronische, terugkerende ziekte, die zich kenmerkt door het dwangmatig zoeken naar drugs - drug seeking behavior - én dwangmatig gebruik, dan is een veel rijper inzicht in de neurobiologische processen waarop deze uitspraak wordt gedaan aanwezig dan in de tijd van Jellinek mogelijk was.
Psychoactieve drugs worden in het publieke debat onderscheiden in de mate waarin een bepaalde drug fysiek of psychologisch verslavend is. De aandacht richtte zich in het verleden vooral op de fysieke onthoudingsverschijnselen die met veel pathetiek werden afgeschilderd – de cold turkeys van Christiane F. uit de film Wir Kinder vom Bahnhof Zoo staan velen nog helder op het netvlies. Leshner wijst erop dat deze zienswijze achterhaald is. We kunnen tegenwoordig veel beter onthoudingssymptomen medisch onderdrukken, maar belangrijker is dat men nu erkend dat de meest verslavende stoffen na onthouding nauwelijks ernstige fysieke symptomen veroorzaken.
Omdat verslaving gekoppeld is aan veranderingen in de hersenstructuur en - functie is verslaving volgens Leshner een hersenziekte. Het is een ziekte die begint als vrijwillig gedrag maar uitdraait op het gedwongen zoeken naar en gebruiken van drugs. De sociale context waarin de verslaving zich ontwikkelt en tot uiting komt is evenwel ook heel belangrijk. Het is kortom het
prototype van een psychobiologische ziekte, die door haar chronische karakter niet of nauwelijks te ‘genezen’ is.290 Vanuit deze visie bekritiseert Leshner – en veel van zijn collega's – de eenzijdigheid van de wijze waarop in het verleden de beleidsstrategieën geformuleerd werden. Slechts de sociale en justitiële aspecten van het drugsgebruik hebben volop de aandacht gekregen, niet de fundamentele biologische basis ervan: ze missen zo minstens de helft van het probleem, aldus Leshner.291 Ook voor Nestler en Aghajanian is de kern van verslaving een biologisch proces.292 Drugsverslaving houdt volgens hen in dat door herhaalde blootstelling van de hersenen aan een biologisch agens zich aanpassingen in specifieke neuronen hebben voorgedaan. Over de moleculaire en cellulaire basis van verslaving is de laatste jaren meer kennis beschikbaar gekomen, alsook over de aan verslaving gerelateerde processen zoals craving (heftig verlangen), tolerantie, (door stress geïnduceerde) terugval en de genetische achtergronden van individuele verschillen in vatbaarheid voor verslaving. Naast het mesolimbisch dopaminesysteem zijn ook andere hersenregio’s bij verslaving betrokken en die ertoe bijdragen dat verslaving complexe cognitieve, affectieve en
motivationele kenmerken heeft. Inzicht in de neurobiologische mechanismen van verslaving veronderstelt een integratie van wetenschappelijke kennis over neurale processen met kennis uit de sociale psychologie, de experimentele psychologie en de psychiatrie. Volgens Koob en Le Moal is verslaving een
cyclische ontregeling van brain reward-systemen die leidt tot steeds dwangmatiger drugsgebruik en controleverlies over het gebruik.
Tegengestelde processen van sensitisatie en tegenadaptatie dragen bij aan deze disregulering, in samenhang met andere neurobiologische mechanismen zoals de hormonale stresssystemen.293
In recent onderzoek worden de motivationele aspecten van verslaving geaccentueerd. Het vermijden van negatieve affectieve toestanden wordt als belangrijker opgevat dan het ontlopen van de bekende
drugsabstinentiesyndromen. Er bestaat een toenemend bewijs, aldus Koob en Le Moal, voor de aanwezigheid van een negatieve affectieve toestand die het begin van de ontwikkeling van afhankelijkheid markeert, en ervoor zorgt dat de kans toeneemt om na een periode van ontwenning terug te vallen. Deze affectieve toestand heeft dus een motivationele betekenis. Verslaving in sociaal-psychologische zin betreft het mislukken van zelfregulering. Door drugs te gebruiken neemt men het risico in het spiraalvormige
disreguleringsproces van verslaving terecht te komen. Als alternatief kan men er bewust voor kiezen het reward system niet te tarten of tenminste het gebruik binnen een bepaald evenwicht te houden zodat opeenvolgende negatieve effecten zich niet ontwikkelen. Koob en Le Moal concluderen dat zo'n ascetisch gezichtspunt wellicht buiten de culturele horizon valt, maar biologisch is het wel verstandig.294 De vraag die overblijft is dan of zelfregulering van de roes mogelijk is. Lacan betwijfelt dat. De roes kent volgens hem maar één enkele wet: ‘Encore’, steeds meer.295
Evolutionair perspectief
Drugs vormen evolutionair gezien nieuwe kenmerken van onze omgeving. Ze werken in op een biologisch substraat dat in evolutionair opzicht van veel oudere datum is. Nesse en Berridge zijn, vanuit de vaststelling van deze ‘mismatch’ tussen oude mechanismen en moderne omgevingen, nagegaan welke consequenties hieruit volgen voor de individuele vatbaarheid voor drugsmisbruik en verslaving. De vatbaarheid voor verslaving ligt volgens hen diep geworteld in het basale ontwerp van het menselijk zenuwstelsel. Individuele variaties in vatbaarheid kunnen daarom beter beschreven worden als verschillen dan als genetische defecten. In de prehistorische omgeving, in de afwezigheid van drugs, zouden de verschillen namelijk geen schadelijke effecten gehad hebben. Vanuit evolutionaire gezichtspunt zijn alle mensen in zekere mate vatbaar voor verslaving.296
Mensen hebben waarschijnlijk al in de prehistorie gebruik gemaakt van plantendelen om bewust psychoactieve effecten te bereiken. Maar de middelen die de mensheid in de laatste duizenden jaren, in een steeds geconcentreerdere vorm, heeft weten te fabriceren, en de ontdekking van een steeds efficiëntere toediening daarvan (inhaleren, inspuiten), hebben het
mogelijk gemaakt dat op een potentieel pathogene wijze een directe invloed kan worden uitgeoefend op de evolutionair oude hersenmechanismen die de emotionaliteit en het gedrag sturen. De mismatch is hierdoor op de spits gedreven. Een voorbeeld van meer efficiënte toediening betreft het roken van tabak. Zo'n vierhonderd jaar na de introductie van tabak hebben de Europeanen (pijp) gerookt zonder ernstige schade. Pas toen door
technologische vernieuwingen sigaretten werden uitgevonden, en vanaf het begin van de twintigste eeuw massaal gebruikt werden nam de
gezondheidsschade (vooral sterfte aan longkanker) snel toe.297
Nesse en Berridge stellen dat drugs die positieve emoties induceren een ‘vals signaal’ van een gevoel van welzijn afgeven en mede daardoor kunnen leiden tot afhankelijkheid. Als drugs negatieve emoties blokkeren beperkt dat nuttige verdedigingsmechanismen.298 Het nastreven van plezierige emoties is echter een onvoldoende verklaring voor verslaving omdat er ook negatieve gevolgen en ervaringen aan het overmatige gebruik verbonden zijn. Nesse en Berridge verklaren dit door te wijzen op het bestaan van een scheiding in de ‘brain reward’ systemen. Er is waarschijnlijk een deelsysteem dat zorgt voor het plezier dat door de drug wordt geïnduceerd en een deelsysteem dat verantwoordelijk is voor het gemotiveerde zoeken naar drugs, ook als ze niet langer plezier geven. Dit is volgens hen de kernparadox van verslaving.299 Psychoactieve stoffen grijpen in c.q. beïnvloeden dus de structuur en werking van diverse systemen en structuren in de hersenen. Conditionering en andere leerprocessen zijn hierbij van groot belang. Het drug-seeking behavior kan zo verklaard worden als het resultaat van een complex van positieve en negatieve effecten en stimuli. In bijlage 8 staat een schematische weergave van deze beïnvloedende factoren. De euforie en de craving zijn subjectieve toestanden die worden voortgebracht door structuren die gelegen zijn in de middenhersenen. Ze zijn het resultaat van een zeer langdurend evolutionair proces, gericht op overleving van de soort. Door de prikkeling van specifieke centra in de hersenen (de euforie die het gevolg is van de inname van psychoactieve stoffen) wordt een reactie uitgelokt alsof het organisme een overlevingsbehoefte moet bevredigen ofschoon in werkelijkheid mogelijk het tegenovergestelde wordt bereikt.300 De craving verwijst naar een ‘verworven drift’ die in intensiteit de aangelegde driften, zoals seksualiteit of honger en dorst, kan overtreffen. Het afwisselende patroon van euforie en craving vormt de - allengs steeds minder controleerbare - verslaving, en gaat gepaard met tolerantie en onthoudingssyndromen. Genetische kenmerken of psychiatrische problemen kunnen de verslavingsreactie versterken.
Uit deze gedachtegangen kan gemakkelijk de conclusie worden getrokken dat er maar beter helemaal van het gebruik van psychotrope stoffen moet worden afgezien. Maar dat is te kort door de bocht. Ze kunnen, menen
Nesse en Berridge, functioneel zijn bij ziekte en in de moderne samenleving heeft hevige pijn weinig signalerend nut.301 Het lichaam heeft een overvloed aan defensiemechanismen en daardoor wordt er vaak een vals alarm afgegeven. Dat bevorderde in de evolutie de overlevingswaarde van de soort maar het is nu niet functioneel meer. Hersenen zijn niet ontworpen om individuen plezier en geluk te bezorgen maar om hun genen te bevoordelen in de darwiniaanse strijd om de sterkste - pleziertjes zijn van voorbijgaande aard. Mensen lijden daardoor onnodig veel. Het is bovendien aannemelijk dat mensen die in de sociale competitie minder succesvol zijn minder vaak positieve emoties en vaker negatieve emoties ervaren. Dat maakt hen extra vatbaar voor drugs. De mismatch tussen een oud ontwerp en een nieuwe omgeving rechtvaardigt dus de toepassing van drugs (psychofarmaca) om zowel normaal alsook pathologisch emotioneel lijden te verminderen.302