evidence-based Practice .1 inleiding

Van een professional wordt verwacht, dat hij zijn handelingen baseert op vak-kennis, en dat hij deze vakkennis actueel houdt. Echter, het actueel houden van deze kennis is niet eenvoudig omdat, gezien het huidige informatietijdperk, pro-fessionals worden overspoeld met kennis. Hierdoor is het voor de professional dus onmogelijk om alle actuele en relevante kennis tot zich te nemen. Zo is er berekend, dat internisten hiervoor gemiddeld minstens 17  wetenschappelijke artikelen per dag zouden moeten lezen (Offringa, Assendelft, & Scholten, 2003). Bovendien is er natuurlijk de vraag wat op een gegeven moment de meest accu-rate kennis is. Er is nogal eens sprake van wijzigingen van inzichten en bovendien is kennis altijd onderhevig aan slijtage. Het is dus voor professionals zeer moeilijk

om aan deze verwachtingen te voldoen, zonder te beschikken over een degelijk overzicht van gevalideerde wetenschappelijk kennis. Evidence-based practice pleit voor een dergelijke validatie van wetenschappelijk onderzoek ten behoeve van de dagelijkse beroepspraktijk.

Evidence-based practice (EBP) heeft het afgelopen decennium een enorme groei in haar toepassingsgebieden gekend. De interesse in deze benadering is enorm en dat manifesteert zich – onder andere – in een grote hoeveelheid publicaties over het onderwerp, cursussen en handboeken (Rahman & Applebaum). Daarnaast heeft evidence-based practice een plek gekregen in de lijst van vijftien belangrijk-ste mijlpalen sinds 1840, waar het dus een trotse plek bezet tussen onder andere de antibiotica en de anticonceptiepil (Dickersin, Strauss, & Bero, 2007).

3.3.2 wat is evidence-based practice?

Professionals in de publieke sector worden in hun werk, tijdens interventies, die zij plegen bij hun werk, geacht te doen ‘wat werkt’. Bovendien worden ze, zoals hierboven reeds aangegeven, geacht hun vaardigheden en kennis actueel te hou-den. Hiervoor zijn veel, en zeer diverse, bronnen beschikbaar. Dit leidt ertoe, dat professionals steeds minder excuses tot hun beschikking lijken te hebben wan-neer zij er niet in slagen om deze kennis en vaardigheden op peil te brengen en houden. Echter, ondanks de grote hoeveelheid aan vakgerichte informatie, die professionals tot hun beschikking hebben, blijkt het voor deze professionals moei-lijk om deze studies en onderzoeken adequaat te bestuderen en toe te passen. De reden hiervoor, zo wordt beargumenteerd, is het feit, dat er tijdens de opleidin-gen weinig tot geen aandacht wordt besteed aan vaardigheden op het gebied van zoeken, selecteren, beoordelen en ten slotte het toepassen van bestaande studies. Verder blijkt het gros van de huidige studies op dit vakgebied te bestaan uit stu-dies, die vooral theoretisch van aard zijn en veel minder zijn gericht op de vraag onder welke omstandigheden welke interventie nou precies werkt en. (Newman, Moseley, Tierney, & Ellis, 2005).

De (normatieve) claim, die vanuit EBP wordt gedaan is, dat men er vanuit mag gaan dat professionals tijdens hun werk streven naar het uitvoeren van de best mogelijke handelingen, gebaseerd op het ‘beste’ bewijs van wat werkt. De sociale sector kan niet langer de noodzaak om zichzelf, haar waarden en de effectiviteit van haar werk te legitimeren ontkennen.(Potting et al., 2010) Professionals die-nen dus op de hoogte te zijn van (nieuwe) inzichten uit relevant onderzoek. En, als de huidige opleidingen hierin niet voorzien, dan moeten deze opleidingen worden aangepast. Of, om het breder en meer toegespitst op dit onderzoek te for-muleren: professionals in de publieke sector (en in de frontlijn!) dienen hun han-delingen te kunnen baseren op het best mogelijke bewijs van welke handeling in de gegeven situa tie het best werkt (Vergelijk Winsemius, Bertram, & Tops, 2007). Hier ligt natuurlijk niet alleen een taak voor de bewuste professionals, maar tevens voor (kennis-)instellingen en (lokale) overheden, die moeten waarbor-gen, dat professionals in staat worden gesteld aan deze voorwaarden te voldoen.

Alleen in samenwerking met hun omgeving kunnen professionals kennis nemen van nieuwe ontwikkelingen in hun vakgebied (Newman et al., 2005). Evidence-based practice wordt noodzakelijkerwijs voorafgegaan door evidence­Evidence-based policy

making. Hoewel de professionele verantwoordelijkheid van hun handelen op de

eerste plaats bij de professionals ligt, zijn de overheden verantwoordelijk voor het faciliteren en kaderen van evidence-based handelen (Offringa et al., 2003). Een veelgebruikte definitie van evidence-based practice (eigenlijk veeleer een operationalisering van dit begrip) luidt: ‘the conscientious, explicit, and judi-cious use of current best evidence in making decisions about the care of indi-vidual patients’ (Sackett et al., 1996). Deze definitie komt echter voort uit hoe er in de medische wetenschappen (waar evidence­based practice haar oorsprong vindt) wordt nagedacht over Evidence-based practice. Meer toegespitst op de sociale wetenschappen krijgen we: ‘Evidence-Based social care is the conscien-tious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions regarding the welfare of those in need’. (Sheldon en Shivers, geciteerd in Smith, 2004: 8) Ofwel, Evidence-based sociaal werk bestaat uit een gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het beste huidige bewijs bij het nemen van beslis-singen aangaande cliënten (De vertalingen van deze drie termen zijn ontleend aan Cox, Louw, Verhoef, & Kuiper, 2005: 23).

Gewetensvol, omdat professionals over de juiste kennis moeten beschikken om

recht te doen aan hun professionaliteitclaim. Het gaat hierbij nadrukkelijk niet om kennis opgedaan tijdens de opleiding, die inmiddels als het ware ‘gestold’ is en op die manier een star en inflexibel kader vormt voor het handelen van de pro-fessionals, maar om kennis die tijdens de beoefening van het vak steeds geëvalu-eerd wordt en, indien nodig, dient te worden aangevuld. Expliciet, omdat profes-sionals inzicht moeten kunnen geven in de motieven van de keuzes, die ze tijdens hun werk maken. Ook de keuze zelf moet duidelijk zijn, er wordt beargumenteerd gekozen voor een bepaalde handeling. Kiezen is hier dus een actief en weloverwo-gen proces van de professional. En oordeelkundig, ten slotte, omdat professionals niet alleen geacht worden ruime wetenschappelijke kennis van hun werkveld te hebben, maar ook in staat moeten zijn om deze kennis te verenigen met wensen van hun cliënten. Wetenschappelijke kennis is gebaseerd op onderzoeken waarbij vaak grote populaties zijn betrokken, maar dit wil niet zeggen, dat de uitkomsten van dit onderzoek ook gelden voor iedereen, die binnen de kenmerken van deze populatie valt. De professionals moeten zowel de wetenschappelijke kennis als het individuele verhaal van de cliënt in het handelen kunnen integreren (Cox et al., 2005; Newman et al., 2005; Smith, 2004). Sterker nog, de professional heeft zelfs een morele verplichting om het beste beschikbare bewijs in te passen in de waarden en voorkeuren van de cliënt (McNeece & Thyer, 2004).

3.3.3 evidence en bewijs

In een Nederlands werk over evidence-based practice wordt een onderscheid gemaakt tussen evidence aan de ene kant, en bewijs aan de andere kant. Dit

onderscheid zal hier verder ook worden aangehouden en houdt het volgende in. Met de term bewijs wordt gerefereerd aan wetenschappelijke kennis, verkregen via wetenschappelijk onderzoek. Evidence daarentegen, slaat op de combinatie van dit bewijs met de beroepservaring van de professional en de belevingswereld van de cliënten. Evidence-based practice wil deze drie aspecten bijeenbrengen; het idee is dat in een goede beroepspraktijk deze aspecten elkaar kunnen, en eigenlijk moeten, aanvullen (Cox et al., 2005: 19 en verder). Kortom: evidence-based practice is geen zoektocht naar een ‘waar’ antwoord op vragen waarmee professionals te maken krijgen, maar een strategie om de kansen, dat er inder-daad gebruik wordt gemaakt van de ‘beste aanwezige’ combinatie van bewijs en evidence, te maximaliseren.

Nu bestaat er natuurlijk een kwaliteitsverschil tussen verschillende soorten van bewijs en dit leidt tot de vraag wat dan ‘goed’ bewijs is. Hierbij wordt ruwweg de volgende indeling gehanteerd, waarbij het ‘beste’ bewijs bovenaan staat (Taylor 2000, geparafraseerd door Cox et al., 2005):

– Systematische overzichten en analyse van Randomized Controlled Trials (RCT’s);

– Afzonderlijke RCT’s;

– Gecontroleerde klinische trials; – Kwalitatieve studies;

– Meningen van deskundigen.

Uit deze indeling blijkt dat kwalitatief onderzoek, als het gaat om de kwaliteit van haar bewijs, niet erg hoog aangeschreven staat. Nu is het natuurlijk wel zo dat evidence-based practice is ontwikkeld in de medische/klinische wetenschap-pen, waarin kwalitatief onderzoek (nog) nauwelijks een rol van betekenis speelt. Het valt nog te bezien of deze indeling ook buiten de medische wetenschappen opgaat. Bovendien is het beste bewijs ook afhankelijk van de specifieke (onder-zoeks)vraag, die aan de orde is. Behelst deze vraag bijvoorbeeld de ervaringen van individuele patiënten, dan is er, in ieder geval in eerste instantie, kwalitatief onderzoek nodig om deze te kunnen beantwoorden (Cox et al., 2005: 39). De vraag wat nou precies ‘goed’ bewijs is, en hoe dit te beoordelen komt in de litera-tuur over evidence-based practice dus veelvuldig naar voren; alle werken over evidence-based practice waaraan hier wordt gerefereerd, besteden er aandacht aan en er zijn zelf publicaties die geheel zijn gewijd aan deze vraag (bijvoorbeeld Rycroft-MalonSeers, Titchen, Harvey, Kitson, & McCormack, 2003). De volgende paragraaf zal ingaan op wat dit volgens ons specifiek voor implicaties heeft wan-neer we evidence-based practice toepassen op de sociale sector.

Een opmerkelijk aspect, tenslotte, van evidence-based practice is haar dub-bele houding ten opzichte van bronnen van autoriteit. Aan de ene kant daagt evidence-based practice bronnen van autoriteit uit, door te stellen, dat ook juist de persoonlijke ervaringen van professionals en cliënten van belang zijn voor een

goede beroepspraktijk. Aan de andere kant, evidence-based practice pleit er voor dat diezelfde professionals hun handelen, in ieder geval deels, baseren op weten-schappelijke kennis, op autoriteit. Kortom: evidence-based practice verwerpt zowel handelen dat alleen is gebaseerd op evidence, maar ook het handelen dat alleen is gebaseerd op autoriteit (Newman et al., 2005: 24-25).

3.3.4 waarom is evidence-based practice van belang?

De effectiviteit van sociaal werk staat ter discussie, en in deze context wordt er door zowel professionals als door onderzoekers ‘gegrepen’ naar evidence-based practice als een manier om het sociaal werk te ‘bewijzen’ (Potting et al., 2010). Meestal verloopt dit verre van soepel: interventies in de publieke sector hebben vaak de neiging meer reactief dan constructief van aard te zijn (Newman et al., 2005). Er wordt in de media bericht over een bepaald incident, en vervolgens worden er maatregelen aangekondigd om dit soort incidenten in de toekomst te voorkomen. Zo wordt er na elk incident met betrekking tot tbs het bestaansrecht van de tbs ter discussie gesteld’ (Olgun, 2005). Evidence-based practice roept op tot een meer constructieve en proactieve benaderwijze van de respectievelijke doelgroepen door, zoals hierboven al gezegd, gedegen wetenschappelijke ken-nis te valideren en te combineren met de ervaringen van zowel professionals als cliënten. Evidence-based practice heeft daarmee niet als doel om naar aanleiding van incidenten oplossingen te zoeken, maar juist om deze incidenten voor te zijn door actief op zoek te gaan naar wat het ‘beste werkt’.

Hiernaast beargumenteert Newman, dat de cliëntengroep waar het bij sociale interventies vaak om gaat, een groep is, die overwegend bestaat uit kwetsbare individuen en daarom hebben professional ook een moreelethische plicht om met de ‘beste’ interventies te komen; dit niet in de laatste plaats om een legitieme bestaansclaim richting de maatschappij te kunnen articuleren (Potting et al., 2010; Tonkens, 2008a). Het gaat in deze sector toch vaak om gemeenschapsgeld, geld van iedereen, en dit is een extra reden om zorgvuldig, en dus evidence-based met deze gelden om te gaan (Newman et al., 2005). Andere redenen, die worden genoemd voor de groei aan interesse voor evidence-based practice, zijn de hoge werkdruk (waardoor het vaak onmogelijk is om tijd vrij te maken om de kennis up-to-date te houden) en het feit, dat leerboeken verouderen en de informatie, die in deze leerboeken staat, daarmee inaccuraat is (Sackett et al., 2000: 2). Sterker nog: Sacket adviseert om de zoektocht naar goed bewijs te beginnen met het ver-branden van deze studieboeken (2000: 30-31).

3.3.5 hoe kan evidence-based practice in de praktijk gebracht worden?

Zoals gezegd is het voor de ontwikkeling en instandhouding van een evidence-based beroepspraktijk noodzakelijk, dat inzichten in de vragen en in de voor-keuren van cliënten, de eigen weloverwogen beoordeling van de professionals en de ‘body of knowledge’ worden gecombineerd. Allereerst moeten professionals leren de juiste vragen te formuleren. Een cliënt een antidepressivum voorschrij-ven is relatief eenvoudig. Het herkennen van de achterliggende oorzaak van het

probleem van deze cliënt, en hier vervolgens met deze cliënt mee aan de slag gaan, is een stuk gecompliceerder maar wel een voorwaarde om tot evidence-based practice te komen. Vervolgens moeten er antwoorden op deze vraag wor-den gezocht, en tevens worwor-den geëvalueerd op hun bruikbaarheid in de bewuste situatie. De professional moet in staat zijn te putten uit een set van theorieën en benaderingen (deels ontwikkeld tijdens de opleiding, maar ook doorontwikkeld tijdens het werk van deze professional) en uit deze set de keuze te kunnen maken, die op dat moment de ‘beste’ is. Dit is dus een andere keuze dan de keuze welk medicijn voor te schrijven, omdat bij deze hier al een keuze voorafgaat, name-lijk dat er medicijnen zullen worden voorgeschreven. (In plaats van bijvoorbeeld therapie, of gezinsbegeleiding). Ten slotte moeten de gemaakte keuzes op een constructieve manier in de praktijk worden gebracht. De professional moet dus in staat zijn om, naast zijn kennis van verschillende mogelijke interventies, deze kennis ook toe te passen op de praktijk (Newman et al., 2005: 8-9). (De vraag bij het voorgaande is natuurlijk hoe lang een bepaald consult dan gaat duren). Samengevat, in vijf stappen, ziet het toepassen van evidence-based practice er dan als volgt uit (Zie ook Cox et al., 2005; McNeece & Thyer, 2004; Offringa et al., 2003; Sackett et al., 2000):

– Het herformuleren van een bepaald probleem in een heldere en beantwoord-bare vraag;

– Het gestructureerd en efficiënt zoeken van goed bewijsmateriaal;

– Het beoordelen van dit materiaal op methodische kwaliteit en bruikbaarheid; – Het nemen van een beslissing op basis van de beschikbare bronnen en het

toepassen van deze beslissing;

– Regelmatige terugkoppeling en evaluatie van de genomen besluiten en hun uitwerkingen.

3.3.6 belemmeringen voor het in de praktijk brengen van evidence-based practice, en mogelijke oplossingen

Organisaties hebben vaak de neiging om risicovermijdend gedrag te vertonen en om veranderingen te vertragen of zelfs tegen te werken. Vanuit de organisatie is dit in ieder geval deels begrijpelijk, omdat werken vanuit evidence-based practice vraagt om professionals met stevige competenties, zoals reflexief vermogen en communicatieve vaardigheden. Aan de andere kant kan evidence-based prac-tice ook worden gezien als een oproep aan organisaties, en landelijke instellin-gen, om hun personeel (beter) te scholen in dit soort competenties. Een tweede belemmering is het feit, dat organisaties in de sociale sector volgens Newman vaak worden gekenmerkt door een ‘niet lezen maar doen’-mentaliteit (2005: 141). Zaken als gebrek aan tijd en personeel, kosten van boeken en scholing zijn aspec-ten, die hier nog eens aan bijdragen en hierdoor wordt het in stand houden van de eigen kennis lang niet altijd gestimuleerd.

Newman geeft vervolgens een aantal handreikingen om ondanks deze belem-meringen evidence-based practice toch mogelijk te maken. Zo adviseert hij het opstellen van periodieke nieuwsbrieven om op die manier elkaar als collega’s op de hoogte te houden van ervaringen en eventuele vragen of problemen. Het opzet-ten van een instellingsbibliotheek om op die manier aan kenniswerving te doen is een tweede suggestie. Uiteraard is men hierbij wel afhankelijk van het enthou-siasme van management, gezien de kosten, die het opzetten van zo’n bibliotheek met zich meebrengt. Ook adviseert hij om bewust leestijd te reserveren, omdat in de praktijk blijkt dat een werkdag vanzelf volloopt als dit niet wordt gedaan (Newman et al., 2005: 142-152).

Op een aantal andere belemmeringen, die specifiek gelden over het implemente-ren van evidence-based practice in de sociale sector, zal in de volgende paragraaf worden ingegaan.

3.3.7 evidence-based practice in de sociale sector

Evidence-based practice werd dus ontwikkeld vanuit de medische sector, maar heeft inmiddels haar weg gevonden naar andere beroepsvelden (Morego, 2007; Sackett et al., 2000). De sociale sector bijvoorbeeld, geconfronteerd met een vraag, of zelfs eis, naar effectiviteit en verantwoording van haar handelen, omarmde evidence-based practice als middel hiertoe (Potting et al., 2010). De belofte, die vanuit evidence-based practice uitging – zorg en hulp verlenen op basis van het ‘best’ beschikbare bewijs (Sackett et al., 1996) sprak ook de sociale sector aan. In deze sector werd evidence-based practice de ‘benchmark’ waarlangs innova-tie en hulpverlening gemeten en gewaardeerd werden (Dillenburger, Fargas, & Akhonzada, 2008; Steyaert, Biggelaar, & Peels, 2010). Evidence-based practice wordt geacht, weliswaar in een wat gemodificeerde vorm, een handzaam gereed-schap te zijn voor effectief en betrouwbaar werken in de sociale sector. Sterker nog: niet werken volgens de standaarden van evidence-based practice wordt in toenemende mate beschouwd als een minder professionele manier van werken (Steyaert & Van den Biggelaar, 2008).

Er kan worden beargumenteerd, dat de implementatie van evidence-based prac-tice in de sociale sector op twee verschillende wijzen kan worden geïnterpreteerd. Aan de ene kant kan deze invoering worden beschouwd als een effectieve manier om meer rationaliteit in de sociale sector te brengen. Dit in overeenstemming met de aanpak in de medische wereld, waarin de aanname heerst dat het pri-maire selectiecriterium voor effectieve handelswijzen moet worden gezocht via de zogeheten Randomized Controlled Trials (zie hierboven). Wat in de medi-sche wereld werkt, zou ook in de sociale sector moeten werken, is de aanname hierachter (Potting et al., 2010). Anderen omschrijven de invoering van evidence-based practice in de sociale sector echter als ‘merely a trick’ om de positivistische onderzoeks traditie de sociale sector binnen te loodsen (Bergmark & Lundstrom, 2010). En dit is problematisch gezien de taxonomie van bewijs, die wordt ver-ondersteld door evidence-based practice, waarin RCT’s bovenaan staan en er

traditioneel weinig waardering kan worden opgebracht voor kwalitatief onder-zoek. De praktijk van de sociale sector, en het onderzoek naar deze praktijk, is echter moeilijk te kwantificeren (Dillenburger et al., 2008); en de logica en rele-vantie achter de strikte taxonomie, die evidence-based practice (in haar meest rigide variant welteverstaan) hanteert – de ‘bijziendheid’ van evidence-based practice zogezegd (Steyaert et al., 2010) – is inderdaad al aan de kaak gesteld door diverse onderzoekers uit de sociale sector.

Potting et al. geven drie redenen waarom de transformatie van evidence-based practice richting de sociale sector problematisch is (2010: 9 en verder). Op de eer-ste plaats, zoals hier boven reeds aangestipt, komt evidence-based handelen voort uit de medische sector, en baseert het zich op de betrouwbaarheid van onderzoek met een traditioneel design: onderzoeken waarbij onder andere gebruik wordt gemaakt van een controlegroep. In de sociale sector is traditioneel onderzoek echter problematisch. De laboratoriumsetting, die in de medische wereld vaak wel mogelijk is, ontbreekt hier, en bovendien is het ethisch onverantwoord om een bepaalde doelgroep bewust niet te behandelen om op die manier een controle-groep de creëren. Helemaal problematisch zou het overigens worden wanneer ook het zogeheten placebo-effect zou moeten worden meegenomen. In dat geval zouden de onderzoekers een groep een placebobehandeling moeten geven. Maar hoe geef je ‘nep’-behandelingen in de sociale werkelijkheid?