Wat zijn kwaliteit en toegankelijkheid van zorg?

De term kwaliteit omvat naast de effectiviteit en veiligheid van interventies ook begrippen als

gepastheid (zorg toegesneden op de patiënt), continuïteit (goede aansluiting zorgtrajecten) en cliëntgerichtheid (bejegening, vraaggerichtheid).

Deze termen overlappen elkaar deels. De term

toegankelijkheid gaat vooral over de tijdige

beschikbaarheid van zorg, de geografische sprei-

ding en de betaalbaarheid voor iedereen. Hier is ook het criterium solidariteit aan de orde. Tenslot- te staat in dit rijtje meestal ook de term doelma-

tigheid. Hierbij wordt de vraag gesteld of boven-

genoemde gezondheidsdoelen ook tegen aanvaardbare kosten kunnen worden bereikt. Deze extra dimensie komt in paragraaf 2.5 aan de orde.

kan opleveren (RVZ, 2001a). Een integrale benadering waarin zowel preventie als zorg (naast andere maatschappelijke aspecten) een rol spelen is bijvoorbeeld van belang als het gaat om sociaal-demografische groepen met een gezondheidsachterstand (Macken- bach & Verkleij, 1997; Van der Lucht & Verkleij, 2001).

Een rode draad aan de hand van voorbeelden

Het veld van preventie, cure en care en hun betekenis voor de gezondheid is te groot om hier met enige pretentie van volledigheid te behandelen. Bovendien zijn goede gege- vens daarover vrij fragmentarisch beschikbaar. Daarom hebben we ervoor gekozen in deze paragraaf voorbeelden te presenteren, die:

• kenmerkend zijn voor verschillende terreinen van preventie, cure en care, en

• recente en relevante ontwikkelingen illustreren, of

• interessante geografische verschillen laten zien.

Deze voorbeelden zijn beschreven in de tekstblokken 2.17-2.39. Aan deze voorbeelden proberen we een ‘rode draad’ te ontlenen.

In deze paragraaf wordt de nadruk gelegd op het bereiken van gezondheidswinst als centraal achterliggend doel van preventie en zorg. Dit betekent dat in alle voorbeelden wordt gekeken naar gezondheidsuitkomsten, of naar proceskenmerken waarvan vol- doende duidelijk of aannemelijk is dat ze een relatie hebben met gezondheidsuitkom- sten. Voor dergelijke ‘proxies’ zal vaak worden gekozen waar het in de praktijk soms moelijk is een bepaalde gezondheidsuitkomst ondubbelzinnig aan een bepaalde inter- ventie toe te schrijven, of waar pas met aanzienlijke vertraging een effect op de gezond- heid verwacht mag worden.

2.3.2 Preventie

In hoofdstuk 1 hebben we beschreven dat over de afgelopen 150 jaar een omvangrijke gezondheidswinst is bereikt door wat we nu preventie noemen, samen met de algemene welvaartsontwikkeling. In de VTV-1997 is geconcludeerd dat er in de huidige tijd met name door interventies op gezond gedrag nog aanzienlijke gezondheidswinst kan wor- den behaald. Als verbeterpunten werden gesignaleerd:

• meer aandacht voor het bereiken van de beoogde doelgroep;

• interventiestrategieën meer combineren;

• meer betrokkenheid van de medische beroepsgroep bij de implementatie van inter-

venties;

• meer samenwerking tussen actoren en instanties;

• betere evaluatie van programma’s en interventies.

De vraag die we ons nu moeten stellen is of op deze punten inmiddels voortgang is geboekt? Dit hebben we onderzocht via een aantal voorbeelden, gerangschikt naar de eerdergenoemde indeling in ziektepreventie, gezondheidsbevordering en gezondheids-

bescherming. In het algemeen kunnen we hierover opmerken dat er de afgelopen jaren

maar dat zeer beperkt structureel is geïnvesteerd in preventie, in tegenstelling tot de aanzienlijke extra bestedingen in de zorg (zie ook paragraaf 2.4).

Ziektepreventie: permanente evaluatie blijft nodig

De aandachtspunten ‘bereiken van de doelgroep’ en ‘evaluatie’ blijven onverminderd actueel (zie de voorbeelden in tekstblokken 2.17 en 2.18). Ziektepreventie in de vorm van borstkankerscreening is illustratief voor de afweging van positieve en negatieve effecten van een interventie op bevolkingsniveau. Enerzijds geeft de screening de kans op vroegere en daarmee meer succesvolle behandeling, anderzijds zorgt het ook voor veel angst tijdens het proces, vooral bij onzekere en valspositieve uitslagen. Op dit moment valt de balans positief uit, ondanks recente twijfels (tekstblok 2.17).

Een andere vorm van ziektepreventie is het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). De hier- door bereikte gezondheidswinst is vooral te danken aan de continuïteit van het program- ma (tekstblok 2.18). De houding ten aanzien van vaccinatieprogramma’s wordt de laat- ste tijd ook buiten orthodox-religieuze of anthroposofische kring kritischer. Deze ontwikkeling geeft aan dat op individueel niveau de balans tussen bescherming en kans op ziekte soms anders gewogen wordt dan in de op bevolkingsniveau geldende effecti- viteit. Mensen die afzien van vaccinatie zullen bescherming genieten zolang hun omge- ving wel is ingeënt. Met een dalende dekkingsgraad kan de effectiviteit van het RVP echter snel worden ondermijnd. Daarom is het van belang het RVP niet alleen te beschouwen als een successtory uit het verleden, maar als een programma dat blijvende Tekstblok 2.17: Borstkankerscreening: gemotiveerd verder ondanks discussie.

Eind jaren tachtig is in Nederland borstkanker- screening gestart, nadat de werkzaamheid inter- nationaal in proefprojecten was aangetoond. Screening van 50- tot 70-jarigen met een deelna- mepercentage van 70% zou tot een sterftedaling van circa 17% kunnen leiden. Onlangs is echter de validiteit van die proefprojecten in twijfel getrok- ken door Deense publicaties. De Gezondheidsraad concludeerde daarop dat het gunstige effect van screening mogelijk kleiner is dan oorspronkelijk geschat, maar dat dit geen reden is het program- ma te staken. Wel is een goede evaluatie van het programma noodzakelijk. De sterfte aan borstkan- ker is overigens sinds de invoering van de scree- ning in 1988 ondanks schommelingen globaal afgenomen (7-13% in de jaren 1997-1999; leef- tijdsgroep 55-74 jaar). Er wordt verondersteld dat het screeningsprogramma aan deze sterftereduc- tie heeft bijgedragen. Ook de verbetering van de 5-jaarsoverleving voor borstkanker wordt deels aan screening toegeschreven (tekstblok 2.26). Ten opzichte van andere EU-landen is in Nederland de deelname aan borstkankerscreening niet ongun- stig (zie figuur 2.21).

60 0 30 40 50 percentage 10 20 Zweden Denemarken Luxemburg Oostenrijk NEDERLAND Finland Frankrijk EU-15 Duitsland Italië Spanje Verenigd Koninkrijk Portugal België Griekenland Ierland

Figuur 2.21: Percentage vrouwen van 45 jaar en ouder dat meldt wel eens een mammografie te hebben ondergaan, in de 15 EU-landen (Bron: Eurobarometer, 1998; bewerking op verzoek RIVM).

inspanning behoeft om de behaalde gezondheidswinst te behouden. Dit moet ook duide- lijk gecommuniceerd worden naar de doelgroep. Wel moet ten aanzien van de motieven voor het afzien van vaccinatie, zoals bijvoorbeeld de veronderstelde relatie met toene- mende allergie, het bestaande onderzoek serieus worden geëvalueerd. De soms irratio- nele weerstand tegen vaccinatieprogramma’s bestaat overigens niet alleen in Nederland, maar ook in andere westerse landen.

Ziektepreventie in de huisartspraktijk: bron van dilemma’s

Het is erg moeilijk om de tegenhanger van de populatiebenadering, de zogenoemde hoogrisicobenadering binnen het huidige gezondheidszorgsysteem een structurele plaats te geven (zie het voorbeeld uit tekstblok 2.19). Het belangrijkste knelpunt hierbij is de betrokkenheid van de medische beroepsgroep. Het dilemma is dat de extra werk- druk op kortere termijn veel duidelijker zichtbaar is dan de gezondheidsopbrengst. Ook de Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ) stelde onlangs dat de zorgpraktijk om allerlei redenen (werkdruk, financieringsstructuur) niet ingericht is op de inbedding van preventie in de zorgpraktijk, terwijl verbetering hiervan wel aanzienlijke gezondheids- winst zou kunnen opleveren. Een prominentere plaats van preventie in de medische opleiding kan hieraan bijdragen (RVZ, 2001a).

Een voorbeeld van de consequenties van dit type preventie is de recent gegroeide toe- passing van cholesterolverlagers (tekstblok 2.20). Hiermee staan we aan het begin van een potentieel enorme ontwikkeling van medicijnen die worden voorgeschreven aan mensen of groepen met een bepaald risicoprofiel. Dit profiel kan door leefstijlfactoren bepaald zijn, waarbij de vraag speelt hoe ver we moeten gaan om langs deze weg onge- zond gedrag met geneesmiddelen te ‘compenseren’. Maar meer nog kan in de toekomst zo’n risicoprofiel op een genetische karakterisering zijn gebaseerd (voorspellende geneeskunde; zie paragraaf 3.3). In toenemende mate wordt de vraag gesteld of de screening van hoogrisicogroepen binnen de zorg vanwege het algemene belang ervan moet worden opgelegd (‘public health imperative’) of meer zaak voor individuele keuze moet zijn (‘matter for individual informed choice’; Marteau & Kinmonth, 2002). De rol van de verzekeraars bij mogelijke risicoselectie wordt hier cruciaal.

Gezondheidsbevordering heeft geïntegreerde aanpak en continuïteit nodig

Zoals in paragraaf 2.2 is aangegeven kan op het punt van de bevordering van gezond gedrag nog aanzienlijke gezondheidswinst bereikt worden (zie ook de voorbeelden in de

tekstblokken 2.21-2.23). Tegelijk lijken mensen echter minder bereikbaar te worden

voor de preventieboodschap. Preventie zou effectiever kunnen zijn als interventies niet alleen de mensen persoonlijk zouden aanspreken op hun gedrag, maar ook de fysieke en

sociale omgeving zodanig zouden wijzigen dat dit gedrag wordt ondersteund (‘Making

the healthy choice the easy choice’). Het VTV-themarapport ‘Tijd voor gezond gedrag’ (Jansen et al., 2002) geeft hiervan vele praktijkvoorbeelden. Sleutelwoorden hierbij zijn

draagvlak en participatie bij de doelgroep, empowerment (mensen weerbaarder maken)

en maatwerk. Dit laatste betekent een op de situatie en doelgroep toegesneden pakket van interventies in plaats van een greep uit de standaardprotocollen. Andere voorwaar- den voor een succesvolle aanpak bij de gezondheidsbevordering zijn: een integrale aan-