4 BOODSCHAPPEN VOOR BELEIDMAKERS EN ANDERE PARTIJEN
4.1 Belangrijke bevindingen
In Nederland leven we steeds langer
Sinds 1980 is de levensverwachting voor mannen met 3,1 en voor vrouwen met 1,4 jaar toegenomen. Bij de geboorte mogen we nu gemiddeld rekenen op respectievelijk 75,5 en 80,6 levensjaren. Deze stijging danken we vooral aan een afgenomen sterfte aan
coronaire hartziekten en beroerte. Bovendien is bij mannen de sterfte aan longkanker
afgenomen. De belangrijkste doodsoorzaak blijft sterfte aan coronaire hartziekten. Deze aandoening veroorzaakt, samen met psychische stoornissen en chronische long-
ziekten ook veel verlies aan kwaliteit van leven. Het CBS voorspelt dat ook de komende
20 jaar de levensverwachting nog zal stijgen.
We leven steeds langer in goede gezondheid
Een positief aspect van de toegenomen levensverwachting is dat de jaren die in het laat- ste decennium erbij gekomen zijn, hoofdzakelijk in goede gezondheid worden doorge- bracht. Rond 2000 is het aantal gezonde jaren voor mannen en vrouwen nagenoeg gelijk: gedurende zo’n 61 jaar ervaart men de gezondheid als ‘goed’, ruim 70 jaren brengt men door zonder lichamelijke beperkingen, en 68 jaren in goede geestelijke gezondheid. Het aantal ongezonde jaren is voor vrouwen dus aanzienlijk hoger dan voor mannen. Aangezien noch het voorkomen, noch de duur van chronische aandoeningen is afgenomen, lijkt men er met bepaalde zorgvoorzieningen, bijvoorbeeld hulp- of genees- middelen, in te slagen het normaal maatschappelijk functioneren van chronisch zieken daadwerkelijk te verbeteren.
Toch zakt Nederland af naar de middenmoot van Europa
We leven steeds langer, maar binnen de EU raakt Nederland echter achterop. Bij man- nen neemt de levensverwachting minder snel toe dan in de meeste EU-landen. Bij vrou- wen stagneert de toename in levensverwachting zelfs zodanig dat we nu onder het EU- gemiddelde zijn uitgekomen. De sterfte aan longkanker bij mannen is nog steeds een van de hoogste in de EU. Bij vrouwen neemt die sterfte sterker toe dan het Europees gemiddelde. Vrouwen sterven tevens steeds vaker aan chronische longziekten (COPD). Zowel longkanker als COPD zijn grotendeels te wijten aan het roken van sigaretten. De
sterfte rond de geboorte is in Nederland relatief hoog. Datzelfde geldt voor de sterfte
aan borstkanker, hoewel die inmiddels daalt.
Als we uitgaan van de gunstigste sterftecijfers in de EU voor 14 belangrijke doodsoor- zaken, is er in Nederland nog ruimte voor verbetering van de levensverwachting, in de orde van zes jaar voor mannen en vier jaar voor vrouwen. Overigens zouden we vier jaar verliezen als we in Nederland voor deze doodsoorzaken het meest ongunstige niveau in de EU zouden hebben. Hierbij geldt wel dat zeker niet alle oorzaken voor deze verschillen binnen Europa bekend of beïnvloedbaar zijn.
Bovendien blijken de verschillen in gezondheid hardnekkig
Gezondheid is ongelijk verdeeld in Nederland. Er zijn aanzienlijke verschillen tussen
de hoogstopgeleide mannen. Bij de vrouwen is dat verschil 2,6 jaar. Bovendien zijn mannen en vrouwen met de hoogste opleiding gemiddeld bijna 10 jaar langer vrij van lichamelijke beperkingen. Voor het aantal jaren dat men zich gezond voelt, is het ver- schil 16 jaar voor mannen en 14 jaar voor vrouwen. Gezondheidsverschillen van deze omvang komen ook naar voren bij vergelijking van regio’s of buurten. De slechtere gezondheid in achterstandswijken gaat vaak gepaard met een opeenstapeling van ongunstige sociale en fysieke omgevingsfactoren, gecombineerd met een ongezonde leefstijl.
Op grond van de beschikbare gegevens zijn trends in gezondheidsverschillen niet goed vast te stellen. Ze wijzen echter niet op een afname van de bestaande gezondheidsver- schillen in de afgelopen vijf jaar.
Ongezond gedrag is de belangrijkste oorzaak van stagnerende gezondheid
Bij volwassenen is ongezond gedrag de belangrijkste bekende oorzaak van de stagne-
rende levensverwachting. Met ongezond gedrag samenhangende persoonskenmerken,
zoals overgewicht en verhoogde bloeddruk nemen toe, of blijven op zijn best op een gelijk, maar ongunstig niveau. De inname van verzadigd vet ontwikkelt zich daarente- gen gunstig, vooral dankzij het feit dat de voedingsindustrie de ‘harde’ vetten steeds meer heeft vervangen door plantaardig onverzadigde vetten. Vrouwen hebben de afge- lopen jaren veel van het ongezondere gedrag van mannen overgenomen. Vooral onder jongeren zijn de trends zorgwekkend als het gaat om roken, overmatig alcoholgebruik, te lage consumptie van groente en fruit en een tekort aan beweging. Ernstig overgewicht komt steeds vaker en op steeds jongere leeftijd voor. Ouderen zijn zich daarentegen gezonder gaan gedragen.
De ongunstige ontwikkelingen van de leefgewoonten bij jongeren zijn te beschouwen
als lange termijn investeringen in ‘ongezondheid’. Hetzelfde geldt min of meer voor de
volwassen populatie: ongezond gedrag van nu vertaalt zich in de toekomst in vroegtijdi- ge sterfte en verlies aan kwaliteit van leven of, anders gezegd, verlies aan mogelijkhe- den tot normaal maatschappelijk functioneren. Daarentegen draagt het op onderdelen gezondere gedrag van ouderen juist bij aan verlenging van de gezonde levensverwach- ting. De huidige ontwikkelingen in gezonde levensverwachting reflecteren in zekere zin de in het verleden vaak ‘matiger’ leefstijl van de ouderen. De ongunstige leefstijlen onder de jongeren van nu zouden zich op de lange duur wel eens als verdere stagnatie of zelfs daling van de gezonde levensverwachting kunnen manifesteren.
Een belangrijk deel van de totale jaarlijkse sterfte (140.000 sterfgevallen in 2000) hangt samen met gedrag en is dus in beginsel vermijdbaar. De belangrijkste factoren zijn: roken (circa 15% van de jaarlijkse sterfte), te veel verzadigd vet (5%), te weinig groente en fruit (5%), onvoldoende beweging (6%), hoge bloeddruk (6%) en ernstig overge- wicht (6%). Een aanzienlijk deel van het zorggebruik is toe te schrijven aan ongezond gedrag, overgewicht en hoge bloeddruk. De hieraan gerelateerde kosten liggen tussen 5 en 9% van de totale uitgaven aan gezondheidszorg.
De gezondheidseffecten van het fysieke milieu lijken inmiddels redelijk onder controle. Ruwe schattingen geven aan dat de bijdrage van milieufactoren aan de totale ziektelast in Nederland de 5% niet overschrijdt. Hierbij gaat het vooral om het vaker en ernstiger optreden van gezondheidsklachten bij personen met bestaande aandoeningen, bijvoor- beeld als gevolg van luchtverontreiniging, geluid, of een slechte kwaliteit van het bin- nenmilieu.
Binnen Europa scoort Nederland slecht met roken en overmatig alcoholgebruik. Wat betreft lichamelijke activiteit doen we het daarentegen relatief goed. Als we in Neder- land voor bekende risicofactoren het gunstigste niveau in Europa zouden bereiken, zou- den we theoretisch nog 1,4 jaar levensverwachting voor mannen en 1,2 jaar voor vrou- wen winnen. Ook hier geldt dat de ‘beïnvloeding’ van deze factoren haar beperkingen kent.
De toegankelijkheid van de zorg staat de afgelopen jaren onder druk door bijvoorbeeld wachttijden en wachtlijsten. Er zijn geen aanwijzingen dat de stagnatie in de groei van de levensverwachting hiermee samenhangt. Die is vooral het gevolg van ongunstige ontwikkelingen in de leefstijl. Wel ligt het voor de hand dat wachttijden in de individu- ele patiëntenzorg de kwaliteit van leven bij chronisch zieken in bepaalde gevallen ongunstig hebben beïnvloed.
Reeds behaalde gezondheidswinst niet vanzelfsprekend
In het verleden is veel gezondheidswinst behaald door preventie en infrastructuur (zeker een verdubbeling van de levensverwachting sinds 1850). Dat infectieziekten niet meer bij de belangrijkste ziekten en aandoeningen behoren, is te danken aan een conti- nue inspanning: veilig drinkwater, riolering, afvalverwijdering en vaccinatie. Regelge- ving op uiteenlopende terreinen (voeding, verkeer, werken, wonen, milieu, recreëren) voorkwam en voorkomt veel gezondheidschade, hoewel vaak moeilijk te kwantificeren. De dereguleringsgolf heeft echter hier en daar tot verzwakking van een belangrijk aspect van gezondheidsbescherming geleid, namelijk de inspectie op de adequate hand- having en uitvoering van regelgeving. Dat hebben verschillende ernstige incidenten dui- delijk gemaakt (de vuurwerkramp in Enschede, cafébrand in Volendam, Legionella in Hoogkarspel).
Nieuwe preventiewegen kunnen het tij keren
Er is nog aanzienlijke gezondheidswinst te boeken met preventie, vooral via het bevor- deren van gezond gedrag. De ongunstige trends, ook in internationaal opzicht, suggere- ren echter een zekere ongevoeligheid voor ‘klassieke’ vormen van gezondheidsvoor- lichting. Een moderne aanpak gaat uit van een stimulerende omgeving en een geïntegreerde benadering binnen bestaande ‘settings’, in plaats van nadruk op gedrags- beïnvloeding alleen. Dat kan door gezond gedrag een duidelijke plaats te geven binnen het gehele sociaal-culturele leven, op school, bij sport en recreatie, op het werk, in de wijk en in het verkeer. Dat betekent dat naast het ministerie van VWS ook andere secto- ren van overheid, publieke en private partijen kunnen bijdragen aan een betere gezond- heid. Feitelijke voorlichting, prijsprikkels, helderheid over ‘gezonde’ en ‘ongezonde’
producten, de inrichting van de werkplek en van de bebouwde omgeving kunnen de bur- ger tot gezonde keuzes verleiden of ongezond gedrag ontmoedigen. Of zoals de Engel- sen zeggen: ‘Making the healthy choice the easy choice’. Ondersteuning van preventie- ve interventies door wet- en regelgeving verhoogt de effectiviteit.
Andere belangrijke voorwaarden voor succesvolle interventie op leefstijl zijn een speci- fiek op de doelgroep afgestemde benadering (jongeren, allochtonen, laag opgeleiden), een langetermijn visie met bijbehorende continue ondersteuning. Ofwel, ‘een lange adem’ is essentieel, niet alleen omdat de vereiste werkstructuren complex zijn, maar vooral ook omdat een duurzame gedragsverandering alleen maar via langdurige investe- ringen en blijvende aandacht kan worden gerealiseerd. Evaluatie van preventie- programma’s en landelijke navolging van succesvol gebleken lokale preventie-initiatie- ven vinden nog veel te weinig plaats.
Ook kan er nog veel winst worden geboekt als preventie een explicietere plaats krijgt in de zorgverlening. Een duidelijke plaats van preventie in de gezondheidszorg komt zowel de volksgezondheid als de doelmatigheid van de zorg ten goede. Vaak staan de inrichting van het zorgstelsel (bijvoorbeeld budgettering, ontbreken van financiële prik- kels) en organisatorische aspecten of werkdruk in de weg. Daarnaast schiet de aandacht voor preventie in de opleiding veelal tekort.
In de toekomst is meer en andere zorg nodig
In 1999 besteedde de Nederlandse samenleving 36 miljard euro aan gezondheidszorg; dat was 9,6% van het bruto binnenlands product. Het grootste deel daarvan kwam voor rekening van cure voorzieningen, zoals ziekenhuizen (29%), geneesmiddelen (10%) en huisartsen (3%). Verzorging van ouderen, chronisch zieken, en gehandicapten (care voorzieningen) nam ruim 36% van de uitgaven voor haar rekening. Aan preventie werd minder dan 4% uitgegeven, waarvan de helft betrekking heeft op bedrijfsgezondheids- zorg. Preventie die deel uitmaakt van zorgverlening is hier niet bij inbegrepen. Het mees- te zorggebruik houdt verband chronische psychische aandoeningen, zoals verstandelijke handicap en dementie. Ouderen gebruiken meer zorg dan jongeren. Het zorggebruik neemt vanaf het zestigste levensjaar zowel bij mannen als bij vrouwen steeds sneller toe In de toekomst zal door de groei en het ouder worden van de bevolking het aantal ziek-
tegevallen aanzienlijk toenemen, vooral van chronische aandoeningen. Indien de trend
van de afgelopen jaren zich voortzet, zal het totale volume van de gezondheidszorg tot 2006 jaarlijks met 2,4% moeten toenemen om de zorg op het huidige niveau te handha- ven. Er zal bovendien een verdere verschuiving van genezing naar verzorging moeten plaatsvinden. De helft van de in de toekomst noodzakelijke volumegroei wordt veroor- zaakt door bevolkingsgroei en vergrijzing, de andere helft door onder meer medisch- technologische ontwikkelingen en een veranderende zorgvraag van de consument. Ove- rigens is de trend gebaseerd op cijfers uit de jaren waarin de tekorten juist zijn opgelopen. Voor het wegwerken van wachtlijsten en andere knelpunten zijn in de komende jaren naar schatting extra investeringen nodig van minimaal 0,6% per jaar gedurende vier jaar.
De wachttijden en capaciteitstekorten in de verpleging en verzorging zijn nu al omvang- rijk. Extra middelen die de afgelopen jaren beschikbaar zijn gesteld, hebben wel meer productie opgeleverd, maar recente trends laten voor de meeste sectoren nog geen afna- me van de wachtlijsten zien.
Het zorggebruik in Nederland is vergeleken met omliggende landen gemiddeld. Dat geldt zowel voor de omvang van de gezondheidszorg als voor het aandeel van het bruto binnenlands product en de gemiddelde zorgkosten per hoofd van de bevolking. De groei van de zorguitgaven per hoofd van de bevolking is in de achterliggende decennia ach- tergebleven bij de omliggende landen.
Zorg is niet alleen een kwestie van kwantiteit maar ook van kwaliteit
In de toekomst gaat het niet alleen om meer zorg, maar ook om goede zorg. Kwalitatief goede zorg wil zeggen: zorg die effectief is, veilig en toegankelijk voor iedereen. De zorg kan effectiever en veiliger worden als ‘best practices’ en standaarden goed worden toegepast, en als ervaringen uit proefprojecten breed worden geïmplementeerd. Proef- projecten kunnen bijvoorbeeld betrekking hebben op veiliger of meer geïntegreerde zorg. Deze kwaliteitsverbeteringen kunnen tevens kostenbesparend zijn. Belemmerin- gen bij het doorvoeren van deze verbeteringen zijn meestal van organisatorische en financiële aard.
Tijdige toepassing van nieuwe werkzame medische technologie en vermindering van onnodige interdoktervariatie kan gezondheidswinst opleveren. Evaluatie van de effecti- viteit en veiligheid in de praktijk blijft evenwel noodzakelijk (door ‘medical technology assessment’, en ‘postmarketing surveillance’).
Door geïntegreerde zorg - het vanuit de patiënt optimaliseren van de gang door het zorg- circuit - kan gezondheidswinst worden geboekt, patiëntgerichter worden gewerkt, èn doelmatiger gebruik worden gemaakt van middelen ten opzichte van het klassieke han- delen in strikt gescheiden sectoren.
Studies in de Verenigde Staten en Australië wijzen uit dat ongewenste negatieve effecten van medisch handelen in algemene zin tot een aanzienlijk verlies van gezondheid kunnen leiden, in de orde van 6-12 maanden verlies aan levensverwachting. Nederlands onder- zoek hierover ontbreekt, maar het is onwaarschijnlijk dat de situatie in Nederland geheel anders is. In proefprojecten is aangetoond dat specifieke gezondheidsrisico’s in de zorg, zoals doorliggen en wondinfecties, bij gerichte aandacht sterk kunnen worden verminderd. In Nederland zijn geen aanwijzingen voor sociaal-economische verschillen in toegang tot de benodigde zorg. Wel lijken mensen met lagere opleidingsniveaus op minder ade- quate wijze gebruik te maken van zorg, bijvoorbeeld bij chronische ziekten. Een omvangrijke analyse in de Verenigde Staten (Institute of Medicine) wijst op een moge- lijke mindere kwaliteit van de aan niet-westerse allochtonen verleende zorg, onder meer door taalproblemen, cultuurverschillen, onbewuste stereotypering en afwijkende visies op gezondheid. Dergelijke oorzaken kunnen ook in Nederland een rol spelen.
Voorkómen niet alleen beter, ook vaak goedkoper
De kosten per gewonnen gezond levensjaar van interventies kunnen in de verschillende domeinen van preventie en gezondheidszorg flink uiteenlopen. Sommige interventies
zijn kostenbesparend, andere kosten meer dan 100.000 euro per gewonnen gezond
levensjaar. Preventieve maatregelen aan het begin van de ziekteketen, zoals de hielprik, vaccinaties of verkeersmaatregelen, zijn vaak doelmatiger dan interventies aan het einde van de zorgketen, zoals longtransplantatie. Voorkómen is dus niet alleen beter dan genezen, maar vaak ook doelmatiger. Met andere woorden: investeren in preventie loont, vooral op de langere termijn.
Naast de kosteneffectiviteit of doelmatigheid van interventies (gezondheid per geïnves- teerde euro) gaat het echter ook om solidariteit en de legitieme aanspraak van iedere Nederlander op bescherming, zorg en verzorging. Doordat men een hoog niveau van individuele bescherming wenst te handhaven, zijn ook bepaalde milieumaatregelen soms kostbaar. Niettemin kan een explicitering van de verhouding tussen kosten en gezondheidsopbrengsten de besluitvorming transparanter maken.