Europese prevalentieniveaus van risicofactoren in Nederland

De levensverwachting bij geboorte daalt met 4,6 jaar voor mannen en met 4,1 jaar voor vrouwen als de ongunstigste sterftepatronen uit Europa op Nederland van toepassing zouden zijn. Bij de mannen dragen Finland (coronaire hartziekten en suïcide) en Portu- gal het meest bij aan deze daling (maagkanker, beroerte, verkeersongevallen). Bij vrou- wen zijn dat Denemarken (darm-, long- en borstkanker), Griekenland (hartfalen) en Ier- land (coronaire hartziekten en COPD). In het algemeen geldt dat de huidige sterfteniveaus in andere Europese landen voor een deel het vroegere patroon in leefstijl reflecteren (voor zover een relatie met leefstijlfactoren bekend is). Verder is onbekend welke invloed de gezondheidszorg had en heeft op de huidige sterfteniveaus in deze lan- den. Een groot deel van de sterfteverschillen is niet direct verklaarbaar. Nader (litera- tuur)onderzoek kan hier meer licht op werpen.

Het gunstigste sterftepatroon van Europese landen toegepast op Nederland

De te behalen winst in levensverwachting is groot als de gunstigste sterftepatronen uit Europa op Nederland van toepassing zouden zijn: voor mannen 6,0 jaar en voor vrou- wen 3,8 jaar. Wat leert deze uitkomst ons? Voor zover het gaat om doodsoorzaken waar- van de oorzaken bekend en beïnvloedbaar zijn, kunnen we met name een voorbeeld nemen aan Zweden wat betreft longkanker bij mannen, Frankrijk wat betreft coronaire hartziekten bij mannen èn vrouwen en het Verenigd Koninkrijk voor hartfalen bij man- nen. Zowel bij mannen als vrouwen is Griekenland verantwoordelijk voor de laagste sterfteniveaus bij de helft van de 14 doodsoorzaken. Nagegaan is of dit mogelijk te maken heeft met de codering van doodsoorzaken, waardoor bijvoorbeeld de categorie overig/onbekend groot is. Dit bleek niet het geval te zijn. Griekenland heeft wel de hoogste sterfte ten gevolge van hartfalen (zowel bij mannen als vrouwen) en de hoogste sterfte ten gevolge van verkeersongevallen bij vrouwen. De lage longkankersterfte bij vrouwen in Spanje wekt geen verbazing. Hier rookt maar 4% van de vrouwen van 45-74 jaar. Op jongere leeftijd is het percentage rokers onder vrouwen echter op het Neder- landse niveau, zodat Spanje de voorsprong in longkankersterfte zal verliezen. Voor dit gunstige sterftepatroon in de andere landen geldt eveneens dat nader onderzoek moge- lijk aanknopingspunten voor beleid kan bieden.

3.4.2 Europese prevalentieniveaus van risicofactoren in

Nederland

In deze paragraaf wordt nagegaan hoe de gezondheidstoestand in Nederland eruit zou zien als zich in Nederland de meest gunstige, respectievelijk de meest ongunstige preva-

lentieniveaus zouden voordoen voor een aantal belangrijke risicofactoren die nu gelden

in een ander land van de EU. Het gaat om zes risicofactoren: roken, overmatig alcohol- gebruik, lichamelijke inactiviteit, ernstig overgewicht, verhoogde bloeddruk en ver- hoogd totaal cholesterol. De ziekten die zijn opgenomen in de modellering zijn: slok- darm- en longkanker, diabetes mellitus, hartinfarct, overige coronaire hartziekten, hartfalen, beroerte en COPD.

In deze verkenning zijn zowel de effecten van de prevalentieniveaus van de zes risico- factoren op het aantal nieuwe ziektegevallen (incidentie) als de bandbreedte in de levensverwachting berekend. In bijlage 12 is een overzicht gegeven van de prevalentie- niveaus van de risicofactoren in de Europese landen, die in deze analyse zijn betrokken. De berekeningen zijn uitgevoerd met het Chronische Ziekten Model van het RIVM. Dit is een dynamisch model dat geschikt is om de effecten van risicofactorprevalenties op de incidentie-, prevalentie- en sterftekansen te berekenen voor een set van ziekten die samenhangen met deze risicofactoren. Tegelijkertijd wordt ook rekening gehouden met demografische ontwikkelingen (groei en vergrijzing van de bevolking). Bijlage 16 geeft een nadere toelichting op dit model. In tabel 3.6 staan de resultaten voor het effect op het aantal nieuwe ziektegevallen voor de acht genoemde ziekten.

De winst of het verlies in levensverwachting in 2020 bij toepassing van de gunstigste of ongunstigste prevalentieniveaus per risicofactor zijn vermeld in tabel 3.7. Omdat de effecten van de verschillende risicofactoren op de levensverwachting onafhankelijk van elkaar zijn gemodelleerd, mogen de effecten bij benadering bij elkaar worden opgeteld. Bij mannen treedt er een winst op van 1,4 jaar, respectievelijk een verlies van 2,8 jaar ten opzichte van het referentiescenario. Bij vrouwen is de berekende winst 1,2 jaar en het verlies 3,0 jaar. In werkelijkheid kunnen er (kleine) afwijkingen bij deze optelsom ontstaan door het optreden van clustering en interacties tussen de verschillende risico- factoren bij één persoon, en door het optreden van vervangende sterfte.

Wat kunnen we leren van Europa?

Deze verkenning leert ons dat er theoretisch nog aanzienlijke gezondheidswinst te beha- len is door te interveniëren op risicofactoren. Ook hier geldt dat nader onderzoek nodig

Tabel 3.6: Effecten in 2020 (in procenten ten opzichte van het referentiescenario a,b,c_{) op het aantal nieuwe}

ziektegevallen (incidentie) in Nederland bij toepassing van de gunstigste, respectievelijk ongunstigste Euro- pese prevalentieniveaus van zes risicofactoren op Nederland (Bron: Chronische Ziekten Model RIVM; zie bijlage 16).

Mannen Vrouwen

Ziekte Gunstigst Ongunstigst Gunstigst Ongunstigst

Slokdarmkanker -15 +22 -23 +38

Longkanker -20 +16 -32 +13

Diabetes mellitus - 6 +24 - 7 +23

Hartinfarct -16 +65 -16 +66

Overige coronaire hartziekten -14 +51 -15 +50

Hartfalen - 7 +37 - 9 +30

Beroerte -15 +41 -16 +68

COPD -11 +14 -23 + 9

a) de gebruikte relatieve risico’s (RR’s) staan vermeld in bijlage 11.

b) het aantal nieuwe gevallen van elke ziekte in 2020 bij constant houden van de huidige overgangskansen tussen klassen van risicofactoren, bijvoorbeeld de kans dat iemand start of stopt met roken (berekend uit feitelijke rookgegevens van de bevolking in het verleden); dit is gedaan om rekening te kunnen houden met een ‘intrinsiek’ leeftijdseffect voor de pre- valentie van de risicofactoren (zo stijgt de bloeddruk en het totaal cholesterolniveau bij het ouder worden, onafhankelijk van de leefstijl).

is om na te gaan waaróm de prevalentieniveaus van deze risicofactoren zo sterk ver- schillen tussen de EU-landen. Dat kan mogelijk weer aanknopingspunten voor nieuw beleid opleveren.

De effecten op de levensverwachting zijn in de verkenning die gebaseerd is op verschil- len in risicofactoren, geringer dan in de verkenning die gebaseerd is op sterfteverschil-

len. Dit is te verwachten omdat in de verkenning gebaseerd op risicofactoren veel min-

der doodsoorzaken zijn meegenomen. Ook speelt het tijdseffect een rol. De verschillen in leefstijlpatronen tussen landen waren in het verleden veel groter dan nu, hetgeen doorwerkt in de huidige sterfteverschillen in doodsoorzaken die samenhangen met deze leeftijdsfactoren.

Ten slotte merken we op dat Nederland de gunstigste prevalentieniveaus heeft in Europa wat betreft verhoogde bloeddruk, verhoogd totaal cholesterol en ernstig overgewicht, en bij vrouwen ook overmatig alcoholgebruik. Het betreft hier echter prevalentiegegevens van enkele jaren geleden. Er lijkt sprake te zijn van een convergentie tussen landen in Europa wat betreft de prevalentie van risicofactoren bij jongere leeftijdsklassen, met name roken en overmatig alcoholgebruik. De berekende winst in levensverwachting op basis van verschillen in risicofactoren zou zich overigens pas over enkele decennia voordoen gezien het tijdsverloop tussen de risicofactoren en het effect op de gezond- heidstoestand.

3.5

De gevolgen voor de kosten van de

gezondheidszorg

Zoals in het voorgaande is aangegeven zal in de toekomst door groei en vergrijzing van de bevolking het aantal ziektegevallen aanzienlijk toenemen, vooral van ziekten die bij ouderen optreden. Hierdoor zullen ook de kosten voor de zorg toenemen en zal boven- Tabel 3.7: Effecten op de levensverwachting (in jaren) in 2020 bij toepassing op Nederland van de gunstig- ste, respectievelijke ongunstigste Europese prevalentieniveaus van zes risicofactoren (Bron: Chronische Ziekten Model RIVM; zie bijlage 16).

Mannen Vrouwen

Risicofactor a _{Gunstigst Ongunstigst Gunstigst Ongunstigst}

Roken 0,6 -0,5 0,5 -0,3

Overmatig alcoholgebruik 0,2 -0,1 -b _-0,5

Lichamelijke inactiviteit 0,6 -1,4 0,6 -1,6

Verhoogde bloeddruk -b _{-0,3 -}b _-0,2

Verhoogd totaal cholesterol -b _{-0,2 -}b _-0,1

Ernstig overgewicht -b _{-0,3 -}b _-0,3

a) voor afkappunten zie bijlage 12.

b) Nederland heeft het gunstigste niveau, of de verschillen met andere landen zijn te klein om tot uiting te komen in de levensverwachting.

dien een verdere verschuiving van genezing naar verzorging moeten plaatsvinden. Per saldo zullen waarschijnlijk ook de medisch-technologische ontwikkelingen de zorg duurder maken. Andere factoren met invloed op de kostenontwikkeling zijn de in para-

graaf 3.2 beschouwde kenmerken opleiding, burgerlijke staat en etniciteit, maar ook bij-

voorbeeld epidemiologische verschuivingen, veranderingen in beleid, veranderend zorgvraaggedrag en loon- en prijsontwikkelingen.

Voor een schatting van de gevolgen van al deze ontwikkelingen voor de toekomstige kosten van de gezondheidszorg zijn onvoldoende kwantitatieve gegevens beschikbaar. Daarom wordt hieronder een schatting gepresenteerd die gezien kan worden als een combinatie van een demografische projectie en een trendextrapolatie, waarin impliciet ook factoren anders dan demografische ontwikkelingen zijn meegenomen (Polder et al., 2002). De resultaten zijn te vinden in figuur 3.3; de werkwijze is toegelicht in tekstblok

3.13.

In de periode 1994-1999 is sprake geweest van oplopende tekorten. Met name in de jaren 2000-2001 zijn additionele middelen beschikbaar gesteld om de wachtlijsten en - tijden te bekorten. Deze extra inzet is niet verdisconteerd in de raming. Voor het weg- werken van de wachtlijsten is jaarlijks nog eens 0,6% extra toename van het zorgbudget noodzakelijk gedurende de komende vier jaar (Polder et al., 2002).

De demografische kostenprojectie is per ziekte en aandoening anders. De kosten van de verstandelijke handicap, de aandoening met het grootste zorggebruik in 1999, zullen op grond van de demografische ontwikkelingen in de periode 2003-2006 met 0,6% per jaar toenemen, tegen 1,2% gemiddeld. Voor dementie, na verstandelijke handicap de aan- doening met het grootste zorggebruik, zal 2,1% groei per jaar nodig zijn als gevolg van demografische ontwikkelingen. De kosten van zwangerschap, bevalling en kraambed

Figuur 3.3: Projectie van kostenontwikkeling van de gezondheidszorg naar componenten voor de periode 2003-2006 (in miljarden euro in constante prijzen van 1999) (Bron: Polder al., 2002).

2003 niveau verandering samenstelling bevolking groei omvang bevolking overige volume- ontwikkeling 40 41 42 43 44 45 46 47 48 2003 2004 2005 jaren 2006

daarentegen zullen naar verwachting licht dalen als gevolg van een geprognosticeerd afnemend aantal geboorten (dit alles bij gelijkblijvende kosten naar leeftijd en geslacht). Er zijn recent diverse ramingen voor de zorguitgaven opgesteld. Door het CPB/SCP wordt in het ‘basisscenario’ (ontwikkeling bij ongewijzigd beleid) de jaarlijkse kosten- stijging door volume-ontwikkelingen in de periode 2003-2006 geschat op 2,5%, waar- van 1,1% als gevolg van demografische ontwikkelingen en 1,4% voor overige volume- groei (evenals in onze berekening zijn dat alle overige ontwikkelingen, waaronder de medische technologie). Omdat de invloed van de medisch-technologische ontwikkelin- gen op de kosten van de zorg zo onzeker is, zijn gevoeligheidsanalyses uitgevoerd, waarbij de overige volumegroei in de jaren 2003-2006 varieert van 1,0 tot 1,7% (Folmer et al., 2001).