Bijdrage van determinanten aan ziektelast en kostenvan gezondheidszorg

Leefstijl draagt in belangrijke mate bij aan sterfte

Het belang van een gezonde leefstijl kan onder andere zichtbaar gemaakt worden door te berekenen hoeveel gezondheidsverlies toe te schrijven is aan ongezond gedrag. Dat kan berekend worden met behulp van het Populatie Attributieve Risico (PAR). Het PAR is gebaseerd op de prevalentie van de determinant in de populatie en een maat voor de sterkte van het verband tussen determinant en ziekte, meestal het relatieve risico (zie

bijlage 11).

Uit de PAR-berekening blijkt het volgende. In 2000 overleden in Nederland ruim 140.000 personen. Bijna 15% hiervan (21.000 personen) overleed aan een rookgerela- teerde aandoening (zie tabel 2.9). Longkanker is hiervan de belangrijkste, maar ook coronaire hartziekten, COPD en beroerte leveren een forse bijdrage (zie figuur 2.19). Opvallend is dat het aantal doden door roken en alcohol onder mannen ruim twee maal zo hoog is als onder vrouwen.

Daarnaast dragen andere leefstijlfactoren bij aan de sterfte, zoals lichamelijke inactivi- teit en ongezonde voeding. Door het bevorderen van een gezonde leefstijl kan nog veel

sterfte worden voorkomen, onder andere aan dikkedarmkanker en coronaire hartziekte. Het is moeilijk om de reductie in ziekte en sterfte exact te becijferen, omdat voor som- mige determinanten de mate waarin ze de gezondheid beschermen of bevorderen met onzekerheid omgeven is. Volgens een voorzichtige schatting levert een voedingspatroon dat zich kenmerkt door voldoende groente en fruit (volgens de richtlijnen ‘Goede Voe- ding’) een vermindering op van 3.000 sterftegevallen aan kanker en ruim 5.000 sterfte- gevallen aan coronaire hartziekten (Klerk et al., 1998).

In vergelijking met VTV-1997 is er een aantal opvallende verschillen in de bijdrage van determinanten aan sterfte. Deze verschillen zijn vooral toe te schrijven aan verschillen in de berekeningen en slechts in geringe mate aan veranderingen in het vóórkomen van de risicofactor. Bij roken, verhoogde bloeddruk en verhoogd totaal cholesterol zijn bij de nieuwe berekeningen leeftijdspecifieke relatieve risico’s (RR’s) gebruikt, waardoor de bijdrage van deze determinanten minder hoog uitvalt dan voorheen. Voor overmatig alcoholgebruik, teveel verzadigd vet en te weinig groenten en fruit zijn andere, meer realistische, afkappunten gebruikt (zie bijlage 12). Verder zijn voor overgewicht extra RR’s meegenomen van drie ziekten, waarmee het verband met overgewicht als voldoen- de bewezen wordt beschouwd. Ook voor groenten- en fruitconsumptie zijn extra RR’s

coronaire hartziekten hartfalen beroerte COPD diabetes mellitus longkanker dikke darmkanker borstkanker 14.000 0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000 mannen vrouwen sterfte (absoluut) roken voeding: teveel verzadigd vet voeding: te weinig groenten en fruit lichamelijke inactiviteit overmatig alcoholgebruik verhoogde (systolische) bloeddruk ernstig overgewicht verhoogd totaal cholesterol

14.000 0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000

sterfte (absoluut)

roken voeding: teveel verzadigd vet voeding: te weinig groenten en fruit lichamelijke inactiviteit overmatig alcoholgebruik verhoogde (systolische) bloeddruk ernstig overgewicht verhoogd totaal cholesterol

Figuur 2.19: Bijdragen van enkele belangrijke leefstijlfactoren en persoonskenmerken aan de sterfte door acht doodsoorzaken, in absolute aantallen naar geslacht in 2000 (voor relatieve risi- co’s en prevalentiecijfers, zie bijlagen 11 en 12).

meegenomen voor bepaalde vormen van kanker. Over deze laatste RR’s bestaat overi- gens nog geen volledige consensus (Van Leer et al., 1999).

Overmatig alcoholgebruik belangrijkste determinant voor verlies aan kwaliteit van leven

Leefstijlfactoren en persoonskenmerken kunnen behalve tot aanzienlijke sterfte ook lei- den tot een behoorlijk aantal jaren doorgebracht in ongezondheid en daarmee tot verlies van kwaliteit van leven. Om dit verlies te berekenen is eveneens gebruikgemaakt van het Populatie Attributieve Risico (zie bijlage 11). Het verlies aan kwaliteit van leven wordt uitgedrukt in ziektejaarequivalenten, die iets zeggen over het vóórkomen en de ernst van ziekten (zie ook tekstblok 2.5). Uit de berekening blijkt dat roken niet alleen de belangrijkste oorzaak is van vroegtijdige sterfte, maar ook voor veel verlies aan kwa- liteit van leven zorgt. Dit wordt met name veroorzaakt door COPD en coronaire hart- ziekten. Overmatig alcoholgebruik gaat echter in nog sterkere mate gepaard met verlies aan kwaliteit van leven (zie tabel 2.9), vooral door alcoholafhankelijkheid, beroerte en coronaire hartziekten. Lichamelijke inactiviteit, hypertensie en ernstig overgewicht ver- oorzaken coronaire hartziekten, beroerte en diabetes mellitus en brengen daarmee, behalve sterfte en verloren levensjaren eveneens relatief veel verlies aan kwaliteit van leven met zich mee.

De DALY combineert sterfte en verlies aan kwaliteit van leven (zie ook tekstblok 2.5). Roken is dan de determinant die gepaard gaat met het meeste gezondheidsverlies, gevolgd door overmatig alcoholgebruik, hypertensie en ernstig overgewicht. Er zijn overigens grote verschillen tussen mannen en vrouwen. Bijna 20% van de totale ziekte- last bij mannen kan toegeschreven worden aan roken, tegenover 10% bij vrouwen. Voor overmatig alcoholgebruik zijn de verschillen nog groter: 12,5% van de ziektelast bij mannen en 2,3% bij vrouwen.

Tabel 2.9: Bijdrage (in procenten) van acht belangrijke determinanten aan de sterfte, verlies aan kwaliteit van leven en ziektelast (DALY)a_{(voor afkappunten, relatieve risico’s, prevalenties en berekeningswijze zie}

bijlagen 11 en 12).

Sterfte b _{Verlies aan kwaliteit van leven} c _DALYc

Roken 14,9 8,0 14,7

Voeding: teveel verzadigd vet 4,9 3,3 4,6

Voeding: te weinig groenten en fruit 4,7 1,9 3,9

Lichamelijke inactiviteit 5,7 3,2 4,5

Overmatig alcoholgebruik d _{1,5 8,6 6,6}

Verhoogde systolische bloeddruk 6,1 4,5 6,4

Ernstig overgewicht 5,7 4,5 5,7

Verhoogd totaal cholesterol 1,9 1,8 2,5

a) percentage van verlies van kwaliteit van leven (in ziektejaarequivalenten) en ziektelast (in DALY’s) heeft alleen betrek- king op de 53 voor VTV geselecteerde ziekten. Voor verdere toelichting: zie bijlage 11.

b) de procentuele bijdrage van determinanten aan sterfte wijkt ten dele af van de bijdrage die in VTV-1997 is gepresen- teerd: voor toelichting zie tekst boven figuur 2.19.

c) voor verklaring van de verschillende gezondheidsmaten: zie tekstblok 2.5. d) exclusief ongevallen.

Door ‘mannelijke’ leefstijl stagneert de groei van de levensverwachting bij vrouwen

Met de stagnerende groei van de levensverwachting bij vrouwen (zie paragraaf 2.1) treedt Nederland in het voetspoor van Denemarken. Bij Deense vrouwen werd al eind jaren tachtig een dergelijke stagnerende levensverwachting waargenomen. Een onder- zoek wees op roken als belangrijke oorzakelijke factor, maar ook op een complex geheel van factoren die samenhangen met een toenemende participatie van vrouwen op de arbeidsmarkt en het aannemen van een meer ‘mannelijke leefstijl’ in het algemeen. Roken is samen met overmatig alcoholgebruik en verhoogd totaal cholesterol sterk van invloed op het aantal verloren levensjaren en dus ook de levensverwachting, omdat de daarmee samenhangende ziekten (longkanker, coronaire hartziekten, stoornissen door alcoholgebruik) vaak al op jonge leeftijd voorkomen (zie paragraaf 2.1). De ontwikke- lingen in leefstijl bij vrouwen hebben ertoe geleid dat het traditionele verschil in levens- verwachting van mannen en vrouwen steeds kleiner wordt (Van der Wilk et al., 2001).

Omgevingsfactoren: milieufactoren dragen 2 tot 5% bij aan de totale ziektelast

In de voorgaande alinea’s hebben we het voornamelijk gehad over leefstijlfactoren en persoonskenmerken. Ook omgevings- of milieufactoren kunnen de gezondheid van mensen beïnvloeden. Op basis van de huidige kennis over de gezondheidsrisico’s van milieufactoren wordt geschat dat de aan het fysieke milieu toe te schrijven ziektelast ongeveer 2 tot 5% bedraagt van de totale ziektelast in Nederland. Luchtverontreiniging, geluid, binnenmilieu en microbiologische voedselverontreiniging dragen hier relatief sterk aan bij (De Hollander et al., 1999; Melse & De Hollander, 2001). De bijdrage van deze factoren aan het gezondheidsverlies beschrijven we hieronder, en is weergegeven in figuur 2.20.

Het gezondheidsverlies door fijn stof en ozon wordt voor een belangrijk deel veroor- zaakt door luchtwegaandoeningen. Bij een hogere blootstelling aan fijn stof gebruiken mensen met gevoelige luchtwegen vaker medicatie voor astma (Pope et al., 1995; Kat- souyanni, 1996). Bij mensen met extra gevoelige luchtwegen zorgt blootstelling aan fijn stof voor meer huisartsbezoeken, ziekenhuisopnamen en leidt in enkele gevallen tot vroegtijdige sterfte (Verhoeff et al., 1996). Er zijn aanwijzingen dat fijn stof niet alleen gevolgen heeft voor mensen met gevoelige luchtwegen, maar ook voor de gehele bevol- king de kans op hartvaatziekten en longziekten verhoogt en daarmee de levensduur ver- kort (Hoek et al., 2002). Ozon is de meest reactieve en toxische component van smog. Ook door smog neemt bij mensen met gevoelige luchtwegen de ernst, duur en frequen- tie van luchtwegklachten toe en mede hierdoor het aantal huisartsbezoeken en zieken- huisopnamen.

Vocht in woningen veroorzaakt een relatief hoge blootstelling aan huisstofmijt en schimmel. De hogere blootstelling aan deze omgevingsfactor leidt bij mensen met gevoelige luchtwegen tot astmatische klachten en luchtweginfecties. Het gezondheids- verlies door het radioactieve radon wordt grotendeels veroorzaakt door longkanker. In Nederland worden naar schatting jaarlijks tussen de 100 en 1.200 longkankergevallen

veroorzaakt door blootstelling aan radon; het gaat om gemiddeld 800 gevallen per jaar (Gezondheidsraad, 2000a). Het risicoverhogende effect treedt vooral op in combinatie met roken.

Voor geluid is in figuur 2.20 alleen het gezondheidsverlies ten gevolge van stressver- schijnselen, zoals verhoogde bloeddruk, coronaire hartziekten en zwangerschapshyper- tensie, weergegeven. Verder kan een (jarenlange) te hoge geluidbelasting in de werksi- tuatie of door popmuziek gehoorschade veroorzaken. Tot slot kan geluid het welbevinden verminderen (geluidhinder) en het functioneren belemmeren (slaapversto- ring, verminderd cognitief functioneren).

Het gezondheidsverlies door microbiologische voedselverontreiniging ontstaat door (voedsel)infecties en -intoxicaties. Chemische voedselverontreiniging is in figuur 2.20 niet meegenomen, omdat de gezondheidsgevolgen op korte termijn beperkt zijn en de langetermijngevolgen zich niet binnen een mensenleven zullen openbaren en/of niet kwantitatief zijn weer te geven.

Sociale omgevingsfactoren: relatieve bijdrage aan ziektelast alleen voor arbeid geschat

Over de relatieve bijdrage van enkele geselecteerde sociale omgevingsfactoren (zie

tabel 2.7), zoals werkdruk en geringe sociale steun, aan de ongezondheid in Nederland

is weinig bekend. Wel is voor het totaal aan fysieke en sociale arbeidsgerelateerde facto-

Figuur 2.20: Gezondheidsverlies dat kan worden toegeschreven aan een selectie van milieufac- toren in DALY’s per jaar a_{(Bron: RIVM/CBS, 2001).}

a) schattingen van het percentage DALY’s dat toegeschreven kan worden aan milieufactoren zijn op een andere manier uit- gevoerd dan de schattingen voor leefstijlfactoren (zie tabel 2.9). Hoewel ze daardoor beperkt vergelijkbaar zijn, kan worden aangenomen dat de orde van grootte overeenkomt.

b) alle beschreven gezondheidseffecten. c) alleen vroegtijdige sterfte en ziekenhuisopname. d) alleen hart- en vaatziekten.

fijn stof b ₁₉₉₅ fijn stof c ₁₉₉₅ ozon b ₁₉₉₅ ozon c ₁₉₉₅ geluid verkeer d ₁₉₉₅ geluid luchtvaart d ₁₉₉₅ radon 2000 vocht 2000 besmet voedsel 2000 0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000

DALY's per jaar 95%-betrouwbaarheidinterval

ren geschat dat 7% van de totale sterfte aan deze factoren te wijten is (Nurminen, 2001). Verder blijkt 10 tot 40% van de WAO-instroom samen te hangen met de arbeidssituatie (Gründemann & Nijboer, 1998).

Mogelijke gevolgen van de psychosociale factoren in de arbeidssituatie, zoals werkdruk en ongunstige arbeidsverhoudingen, zijn onder andere overspannenheid, burn-out, depressieve klachten en hart- en vaatziekten. Ook sociale steun lijkt een effect te hebben op de gezondheid. Iemand die meer emotionele steun (bijvoorbeeld met anderen kunnen praten over problemen, begrip en troost ervaren) ontvangt, heeft een kleinere kans op het ontstaan van en de sterfte aan hart- en vaatziekten en heeft een betere prognose bij kanker. Sociale integratie, de aanwezigheid van sociale relaties, hangt ook samen met een kleinere kans op het ontstaan van en de sterfte aan hart- en vaatziekten en de prog- nose van kanker en ook met een kleinere kans op lichamelijke beperkingen (Heming- way & Marmot, 1999; De Boer et al., 1999; Garssen & Goodkin, 1999; Seeman, 2000). Een grotere hoeveelheid steun van sociale relaties is eveneens in verband gebracht met een lagere hartslag, lagere bloeddruk, lager totaal cholesterol, betere immuunreacties en minder stressreacties (Seeman, 2000).

Steun van sociale relaties kan bovendien leiden tot een betere psychische gezondheid, omdat men zich meer gewaardeerd voelt en meer hulp beschikbaar is in geval van nood. Weinig steun en veel kritiek of ruzie is daarentegen gerelateerd aan het ontstaan en beloop van een depressie (Finch et al., 1999; Seeman, 1996). Ook een ontbrekend gevoel van wederkerigheid in relaties vergroot onder andere de kans op burn-out, depressie en ziekteverzuim (Buunk & Schaufeli, 2001). Eenzaamheid kan worden beschouwd als een ervaren tekort aan sociale steun. Uit een Nederlands onderzoek blijkt dat minder eenzaamheid, meer emotionele steun en meer praktische steun samenhangen met een kleinere kans op sterfte onder ouderen (Penninx et al., 1997).

Verder is bekend dat ongunstige sociale omgevingsfactoren in de directe woonomge- ving een negatieve invloed hebben op de gezondheid (zie ook tekstblok 2.3), alleen is niet bekend welke factoren dat precies zijn. Zo blijkt wonen in een achterstandswijk in een grote stad een zelfstandige invloed te hebben op de gezondheidstoestand. De kans

om te overlijden in een achterstandswijk voor de 65e_{verjaardag is 50% groter dan in}

welgestelde wijken. Dit is voor een deel te verklaren vanuit de sociaal-demografische samenstelling van de wijken, maar daarnaast is er ook een zelfstandig effect van het wonen in een achterstandswijk. Blijkbaar is de stedelijke achterstandswijk niet alleen de vindplaats maar ook de oorzaak van gezondheidsachterstanden. Verschillende omge- vingskenmerken kunnen hier een rol in spelen. Vermoedelijk is een vrij grote rol wegge- legd voor vooral de sociale omgeving in de wijk, bijvoorbeeld de kwaliteit van de onderlinge contacten tussen buurtbewoners (Van der Lucht & Verkleij, 2001).

Roken, hoge bloeddruk en overgewicht zijn belangrijke kostenposten

De kosten van de gezondheidszorg kunnen voor een deel worden toegerekend aan een aantal persoonskenmerken en leefstijlfactoren. Het gaat dan in de eerste plaats om de kosten van de zorg die wordt ingezet om ongunstige niveaus van bepaalde risicofacto-

ren tegen te gaan. Gedacht kan worden aan de medicamenteuze behandeling van hoge bloeddruk en een verhoogd totaal cholesterol. In de tweede plaats betreft het de kosten van aandoeningen die samenhangen met de determinanten. Uiteraard kunnen niet alle kosten van bijvoorbeeld hart- en vaatziekten worden toegeschreven aan een hoge bloed- druk en een verhoogd totaal cholesterol. De meeste ziekten en aandoeningen hebben veelal meerdere determinanten, die bovendien slechts gedeeltelijk bekend zijn of gekwantificeerd kunnen worden. De kosten van ziekten (zie paragraaf 2.4) zijn daarom gedeeltelijk toegewezen aan determinanten, namelijk voor zover de kwantitatieve rela- tie tussen de determinanten en de prevalentie van aandoeningen bekend is. Daarbij is gebruik gemaakt van de PAR-methode, die voor dit doel is aangepast teneinde dubbel- tellingen in de kosten te voorkomen (vanwege de gelijktijdige aanwezigheid van meer- dere determinanten bij een persoon).

Van de totale zorgkosten in 1999 kon ruim 1,5 miljard euro worden toegewezen aan drie persoonskenmerken, namelijk verhoogde bloeddruk, verhoogd totaal cholesterol en ern- stig overgewicht (zie tabel 2.10). Dit komt overeen met 4,8% van de totale kosten van gezondheidszorg in 1999 voor 20-plussers. Voor mannen kon 6,2% worden toegewezen, voor vrouwen 3,8%. Het grootste deel van de kosten houdt verband met een verhoogde bloeddruk.

Een ongeveer even groot bedrag, bijna 1,4 miljard euro (ofwel 4,2%), kon worden toe- gewezen aan vijf leefstijlfactoren (zie tabel 2.11). De meer ongezonde leefstijl van man- nen is duidelijk in deze tabel te zien. Dit geldt voor alle leefstijlfactoren en in het bijzon- der voor roken en alcohol- en druggebruik.

Omdat de persoonskenmerken deels samenhangen met leefstijlfactoren (bijvoorbeeld: overgewicht en lichamelijke inactiviteit) kunnen de cijfers uit de tabel 2.10 en tabel 2.11 niet bij elkaar worden opgeteld.

De bedragen in tabel 2.10 en tabel 2.11 mogen zeker niet worden gebruikt als antwoord op de vraag ‘hoeveel kosten hadden voorkomen kunnen worden door een optimaal gezonde leefstijl?’. Dit heeft diverse redenen:

• Een risicofactor (een ongezonde gedraging of een ongunstig persoonskenmerk) kan

nooit helemaal worden uitgeschakeld.

Tabel 2.10: Kosten van gezondheidszorg toegewezen aan drie persoonskenmerken naar geslacht in 1999 (miljoenen euro) (voor afkappunten, relatieve risico’s en prevalenties: zie bijlagen 11 en 12) (Bron: Polder et al., 2002).

Mannen Vrouwen Totaal

Verhoogde bloeddruk 359,4 352,5 711,9

Verhoogd totaal cholesterol 194,5 122,2 316,7

Ernstig overgewicht 257,9 247,4 505,4

Totaal 811,8 722,1 1533,9

• Door het wegnemen van risicofactoren ofwel door een gezonde leefstijl leven men- sen gemiddeld langer, waardoor ze later in hun leven (andere) ziekten kunnen krij- gen die ook (en wellicht zelfs meer) zorg vragen (vervanging en uitstel van ziekten).

• PAR’s zijn gebaseerd op observationeel onderzoek en het staat daarom niet vast dat

het effect van eliminatie van een risicofactor een effect zal hebben gelijk aan het PAR.

• Preventie brengt ook kosten met zich mee.

Wij concluderen dat op grond van de nu beschikbare inzichten het beperken van gezondheidsrisico’s van groot belang is voor de volksgezondheid, maar dat het nauwe- lijks of geen besparingen op de kosten van de gezondheidszorg zal opleveren. Naast de kosten van preventie als zodanig, speelt het optreden van vervangende ziekte daarbij een belangrijke rol.

In document Gezondheid op koers? (pagina 74-81)