Rijksvaccinatieprogramma (RVP) vernieuwd maar ook kritisch bekeken.

In 1957 is het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) in Nederland ingevoerd. Dit programma heeft er sinds die tijd toe geleid dat de meeste infectieziek- ten waartegen wordt ingeënt vrijwel zijn verdwe- nen. De vaccinatiegraad in Nederland ligt voor alle RVP-ziekten boven de 95%. Op dit moment wordt het RVP herzien/uitgebreid, waarbij de verwachte gezondheidswinst, kosten-effectiviteit en prakti- sche uitvoerbaarheid de belangrijkste punten zijn. In het najaar van 2001 is een extra kinkhoestvac- cinatie voor vierjarigen geïntroduceerd, om te voorkomen dat kinderen na die leeftijd weer kink- hoest krijgen. Hierdoor zou ook de besmettings- kans van kwetsbare zuigelingen mogelijk worden verminderd. In 2002 is inenting tegen Meningo- kokken C gestart, vanwege de recente stijging van het aantal gevallen (bijna viervoudig tot 275 in 2001, met een sterfte van rond 10%) en de recen- te beschikbaarheid van een zeer effectief vaccin. In 2003 zal hepatitis B worden toegevoegd voor kinderen van ouders uit endemische gebieden. Een andere beoogde toevoeging is pneumokok- kenvaccinatie bij zuigelingen (vaccinatie van 65- plussers staat nog ter discussie).

Nu door het succes van het RVP de infectieziekten en hun complicaties minder in beeld zijn, is er meer aandacht voor bijwerkingen. In 2000 waren er 1.142 meldingen van vermoede bijwerkingen,

op een totaal van bijna 2,5 miljoen vaccinaties. Afhankelijk van het type vaccin en de aard van het ziektebeeld is er gemiddeld bij 80% een verband tussen de klacht en de vaccinatie vastgesteld (Vermeer-de Bondt et al., 2002).

Als gemiddelde is de huidige vaccinatiegraad van ruim 95% voldoende om epidemieën te voorko- men. Afzien van vaccinatie, meestal op levensbe- schouwelijke gronden, is echter sociaal-geogra- fisch geclusterd. Binnen sommige gereformeerde groepen ligt de vaccinatiegraad rond de 30%. In

figuur 2.22 is te zien dat in gemeenten met een

groot aandeel van deze groepen de vaccinatiegraad voor BMR (bof, mazelen, rode hond) tot onder de 80% kan dalen (per 1 januari 1999), en ook dat in diezelfde strook gedurende de mazelenepidemie in juni 1999 - mei 2000 het leeuwendeel van de ge- melde gevallen geconcentreerd zijn. Van de 3.292 gemelde gevallen was 94% niet gevaccineerd (Van den Hof et al., 2001). Dit bevestigt de hoge beschermende effectiviteit van het BMR-vaccin.

Sinds kort stellen meer mensen zich kritisch op tegenover vaccinatie. Zo is er meer discussie over de bijwerkingen en de mogelijke nadelige effecten op de lange termijn van het steeds vroeger vacci- neren van zuigelingen. Landelijk wordt voor de inenting van zuigelingen over 1998-2001 mogelijk

Mazelen

Aantal gevallen van mazelen per 100.000 kinderen van 0 tot 15 jaar

Geen gevallen gemeld 0 - 100 100 - 500 500 - 1.000 1.000 - 2.500

BMR-vaccinaties

Percentage gevaccineerde kinderen < 80

80 - 90 90 - 95 > 95

Figuur 2.22: Regionale verdeling van de mazelenepidemie 1999-2000 en van de dekkingsgraad van de BMR-vaccinatie in 1999 (Bron: ISIS; IGZ, 2000).

pak, gebruik van multimedia (ICT) en multi-interventiestrategieën, benutten van bestaande netwerken en infrastructuren, en bovenal continuïteit: voldoende tijd voor

resultaat, door structurele in plaats van projectfinanciering.

Een integrale aanpak is een van de belangrijkste succesfactoren voor doeltreffende interventies op het gebied van gezonde leefstijl en gezonde omgeving. Dit betekent samenwerking tussen diverse partijen zoals verschillende sectoren van het overheidsbe- leid (gezondheidsbeleid én beleid in andere sectoren, ‘facetbeleid’), de commerciële sector, belangengroepen, culturele voorzieningen, de lokale overheid en natuurlijk de betrokkenen zelf. Het bevorderen van een gezonde leefstijl en een gezonde omgeving is dus absoluut geen zaak van het gezondheidsbeleid alleen. De inbreng van al die partijen maakt ook een multimedia- en multi-interventieaanpak, en gebruik van bestaande struc- turen vanzelfsprekend. De (lokale) overheid kan bij dit alles een aanjaagfunctie vervul- len. De continuïteit of lange adem is misschien wel het meest essentieel, niet alleen omdat de vereiste werkstructuur complex is, maar vooral omdat een duurzame gedrags- verandering alleen via langdurige investeringen wordt gerealiseerd. Overigens komt het ook voor dat partijen met verschillende belangen verantwoordelijkheden afwentelen, in plaats van samenwerken (zie het alcohol-voorbeeld in tekstblok 2.21).

‘Settings’ als sleutel voor gezondheidsbevordering

Een integrale aanpak van gezondheidsbevordering met participatie en maatwerk kan concreet worden vormgegeven door mensen via diverse ‘settings’ te benaderen, zoals op school, in de eerstelijnszorg, op de werkplek en in de wijk (zie ook tekstblokken 2.22 en

2.23). Ook in een omvattend rapport over de ‘Effectivity of Health Promotion’ (IUHPE,

1999) wordt deze aanpak bepleit, op basis van een uitgebreide literatuurstudie. Zo wordt in dit rapport gesteld dat bij het schoolgezondheidsbeleid het presenteren van gezond- heidsonderwerpen moet passen in het totaal van leerdoelen, en niet direct gericht hoeft te zijn op gedragsverandering. Ook hier blijkt de effectiviteit sterk af te hangen van de continuïteit van de programma’s. Daarnaast wordt in het rapport overtuigend aange- toond dat gedragsgerichte interventies vanuit de eerstelijnsgezondheidszorg met name bij roken en alcohol zeer doeltreffend zijn. Voor andere leefstijlfactoren is die bewijslast minder duidelijk (IUHPE, 1999; zie ook tekstblokken 2.23 en 2.19).

In het IUHPE-rapport wordt verder het belang aangegeven van gezondheidsbevordering op de werkplek (GBW). Hier is veel gezondheidswinst te bereiken. In 1998 gaf bijvoor- beeld bijna een kwart van de werknemers aan lichamelijke of psychische klachten te hebben gehad als gevolg van de hoge werkdruk. Daarnaast heeft een derde van de men- sen die in de WAO terechtkomen last van psychische klachten (zie paragraaf 2.1). Uit evaluaties blijkt dat stresspreventieprogramma’s kunnen leiden tot verlaging van ziekte- verzuim en dat GBW-programma’s (gezondheidsbevordering op de werkplek) positieve effecten kunnen hebben op gezondheidsbewustzijn en gezond gedrag binnen bedrijven (zie ook tekstblok 2.22). Per saldo kunnen dergelijke programma’s hierdoor kostenbe- sparend zijn. Dit maakt juist bij de huidige trend naar steeds hogere arbeidsproductivi- teit de werkplek misschien wel de setting bij uitstek om preventief aan gezondheidsver- betering te werken.

(vervolg tekstblok 2.18)

een kleine daling gezien, maar de vaccinatiegraad is over de hele linie beter dan tien jaar geleden. Plaatselijk is er echter wel een daling van enkele procenten in Amsterdam en Rotterdam (zowel autochtone als allochtone kinderen). Het is nog niet duidelijk of dit vooral uitstel is naar latere leeftijd of dat er sprake is van afstel (IGZ, 2002a;

Van der Wal et al., 2001).

Internationale vergelijking laat zien dat de vacci- natiegraad voor mazelen in Nederland relatief hoog ligt: in 1999 lag de dekkingsgraad voor de helft van de EU-landen onder de 90% en voor drie landen onder de 80% (Bron: WHO-HFA, 2002).