De morele plicht om zich te vaccineren kan ten slotte nog bekeken worden vanuit het perspectief van het collectief. Vaccinatie heeft immers een private en een publieke dimensie: niet alleen het individu, maar ook de ganse maatschappij heeft er baat bij aangezien er bij een voldoende hoge vaccinatiegraad groepsimmuniteit gerealiseerd wordt. Zo kunnen ziekten dus niet meer kan circuleren waardoor ook mensen die zich niet kunnen laten vaccineren beschermd worden en waarbij dit bovendien zelfs de uitroeiing van de ziekte tot gevolg kan hebben. Groepsimmuniteit kan dan ook aanzien worden als een zgn. public good. Een publiek goed is volgens Angus Dawson een goed (1) dat niet exclusief is: niemand kan worden uitgesloten van de voordelen van het goed, zelfs wanneer ze niet tot het ontstaan hebben bijgedragen; (2) dat enkel kan worden gerealiseerd door de gezamenlijke inspanning door een grote groep mensen en niet door enig individu en (3) dat ondeelbaar is: het goed creëert een gelijk collectief voordeel voor een hele groep en kan niet worden opgesplitst in individuele private goederen om verdeeld te worden onder leden van die groep.134
Groepsimmuniteit is inderdaad niet exclusief, kan enkel worden gerealiseerd door een grote groep mensen en is ondeelbaar. Betekent dit dan ook dat er een morele plicht bestaat om bij te dragen aan groepsimmuniteit met als reden dat het een publiek goed uitmaakt? Hoewel het argument minder evident lijkt dan de plicht om anderen niet te schaden pleiten ook veel ethici voor het bestaan van dergelijke plicht en dit vanuit de gedachte dat free-riden onrechtvaardig en immoreel is. Free-riding is afkomstig uit de economie en houdt in dat iemand de voordelen van een publiek goed geniet zonder zelf zijn steentje te willen bijdragen in de kosten bij de realisatie van dat publiek goed. Zo zouden de meeste mensen akkoord gaan met de stelling dat het ontwijken van taksen onrechtvaardig is en dat iedereen zijn deel moet doen. In het kader van vaccinatie werd al aangekaart dat sommige mensen zich niet laten vaccineren omdat ze zich niet willen blootstellen aan de risico’s gepaard gaande met een vaccin, terwijl groepsimmuniteit hen reeds een heel grote bescherming biedt. Deze redenering is op zich niet irrationeel maar is doorgaans toch gebaseerd op een onjuiste risicoanalyse.
De onderliggende gedachte aan het onrechtvaardige karakter van free-riden is dat er een morele plicht bestaat om bij te dragen aan de maatschappij en de werking van de maatschappij niet te belemmeren. Niet alleen is niet bijdragen aan groepsimmuniteit op zichzelf potentieel onrechtvaardig, ook het op die manier ondermijnen van de inspanningen die anderen verrichten om dergelijke groepsimmuniteit tot stand te brengen kan dat zijn. Bovendien is vaccinatie als preventief middel bijzonder kosteneffectief en brengt het ondermijnen van de werkzaamheid ervan een grote financiële en economische kost voor de maatschappij met zich mee.135 Hoe meer mensen trouwens free-riden, hoe meer ook de mensen die momenteel wel bijdragen
de neiging zullen krijgen om dat ook te doen aangezien er een oneerlijk gevoel kan ontstaan bij hen. De maatschappij heeft er dus zeker baat bij om free-riding te voorkomen.136
Meerdere invalshoeken steunen deze redenering. Een eerste benadering is opnieuw de menselijke intuïtie. Rechtvaardigheid en eerlijkheid zitten ingebakken in het DNA van de mens en zelfs tal van dieren, wat nogmaals vanuit evolutionair perspectief logisch te verklaren valt. Profiteren van de inspanningen van
134 A. DAWSON, “Herd Protection as a Public Good: Vaccination and our Obligations to Others”, supra vn. 124, 163- 164.
135 A. DAWSON, “The Moral Case For The Routine Vaccination Of Children In Developed And Developing Countries”, Health Affairs juni 2011, 30, afl. 6, 1031-32.
136 S. CLARKE, A. GIUBILINI en M.J. WALKER, “Conscientious Objection to Vaccination: Conscientious objection to vaccination”, Bioethics maart 2017, 31, afl. 3, 157-158.
anderen wordt afgekeurd in elke cultuur. Verder is er het universalisme van Immanuel Kant, dat stelt dat een gedraging onrechtvaardig is wanneer, indien iedereen zich op die manier zou gedragen, de uitkomst significant slecht zou zijn.137 Dit is nauw verwant met het in vorig hoofdstuk besproken no additional benefit
argument en wordt ook wel eens de “what if everyone did that? - test” genoemd.138 Een derde invalshoek is
het contractualisme, de gedachte dat er een soort contract geldt tussen mensen met rechten en plichten. Dit contract zou gebaseerd zijn op principes waarmee alle mensen redelijkerwijze ongedwongen zouden akkoord gaan indien ze goed geïnformeerd zijn.139 Rekening houdend met het feit dat vaccinatie grote voordelen biedt
en in principe maar een heel kleine kost voor het individu teweegbrengt, zou in dat contract redelijkerwijze de vereiste kunnen worden opgenomen dat iedereen zich laat vaccineren.
Wat echter wanneer mensen vaccinatie weigeren zonder de intentie te hebben om groepsimmuniteit als publiek goed te ondermijnen? Of wat als mensen simpelweg groepsimmuniteit niet willen aanvaarden als een publiek goed? Denk bij dit laatste bijvoorbeeld aan mensen die vinden dat men de natuur zijn gang moet laten gaan. Hierbij kan gewezen worden op het door Garett Cullity uitgewerkte Extended Principle of
Fairness en diens analogie betreffende de Recalcitrant Fisherman.140 Cullity stelt hiertoe volgende test voor
om de rechtvaardigheid van een gedraging te beoordelen:
“If a person receives benefits from a scheme that satisfies the following conditions, it is unfair
for her not to meet the requirements it makes of her in respect of her enjoyment of those benefits.
(i) The practice of participation in the scheme represents a net benefit for her.
(ii) It is not the case that practically everyone would be made worse off by the practice of participation in the recognition as obligatory of those further requirements that must in fairness be regarded as obligatory if the requirements in question are regarded as obligatory.
(iii) She is not raising a legitimate moral objection to the scheme.”141
De eerste voorwaarde vereist dus een netto voordeel voor het individu: de voordelen moeten groter zijn dan de nadelen. In principe is de kost voor het individu die vaccinatie weigert heel klein, dus aan deze voorwaarde zal doorgaans voldaan zijn. De tweede voorwaarde is heel moeilijk geformuleerd maar de centrale vraag is of het rechtvaardig zou zijn om van praktisch elk individu een bijdrage te verlangen, waarbij vereist is dat de kosten eerlijk verdeeld worden onder alle individuen. De derde voorwaarde vereist dan nog dat er geen legitieme morele bezwaren kunnen worden geformuleerd tegen het plan om het publiek goed te realiseren.142
Cullity schuift daarom volgende analogie naar voor:
“Pollution from the boats fishing our lake has become serious enough to affect the catch. Every fisherman agrees to stop polluting the lake, and contribute toward cleaning it up - except one, who protests, ‘I have not chosen to receive these benefits, nor have I misled you
137 A. GIUBILINI e.a., “The moral obligation to be vaccinated”, supra vn. 131, 552-553.
138 M. VAN DEN HOVEN, “Why One Should Do One’s Bit: Thinking about Free Riding in the Context of Public Health Ethics”, Public Health Ethics 7 januari 2012, 5, afl. 2, 155.
139 A. GIUBILINI e.a., “The moral obligation to be vaccinated”, supra vn. 131, 553. 140 M. VAN DEN HOVEN, “Why One Should Do One’s Bit”, supra vn. 138, 156-157.
141 G. CULLITY, “Moral Free Riding”, Philosophy & Public Affairs januari 1995, 24, afl. 1, 18-19. 142 M. VAN DEN HOVEN, “Why One Should Do One’s Bit”, supra vn. 138, 156.
into conferring them on me. I am simply going on as I always have done. If you do not want to benefit me find another lake.’”143
De visser heeft in deze analogie dus niet de intentie om bewust de opkuis van het meer tegen te gaan maar hij aanvaardt gewoon het doel van het akkoord niet. Toch zal hij voordeel halen uit de opkuis van het meer. Volgens bovenstaande Extended Principle of Fairness is het gedrag van de visser dan ook onrechtvaardig. Hij heeft namelijk een netto-voordeel, het is gerechtvaardigd om van elke visser een bijdrage te vragen gezien de lasten gelijk worden verdeeld en de visser in kwestie kan geen legitieme morele bezwaren formuleren. De test naar voren gebracht door Cullity maakt het dus mogelijk om in dit geval te besluiten dat de visser aan
free-riding doet en dat dit onrechtvaardig is.
Toch is het echter niet uitgesloten onder de al vrij verregaande test van Cullity dat er sprake kan zijn van een netto-voordeel bij het weigeren van een vaccin. De individuele kost, hoewel principieel heel laag, kan echter heel hoog zijn wanneer er o.m. religieuze of levensbeschouwelijke belangen in het spel zijn. Tevens is het onduidelijk of er wel geen legitieme morele bezwaren geformuleerd kunnen worden tegen verplichte vaccinatie. Hoewel er al bij al wel een vrij sterk pleidooi te maken valt voor het bestaan van een morele plicht om zich te laten vaccineren uit overwegingen ten aanzien van het collectief, zal er verder opnieuw een belangenafweging moeten gebeuren tussen de relevante rechten en vrijheden.
Hoofdstuk IV. Voorlopig besluit
Het bestaan van een morele plicht om zich te laten vaccineren ten aanzien van zichzelf is veruit het moeilijkst om te bepleiten en blijft voornamelijk beperkt tot de intuïtie. Besluiten tot het bestaan ervan zou sterk paternalistisch zijn en zou niet stroken met de rechtspraak van het EHRM. Waar dit voornamelijk relevant is, is m.b.t. het tetanusvaccin, dat vanuit ethisch oogpunt dus niet zou kunnen worden opgelegd aan een wilsbekwame, volwassen persoon.
Het bestaan van dergelijke plicht valt veel makkelijker te beargumenteren vanuit het quasi vanzelfsprekende principe dat het immoreel is om schade toe te brengen aan anderen. Toch zijn er enige problemen die de vanzelfsprekendheid hiervan bemoeilijken. Zo is er het onderscheid tussen een act en een omission. Of het weigeren van een vaccin nu een act of een omission is, is echter niet helemaal duidelijk en zelfs indien dit zou neerkomen op een omission, valt er een sterk pleidooi te maken om toch tot morele verantwoordelijkheid te besluiten. Een tweede probleem bestaat erin dat het moeilijk is om één individu verantwoordelijk te stellen voor immoreel gedrag, wanneer diens bijdrage aan een collectief probleem slechts verwaarloosbaar klein is. Hoewel niet evident, lijkt het toch mogelijk om ook in dergelijk geval tot individuele morele verantwoordelijkheid te besluiten.
De laatste invalshoek ten slotte is die van het collectief. Weigeren om bij te dragen aan het onderhouden of het creëren van groepsimmuniteit als een publiek goed en de inspanningen van anderen tot de verwezenlijking ervan ondermijnen, komt neer op een vorm van free-riden, gezien bewuste weigeraars van vaccins wel degelijk de voordelen van groepsimmuniteit blijven genieten. Ook hier lijkt het mogelijk om een stevig betoog te houden voor het bestaan van een morele plicht tot vaccinatie, ook wanneer het ondermijnen van de groepsimmuniteit niet intentioneel gebeurt en misschien zelfs wanneer iemand niet akkoord gaat met het beschouwen van groepsimmuniteit als een publiek goed.
Al bij al lijkt het er sterk op dat er inderdaad een morele plicht bestaat om zich te laten vaccineren. Echter is zo’n morele plicht nooit absoluut en moet er ruimte zijn voor een concrete belangenafweging tussen de onderscheiden rechten en vrijheden. Primeert de vrijheid van religie nu op die morele plicht om anderen niet te schaden of om niet aan free-riding te doen? Waar dit pas echt relevant wordt voor de realiteit, is m.b.t overheidsingrijpen. In deze thesis werd er dan ook voor geopteerd om dergelijke belangenafweging niet in het kader van deze morele plicht te verrichten, maar wel in het kader van de legitimering van de verschillende vormen van overheidsingrijpen, wat het voorwerp is van de hiernavolgende titel.