De Belgische vaccinatieregeling: een actuele ethisch-rechtsfilosofische reflectie

(1)

DE BELGISCHE VACCINATIEREGELING: EEN

ACTUELE

ETHISCH-RECHTSFILOSOFISCHE

REFLECTIE

Aantal woorden: 34.405 Bjarne Galle Studentennummer: 01503163

Promotor: Prof. dr. Jan Verplaetse

Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de rechten

(2)

“Indeed, one of the most harmful forms of paternalism, consists in the

underrating of the intellectual capacities of our fellow human beings, and

in a lack of confidence in the possibilities of rational and ethical

persuasion.”

1

-Etienne Vermeersch

(3)

(4)

Inhoud

Titel I. Inleidend deel ... 8

Hoofdstuk I. Opzet van de thesis... 8

Afdeling I. Situering en probleemstelling ... 8

Afdeling II. Doelstelling, onderzoeksvragen, methodiek en beperkingen ... 13

Afdeling III. Vaccinatieschema, vaccinatiegraad en opvattingen over vaccinatie in België ... 15

Subafdeling I. Vaccinatieschema ... 15

Subafdeling II. Vaccinatiegraad ... 16

Subafdeling III. Opvattingen over vaccinatie ... 19

Hoofdstuk II. Voorlopig besluit ... 23

Titel II. De Belgische regeling omtrent vaccinaties ... 24

Hoofdstuk I. Wetgeving ... 24

Afdeling I. Nationaal ... 24

Afdeling II. Internationaal ... 29

Afdeling III. Voorlopig besluit ... 31

Hoofdstuk II. Rechtspraak ... 32

Subafdeling I. Hogere rechtscolleges ... 32

Subafdeling II. Gerechtelijke rechtscolleges ... 34

Subafdeling I. EHRM ... 37

Subafdeling II. Hof van Justitie ... 40

Titel III. De morele plicht tot vaccinatie ... 43

Hoofdstuk I. Ten aanzien van zichzelf ... 43

Hoofdstuk II. Ten aanzien van anderen ... 45

Hoofdstuk III. Ten aanzien van het collectief ... 50

Hoofdstuk IV. Voorlopig besluit ... 53

Titel IV. De rechtvaardiging van overheidsingrijpen m.b.t vaccinaties ... 54

Hoofdstuk I. De relevante rechten en vrijheden ... 54

Afdeling I. De ouderlijke macht ... 54

Afdeling II. Het recht op eerbiediging van het privé-, familie- en gezinsleven ... 57

Afdeling III. De vrijheid van gedachte, geweten en godsdienst ... 59

Afdeling IV. Het recht op onderwijs ... 61

(5)

Hoofdstuk II. Limiterende criteria uit de medische ethiek ... 63

Afdeling I. Het belang van het kind ... 63

Afdeling II. Het schadebeginsel ... 66

Hoofdstuk III. Verschillende vormen van overheidsingrijpen en de legitimering ervan ... 71

Afdeling I. Een strafrechtelijk afdwingbare vaccinatieplicht ... 73

Subafdeling I. Definiëring ... 73

Subafdeling II. Proportionaliteit ... 73

Subafdeling III. Pertinentie ... 75

Subafdeling IV. Noodzakelijkheid (in een democratische samenleving) ... 77

Afdeling II. Het toedienen van vaccins onder dwang ... 78

Afdeling III. Het uitsluiten van niet-gevaccineerde kinderen uit kindercrèches en soortgelijke maatregelen ... 79

Afdeling IV. Nudging ... 83

Afdeling V. Laatste bemerking: de wenselijkheid van een specifiek stelsel tot schadevergoeding ... 87

Afdeling VI. Voorlopig besluit ... 88

Titel V. Conclusie ... 89

Titel VI. Bibliografie ... 91

Subafdeling I. Grondwet ... 91

Subafdeling II. Wetten... 91

Subafdeling III. Decreten ... 91

(6)

Subafdeling V. Overig ... 92

Hoofdstuk II. Rechtspraak ... 93

Subafdeling I. Hof van Cassatie ... 93

Subafdeling II. Raad van State ... 93

Subafdeling III. Gerechtelijke rechtscolleges ... 93

Subafdeling I. EHRM en ECRM ... 94

Subafdeling II. Hof van Justitie ... 94

Hoofdstuk III. Rechtsleer ... 95

Afdeling I. Boeken ... 95

Afdeling II. Bijdragen in tijdschriften ... 95

Afdeling III. Masterproeven en doctoraatsthesissen ... 98

Hoofdstuk IV. Overig ... 99

Afdeling I. Internetbronnen ... 99

Afdeling II. Nieuwsbronnen ... 100

Afdeling III. Quote vooraan de thesis ... 101

Titel VII. Bijlagen ... 102

(7)

(8)

Titel I. Inleidend deel

Hoofdstuk I. Opzet van de thesis

Afdeling I. Situering en probleemstelling

Woensdagavond 10 april 2019 tijdens het VTM-nieuws: “Vaccinaties zijn weinig efficiënt en onderdrukken de immuniteit. Daardoor lijden gevaccineerde kinderen vaker aan allergieën, astma, hyperkinesie, slaapstoornissen, gedragsstoornissen en autisme.”2_{Een opvallende uitspraak die niet zomaar door eender wie}

gedaan werd maar door een erkend huisarts, zijnde Kris Gaublomme. Hij is eveneens al dertig jaar beheerder van de vzw Preventie Vaccinatieschade die wil “correcte informatie over vaccins tot bij de mensen krijgen”.3

De uitspraak van Kris Gaublomme werd fel bekritiseerd door de media, politici en andere artsen. Nog frappanter echter is dat niemand minder dan huidig president van de Verenigde Staten, Donald Trump, tussen 2012 en 2014 tientallen (inmiddels verwijderde) tweets de wereld instuurde waarin hij beweerde dat vaccins zouden leiden tot autisme, wat één van de voornaamste misconcepties over de veiligheid van vaccins uitmaakt. Aan de basis hiervan ligt een inmiddels ingetrokken paper gepubliceerd door Andrew Wakefield die beweerde een verband te hebben gevonden tussen het toedienen van het MBR-vaccin (mazelen, bof en rubella) en autisme. Ondertussen is zijn claim al lang ontkracht en is hij zijn medische licentie kwijt. Toch wordt zijn paper wel eens beschouwd als “the most damaging medical hoax of the last 100 years”.4

Voorbeelden van de tweets van Trump zijn “Healthy young child goes to doctor, gets pumped with massive shot of many vaccines, doesn't feel good and changes - AUTISM. Many such cases!” en “Lots of autism and vaccine response. Stop these massive doses immediately. Go back to single, spread out shots! What do we have to lose.”5

De wetenschappelijke consensus daarentegen is dat vaccins zonder twijfel een uiterst belangrijke mijlpaal in de geschiedenis van de geneeskunde vormen en verantwoordelijk zijn voor het redden van miljoenen levens. Vaccins hebben hiertoe een dubbele werkingsvorm. Enerzijds leidt het toedienen van niet-actieve of verzwakte ziekteverwekkers ertoe dat het immuunsysteem van de persoon in kwestie een immunologisch geheugen t.a.v. de ziekte ontwikkelt die de persoon zou moeten beschermen bij een volgende blootstelling. Anderzijds creëren vaccins bij een voldoende hoge vaccinatiegraad een zgn. herd immunity. Dergelijke groepsimmuniteit bestaat erin dat een dermate groot deel van de bevolking immuun is tegen een ziekte waardoor de ziekte niet meer kan circuleren in die bevolkingsgroep.6_{Op die manier worden ook personen}

beschermd die zich niet kunnen laten vaccineren, zoals pasgeboren baby’s, ouderen of mensen met een 2_{M. MARTIN, “Hoewel vaccinaties een overduidelijk succesverhaal zijn, blijft de antivaccinatiebeweging twijfel} zaaien over het ‘prikje’. Ook in ons land maakt een groep antivaxxers gretig gebruik van een luide megafoon. Wie zijn ze en hoe groot is de beweging in Vlaanderen?”, De Morgen 14 april 2019, https://www.demorgen.be/nieuws/wie-zit-achter-de-antivaccinatiebeweging-in-ons-land~b45055b2/.

3_Ibid.

4_{D.K. FLAHERTY, “The Vaccine-Autism Connection: A Public Health Crisis Caused by Unethical Medical Practices} and Fraudulent Science”, Annals of Pharmacotherapy oktober 2011, 45, afl. 10, 1302–1304.

5_{Voor een volledig overzicht, zie}_{http://www.trumptwitterarchive.com/highlights/vaccines}_.

6_{BELGISCH RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 64 van 14 december 2015 betreffende de}

(9)

verzwakt immuunsysteem. Zelfs mensen die bewust vaccinatie weigeren, genieten in dat geval toch van bescherming. Een heel hoge vaccinatiegraad wereldwijd kan zelfs de uitroeiing van de ziekte teweegbrengen, zoals dat met succes gebeurde voor de pokken.

In de moderne wereld echter en in het bijzonder in de westerse wereld zijn vaccins het slachtoffer geworden van hun eigen succes: veel van de ziektes die voorkomen kunnen worden door inenting komen amper nog voor en weinig mensen, waaronder ook artsen, herinneren zich nog het bestaan ervan. Dit kan leiden tot een onjuiste perceptie van de risico’s en voordelen verbonden aan vaccins.7_{Samenhangend met deze onjuiste}

risicoperceptie is vaak een algemeen wantrouwen t.a.v. de “big pharma” en de gezondheidszorg en overheid in het algemeen. Uit onderzoek is gebleken dat het vertrouwen in vaccinatie in de westerse wereld veel lager is dan in derdewereldlanden, waar de voordelen veel duidelijker aanwijsbaar zijn.8_{Het overschatten van de}

nadelen of het onderschatten van de voordelen is echter niet de enige reden waarom mensen vaccins weigeren: ook mensen die wél de risico’s en voordelen van vaccins begrijpen, weigeren soms bewust inenting voor verschillende redenen. Zo kan een religieus iemand een vaccin zien als een interventie in het plan van God of een gebrek aan vertrouwen in God. Ook een zo “natuurlijk” mogelijk leven willen leiden kan een reden tot weigering vormen. Zelfs een banale reden zoals een fobie voor naalden kan ertoe leiden dat mensen vaccinatie weigeren. Verder zijn er ook de zgn. free-riders. Deze mensen begrijpen de voordelen van vaccinatie, maar willen zichzelf of hun kind niet onderwerpen aan de (bijzonder kleine) kans op complicaties. Deze groep maakt dus gretig gebruik van de groepsimmuniteit, zonder zelf te willen bijdragen hieraan.9_De

redenering van deze laatste groep is op zich niet irrationeel maar berust doorgaans opnieuw op een verkeerde risicoperceptie: de voordelen van immunisatie t.a.v. de meeste ziekten wegen duidelijk op tegen de heel geringe kans op (ernstige) complicaties.10_{In het verleden was dit echter niet altijd het geval. Zo werd in}

België in 2001 voor poliomyelitis of kinderverlamming overgeschakeld van een vaccin met verzwakte ziekteverwekkers dat oraal moest worden ingenomen naar een vaccin met niet-actieve ziekteverwekkers dat voortaan geïnjecteerd moet worden. Dit gebeurde nadat de Hoge Gezondheidsraad besloten had dat de voordelen in België niet meer opwogen tegen het risico op post-vaccinale verlamming, gezien de afwezigheid van circulatie van het virus.11

Dat de wereldwijd dalende vaccinatiegraad een grote bezorgdheid vormt, blijkt overigens ook duidelijk uit de rapporten van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO). Zo wordt aarzeling m.b.t. vaccinatie zelfs gezien als één van de tien meest ernstige bedreigingen voor de globale gezondheid, aangezien zo tientallen jaren van vooruitgang ongedaan zou kunnen worden gemaakt.12_{Tevens volstaat het volgens de WGO niet om}

louter de huidige globale vaccinatiegraad in stand te houden: hoewel vaccins momenteel zo’n twee à drie

7_{J.L. SCHWARTZ en A.L. CAPLAN, “Ethics of vaccination programs”, Current Opinion in Virology oktober 2011,} 1, afl. 4, 263–267.

8_{H.J. LARSON, A. DE FIGUEIREDO, Z. XIAHONG, W.S. SCHULZ, P. VERGER, I.G. JOHNSTON, A.R. COOK} en N.S. JONES, “The State of Vaccine Confidence 2016: Global Insights Through a 67-Country Survey”, EBioMedicine oktober 2016, 12, 295–301.

9_{L. ASVELD, “MASS-VACCINATION PROGRAMMES AND THE VALUE OF RESPECT FOR AUTONOMY”,}

Bioethics juni 2008, 22, afl. 5, 245–257.

10_{J.C. BESTER, “Measles Vaccination is Best for Children: The Argument for Relying on Herd Immunity Fails”,}

Journal of Bioethical Inquiry september 2017, 14, afl. 3, 375–384.

11 _HOGE _{GEZONDHEIDSRAAD,} _Vaccinatie _tegen _{poliomyelitis,} _2016,

https://www.zorg-en-gezondheid.be/sites/default/files/atoms/files/hgr_9208b_polio_volwassenen.pdf.

(10)

miljoen sterfgevallen per jaar vermijden, zouden echter nog anderhalf miljoen extra kinderen gered kunnen worden indien de vaccinatiegraad wereldwijd zou verbeteren.13

Eén van de meest actuele problemen inzake inenting is in het bijzonder de huidige mazelenepidemie doorheen gans Europa. Al de ganse 21ste_{eeuw zijn er hier en daar uitbraken van mazelen geweest maar dit bleef vooral}

beperkt tot geïsoleerde groepen met een lagere vaccinatiegraad die clusteren en daardoor geen groepsimmuniteit genieten. In Nederland bijvoorbeeld was er ondanks de vaccinatiegraad van meer dan 95% in 2008 een uitbraak in de antroposofische gemeenschap in den Haag. In 1999-2000 en opnieuw in 2013 was er eveneens een uitbraak in de orthodox-protestantse Nederlandse regio die ook wel eens de Nederlandse “Bible Belt” genoemd wordt.14_{De afgelopen jaren echter is er door gans Europa een enorme toename van}

het aantal gevallen van mazelen zodat echt van een epidemie kan worden gesproken. Tussen 1 januari 2018 en september 2019 waren er volgens de WGO maar liefst 170.000 gevallen van mazelen in 47 van de 53 landen die behoren tot de WGO Europese Regio, waarvan 110 het overlijden tot gevolg hadden. Dit alles terwijl 37 van de 53 landen vroeger mazelenvrij verklaard waren.15_{De WGO wijst dan ook duidelijk het}

dalen van de vaccinatiegraad doorheen Europa als oorzaak aan. Volgende grafiek illustreert de huidige mazelenepidemie:16

13_{WHO, Vaccine hesitancy: A growing challenge for immunization programmes,}

https://www.who.int/news-room/18-08-2015-vaccine-hesitancy-a-growing-challenge-for-immunization-programmes.

14_{E. VAN VELZEN, E. DE COSTER, R. VAN BINNENDIJK, S. HANHÉ, “Measles outbreak in an anthroposophic} community in The Hague, The Netherlands, June-July 2008”, Eurosurveillance 31 juli 2008, 13, afl. 31 en M. KNOL, A. URBANUS, E. SWART, L. MOLLEMA, W. RUIJS, R. VAN BINNENDIJK, M. TE WIERIK, H. DE MELKER, A. TIMEN en S. HAHNÉ, “Large ongoing measles outbreak in a religious community in the Netherlands since May 2013”, Eurosurveillance 5 september 2013, 18, afl. 36.

15_{WHO, Measles – European Region,}_{https://www.who.int/csr/don/06-may-2019-measles-euro/en/}_.

16_{WHO, Strategic Response Plan for the measles emergency in the WHO European Region September 2019–December}

2020, http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/vaccines-and- immunization/publications/2019/strategic-response-plan-for-the-measles-emergency-in-the-who-european-region-september-2019december-2020. Voor uitleg betreffende de begrippen lab confirmed, epi linked en clinically

(11)

Ondanks de hoge vaccinatiegraad (zoals zal blijken uit afdeling III) is ook België niet gespaard gebleven. Uit cijfers van het Agentschap Zorg en Gezondheid blijkt dat de mazelen voor het eerst weer de kop opstaken in 2010. Dat jaar werden zestien gevallen vastgesteld, gevolgd door een piek van 142 het jaar nadien.17_{In de}

eerste zeven maand van 2019 echter werden in België maar liefst 361 nieuwe patiënten met mazelen vastgesteld.18_{Gelukkig heeft dit vooralsnog niet tot een overlijden geleid. Dat België niet gespaard gebleven}

is maar proportioneel gezien zelfs bij de meest getroffen landen behoort, blijkt duidelijk uit volgende figuur:19

Niettemin is de mazelenopkomst maar een symptoom van de overkoepelende ziekte die gans Europa treft, zijnde dus een daling van de vaccinatiegraad door de opkomst van de anti-vaccinatiebeweging en een stijgend gebrek aan vertrouwen in vaccins in het algemeen. Meerdere landen hebben als reactie hierop reeds hun vaccinatiebeleid aangepast. Frankrijk bijvoorbeeld breidde in januari 2018 het aantal wettelijk verplichte vaccins uit van drie naar in totaal elf. Verzaken aan deze wettelijke plicht kan leiden tot een boete of een gevangenisstraf. Ook Italië voerde in september 2017 twaalf wettelijke vaccinatieverplichtingen in ondanks grote anti-vaccinatieprotesten in de zomer van 2017. Het mazelenvaccin werd in beide landen verplicht gesteld en beide landen bepaalden ook dat kinderen, behoudens een medische uitzondering, gevaccineerd

17_{J. CASTERS, “Antivaccinatiebeweging groeit in VS: hoe zit het in Vlaanderen?”, De Morgen 4 februari 2015,}

https://www.demorgen.be/tech-wetenschap/antivaccinatiebeweging-groeit-in-vs-hoe-zit-het-in-vlaanderen~b0ac1e0a/. 18_{X, “Mazelen bezig met forse opmars in België en rest van de wereld”, De Morgen 14 augustus 2019,}

https://www.demorgen.be/nieuws/mazelen-bezig-met-forse-opmars-in-belgie-en-rest-van-de-wereld~bf443bbf/. 19 _ECDC, _Monthly _measles _and _rubella _monitoring _report, _september _2019,

(12)

dienen te worden opdat ze naar school mogen. In Italië kunnen ouders hun kind echter toch naar school sturen op voorwaarde dat ze een boete betalen. Wel werd de nieuwe wet in Italië in augustus 2018 na de verkiezingen enigszins teruggedraaid na beloftes hiertoe van de populistische partijen Lega Nord en Movimento 5 Stelle waarbij onder meer het bedrag van de geldboetes significant gereduceerd werd en het aantal verplichte vaccins verminderd werd naar tien.20_{In Italië vormt de vaccinatieproblematiek dus een belangrijk}

discussiepunt op de politieke agenda. Verder heerst er ook in het Nederlandse parlement discussie over eventueel meer ingrijpende maatregelen en het al dan niet verenigbaar zijn met het EVRM ervan.21_Bovendien

werd in Duitsland in november 2019 een nieuwe wet aangenomen waardoor het mazelenvaccin voortaan verplicht werd. Bij miskenning hiervan mogen de niet-ingeënte kinderen niet naar school of naar de kindercrèche en kunnen de ouders gestraft worden met een boete van maximaal 2500 euro.22

Ingevolge de coronacrisis is nogmaals gebleken dat de moderne wetenschap nog steeds epidemieën niet meester kan en dat enorm verregaande en ingrijpende maatregelen voor de bescherming van de volksgezondheid soms gerechtvaardigd kunnen zijn. Vaccinatie (waar mogelijk) als principieel weinig ingrijpende en preventieve maatregel blijft dan ook nog steeds van essentieel belang. Vaccinatie is bovendien een uitermate interessant thema vanuit ethisch oogpunt omdat er namelijk meerdere onderscheiden belangenpartijen zijn wiens vrijheden en rechten kunnen botsen. Zo kunnen de overtuigingen van de ouders haaks staan op het belang van het kind, terwijl ook derden geschaad kunnen worden door de beslissing om niet te vaccineren. Niet alleen bieden vaccins nooit honderd procent bescherming, sommige mensen beschikken daarnaast nu eenmaal niet over de vereiste gezondheid om gevaccineerd te kunnen worden. Verder belemmert niet-inenting het ontstaan of het in stand houden van groepsimmuniteit, waardoor zelfs mensen over de hele wereld en toekomstige generaties geschaad kunnen worden. Daarnaast is er ook de overheid die een efficiënt en kosteneffectief gezondheidsbeleid wil voeren en dus eveneens baat heeft bij een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad. Ook duiken er, zoals verder zal blijken, tal van problemen op met het moreel verantwoordelijk stellen van één enkel individu in dit kader. Kortom, de vaccinatieproblematiek is bijzonder actueel en leidt klaarblijkelijk tot tal van interessante juridische en ethische vragen en problemen.

20_{T. CHANTLER, E. KARAFILLAKIS en J. WILSON, “Vaccination: Is There a Place for Penalties for} Non-compliance?”, Applied Health Economics and Health Policy juni 2019, 17, afl. 3, 265–271.

21_{R. PIERIK, “Past een vaccinatieplicht binnen het EVRM-regime?”, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht augustus 2019,} 43, afl. 4, 322–339.

22_{A. WOODYATT, “Germany makes measles vaccination compulsory for children”, CNN 15 november 2019,}

(13)

Afdeling II. Doelstelling, onderzoeksvragen, methodiek en beperkingen

Inmiddels is de probleemstelling en de actualiteit van de thesis reeds duidelijk. Het doel van de thesis is dan ook om de huidige Belgische vaccinatieregeling eens te gaan evalueren vanuit een ethisch en rechtsfilosofisch oogpunt. Vooralsnog is er immers geen dergelijke grondige evaluatie gebeurd, waardoor de thesis maatschappelijk relevant en vernieuwend is. Wel bracht het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek in 2015 hieromtrent een advies uit, die echter nogal beperkt in omvang was en zeker op filosofisch vlak nogal mager was.23

Uit bovenstaande doelstelling volgen twee duidelijk onderscheiden vragen: eerst en vooral, wat is nu precies de Belgische vaccinatieregeling? En ten tweede, wat is vervolgens een wenselijke regeling? Bij deze laatste deelvraag is er een ethische en een rechtsfilosofische dimensie te onderscheiden, wat zich uit in respectievelijk één en drie sub-deelvragen. Na het uiteenzetten van de Belgische regeling komt eerst de ethische dimensie aan bod door een titel te besteden aan de vraag of er een morele plicht tot vaccinatie is. In een volgende titel wordt de rechtsfilosofische dimensie behandeld door na te gaan welke rechten in het gedrang kunnen komen door overheidsingrijpen, waar nu precies de limieten van de ouderlijke macht inzake medische beslissingen liggen en ten slotte nog welke vormen van overheidsingrijpen er in dit kader zijn en wanneer deze nu precies gerechtvaardigd kunnen zijn. De onderzoeksvragen kunnen dan ook als volgt geformuleerd worden:

ethische aspecten van de vaccinatieverplichting, supra vn. 6, 54.

Centrale onderzoeksvraag:

• Is de Belgische vaccinatieregeling wenselijk vanuit ethisch-rechtsfilosofisch oogpunt?

Deelvragen en sub-deelvragen:

• Wat is de Belgische regeling omtrent vaccinaties?

• Wat is een wenselijke vaccinatieregeling vanuit ethisch-rechtsfilosofisch oogpunt? ➔ Bestaat er een morele plicht tot vaccinatie?

➔ Welke rechten kunnen in het gedrang komen door overheidsingrijpen? ➔ Waar liggen de limieten van de ouderlijke macht inzake medische

beslissingen?

➔ Welke vormen van overheidsingrijpen zijn er in dit kader en wanneer zijn deze gerechtvaardigd?

(14)

De methodiek hiertoe zal quasi volledig bestaan uit bureauonderzoek, meer specifiek een analyse van de relevante wetgeving en rechtspraak alsook een grondige studie van de relevante literatuur. Eerst zal de wetgeving en rechtspraak, zowel op nationaal als internationaal niveau, van naderbij bekeken worden. Hoewel de Belgische rechtspraak omtrent deze problematiek nogal schaars is, biedt dit wel het voordeel dat quasi iedere gepubliceerde zaak kan worden behandeld. Verder zal voornamelijk de rechtspraak van het EHRM en de invulling van de rechten vervat in het EVRM door het Hof in dit kader van belang zijn. Ook zal er een grondige literatuurstudie moeten gebeuren van de voornaamste ethische en rechtsfilosofische principes en beginselen die relevant zijn in het kader van de vaccinatieproblematiek. Hierbij is het dan de bedoeling om die belangrijkste principes en beginselen niet louter te gaan beschrijven maar net te gaan hanteren als toetsingscriterium voor een evaluatie van de Belgische regeling.

Voorts dient nog even kort te worden stilgestaan bij enkele beperkingen aan het onderzoek. Vooreerst is het de bedoeling om het enkel over algemene vaccinaties te hebben, waarmee vaccins bedoeld worden die relevant zijn voor de gehele bevolking. Zo zal niet worden stilgestaan bij reisvaccins of bij bijzondere vaccinatieverplichtingen voor mensen actief in de gezondheidszorg. Een tweede beperking is dat er niet veel aandacht zal worden besteed aan enige economische kosten-batenanalyse. Hoewel de enorme kostenefficiëntie van vaccins als preventieve strategie een heel belangrijke overweging kan zijn bij het uitwerken van een vaccinatiebeleid, zal de focus veeleer liggen op de ethische aspecten. Verder zal, gelet op de geringe relevantie, weinig tot niet worden stilgestaan bij de regeling in de Duitstalige Gemeenschap. Die regeling is namelijk quasi gelijk aan de regeling in Vlaanderen en bevat geen bijzonderheden (zie

infra). Ten slotte zal de focus ook sterk liggen op de situatie waarin het gaat om een heel jong kind dat

gevaccineerd wordt en zal weinig tot geen aandacht worden besteed aan de enkele inentingen die gebeuren op een leeftijd waar eventueel al sprake kan zijn van feitelijke wilsbekwaamheid. Hierop wordt nog teruggekomen.

(15)

Afdeling III. Vaccinatieschema, vaccinatiegraad en opvattingen over vaccinatie in

België

Subafdeling I. Vaccinatieschema

Het spreekt voor zich dat het noodzakelijk is om een overzicht te geven van het basisvaccinatieschema in België om een goed zicht te hebben op de vaccinatieregeling in ons land. Dit schema bevat alle door de overheid aanbevolen vaccins. Onderstaand schema geldt voor Vlaanderen:24

* 6 jaar: 1e leerjaar - 10 jaar: 5e leerjaar - 12 jaar: 1e jaar secundair onderwijs - 14 jaar: 3e jaar secundair onderwijs

** aanbevolen maar niet gratis

In de Franse Gemeenschap geldt feitelijk hetzelfde basisvaccinatieschema op enkele minieme verschillen op vlak van leeftijd na alsook dat het griepvaccin aanbevolen wordt (maar niet gratis is) voor zwangere vrouwen

24 _AGENTSCHAP _ZORG _EN _GEZONDHEID, _{Basisvaccinatieschema,}

https://www.laatjevaccineren.be/basisvaccinatieschema. Licht aangepast met oog op duidelijkheid.

8w 12w 16w 12m 15m 6j* 10j* 12j* 14j* Vaccin

Difterie, tetanus, polio (DTP), kinkhoest, Haemophilus

influenzae type b (Hib), hepatitis B (HBV)

Hexyon

Pneumokokken (Pnc) Prevenar

13

Mazelen, bof en rubella (MBR) MMR

VAX Pro

Meningokokken C (MenC) NeisVac-C

Difterie, tetanus, kinkhoest, polio Tetravac

Humaan papillomavirus (HPV) Gardasil 9

Difterie, tetanus en kinkhoest Triaxis

Rotavirus ** (Rota) (2 of 3 vaccinaties afhankelijk van het merk) Rotarix of RotaTeq (niet gratis)

(16)

en mensen ouder dan 65.25_{In België zijn er dus een dertiental vaccins die deel uitmaken van het basisschema.}

De grote meerderheid van de inentingen vindt hierbij plaats op heel jonge leeftijd van het kind. Bovendien zijn alle aanbevolen vaccins in ons land gratis, op twee uitzonderingen na, zijnde het vaccin tegen het rotavirus en daarnaast nog het griepvaccin in de Franse Gemeenschap.

Subafdeling II. Vaccinatiegraad

Ook een goed zicht op de vaccinatiegraad in België is van belang vooraleer aan het onderzoek te beginnen. De gemeenschappen organiseren elk voor hun eigen regio vierjaarlijkse vaccinatiegraadstudies. Met oog op beknoptheid en gezien het doel van deze thesis natuurlijk geen grondige studie van de vaccinatiegraad op zich betreft, is het wenselijk om niet al deze statistieken hier te vermelden. Vandaar dat ervoor geopteerd werd om enkel het gewogen gemiddelde van België en de Vlaamse vaccinatiegraadstudie van 2016 te vermelden. Bovendien zijn al deze studies toch aan enige beperkingen onderworpen en zijn de cijfers bijgevolg toch niet helemaal accuraat (zie infra).

Tussen 2012 en 2017 berekende Sciensano in opdracht van de Dienst Epidemiologie van Infectieziekten het gewogen gemiddelde van de vaccinatiegraad bij kinderen van 18-24 maanden in gans België, berekend op basis van de meest recente vaccinatiegraadstudies in de verschillende gemeenschappen. Volgende tabel geeft de resultaten hiervan weer:26

25_Zie_{https://www.vaccination-info.be/calendrier-de-vaccination/}_.

26_{C. VANDERMEULEN, K. HOPPENBROUWERS, M. ROELANTS, H. THEETEN, T. BRAECKMAN, K.} MAERTENS, S. BLAIZOT, P. VAN DAMME, Studie van de vaccinatiegraad in Vlaanderen 2016, maart 2017,

(17)

Een belangrijke bemerking bij deze cijfers is wel dat deze vaccinatiegraadstudies gebeuren d.m.v. een enquête. Gezien mensen soms weigeren te antwoorden of vals antwoorden kan een zgn. response bias dan ook een mogelijke invloed hebben op de resultaten. Verder kan nog worden opgemerkt dat de lagere vaccinatiegraad m.b.t. het rotavirus naar alle waarschijnlijkheid te verklaren is door het feit dat het vaccin niet gratis is.

Ook het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid voerde in 2016 een vaccinatiegraadstudie uit in Vlaanderen die duidelijk de evolutie van de vaccinatiegraad tussen 2005 en 2016 weergeeft. Hierbij zijn zowel voor kinderen tussen 18 en 24 maand als voor adolescenten (geboren in het jaar 2000 en bijgevolg 15-16 jaar destijds) cijfers beschikbaar:27

(18)

De huidige vaccinatiegraad in België is volgens bovenstaande cijfers dus uitstekend, hoewel de vaccinatiegraad bij kinderen tussen 18 en 24 maanden nog iets beter was in 2008. Toch is er opnieuw enige twijfel omtrent de representativiteit van bovenstaande cijfers. Zo gaf het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid aan dat 17.3% van de aangeschreven ouders van jonge kinderen en 24.7% van de ouders van adolescenten weigerde deel te nemen aan de bevraging. Een vergelijking met de cijfers uit Vaccinnet (dat enkel toegankelijk is voor artsen) wijst uit dat bovenstaande cijfers een hogere vaccinatiegraad van drie tot vijf procent zouden aanwijzen voor adolescenten voor het jaar 2016. Voor het jaar 2012 is er daarentegen

(19)

maar een verschil van één à twee procent.28_{Dit kan dus toch enigszins duiden op een toename van bewuste}

vaccinatieweigeringen. Verder kan nog gewezen worden op de redenen van onvolledige vaccinatie die de ouders die wel deelnamen aan het onderzoek aangaven. 68.4 tot 82% van de ouders was zich niet bewust van de onvolledige vaccinatietoestand van hun kind, terwijl diegene die zich hier wel van bewust waren voornamelijk ziekte van het kind opgaven als reden. Slechts twee ouders van jonge kinderen en zes ouders van adolescenten hadden de bewuste keuze gemaakt om inenting te weigeren.29

Op basis hiervan kan worden gesteld dat, hoewel de representativiteit van bovenstaande cijfers niet helemaal duidelijk is, de vaccinatiegraad in België toch uitermate hoog ligt. Hoewel er een duidelijke trend in Europa is in de neerdalende lijn, is er geen duidelijk en significant bewijs voor het bestaan van dergelijke trend in België. Toch mag men zich ook niet blindstaren op louter statistische gegevens: gezien groepsimmuniteit van uiterst groot belang is, is het clusteren van sociaal geïsoleerde groepen met een lagere vaccinatiegraad zeker een bezorgdheid. Opnieuw kan verwezen worden naar de grootschalige mazelenuitbraken in de Nederlandse Bible Belt, ondanks de nationale vaccinatiegraad van 95%.30_{Concreet bewijs voor het bestaan}

van dergelijke geïsoleerde groepen in België is er (nog) niet, maar het onderzoek hiernaar is ook beperkt. Pierre Van Damme, diensthoofd van het Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties (UAntwerpen), beweert dat de vaccinatiegraad van de joods-orthodoxe gemeenschap, de Roma en de aanhangers van de antroposofische school (waartoe de Steinerscholen behoren) problematisch zou kunnen zijn.31

Het is niet duidelijk waarom de vaccinatiegraad in België nu precies zo hoog ligt. Empirisch onderzoek hiernaar is vooralsnog niet uitgevoerd of minstens niet gepubliceerd. Feitelijk is het beleid in België niet erg verschillend van andere Europese landen dus het beleid an sich lijkt hier niet verantwoordelijk voor te zijn. Demografische of culturele redenen spelen wellicht een rol. In België lijken er alvast op het eerste zicht geen of minder grote religieuze, geïsoleerde minderheden te bestaan die zich afzetten tegen vaccinatie, zoals het geval is in Nederland.

Subafdeling III. Opvattingen over vaccinatie

De heel hoge vaccinatiegraad in België betekent weliswaar niet noodzakelijk dat de bevolking geen bedenkingen en twijfels heeft bij de werking en belangrijkheid van vaccins. Het is dan ook noodzakelijk om even de opvattingen die bij de Belgische bevolking heersen over vaccinatie van naderbij te bekijken. Hiertoe zijn er drie onderzoeken relevant, waarvan de eerste twee enkel plaatsvonden in Vlaanderen, terwijl het derde een grootschalig internationaal onderzoek is.

28_Ibid. 29_Ibid.

30_{M. KNOL e.a., “Large ongoing measles outbreak in a religious community in the Netherlands since May 2013”,}

supra vn. 14.

31_{M. MARTIN, “Hoewel vaccinaties een overduidelijk succesverhaal zijn, blijft de antivaccinatiebeweging twijfel} zaaien over het ‘prikje’. Ook in ons land maakt een groep antivaxxers gretig gebruik van een luide megafoon. Wie zijn ze en hoe groot is de beweging in Vlaanderen?”, supra vn. 1.

(20)

Het eerste onderzoek vond plaats binnen de reeds vermelde Vlaamse vaccinatiegraadstudie van 2016. Ook hier werd opnieuw een onderscheid gemaakt tussen ouders van peuters en ouders van adolescenten. Volgende twee figuren vatten het onderzoek goed samen:32

(21)

Uit bovenstaande cijfers blijkt duidelijk dat, hoewel de overgrote meerderheid van de Vlaamse bevolking zijn kinderen wel laat vaccineren, er toch zeker ernstige bezorgdheden bestaan. Het nut van vaccins en de betrouwbaarheid en geloofwaardigheid van de informatie daaromtrent wordt door een significant percentage van de bevolking in twijfel getrokken. Ook zijn er ernstige twijfels betreffende de potentiële risico’s van vaccins. Verder vindt ook een vrij groot aantal mensen dat hun kinderen niet meer gevaccineerd dienen te worden tegen ziektes die niet meer voorkomen, waaronder poliomyelitis wellicht dient te worden gerekend.

Daarnaast werd in 2011 in Vlaanderen een onderzoek verricht naar de opvattingen bij de bevolking omtrent verschillende opties m.b.t. het vaccinatiebeleid. De studie is te uitgebreid en complex om bondig samen te vatten maar enkele opvallende bevindingen kunnen wel vermeld worden. Zo werd er weerstand vastgesteld tegen een kosteneffectief beleid dat enkel migranten tracht te vaccinneren, maar niet tegen een beleid dat alle reizigers naar het desbetreffende land viseert. Ook opvallend was dat m.b.t. het viseren van een subgroep een strafrechtelijke verplichting tot vaccinatie doorgaans niet als een slechtere en misschien zelfs als een betere optie werd aangemerkt dan het toekennen van financiële voordelen indien de subgroep zich laat vaccineren. Bovendien zou het mogelijk zijn om de preferenties van individuen m.b.t. een vaccinatiebeleid en de afdwinging ervan te voorspellen op basis van de opvattingen over o.a. gelijkheid en individualisme.33

Een derde onderzoek werd uitgevoerd in 2018 in opdracht van de Europese Commissie in het kader van het zgn. Vaccine Confidence Project en bevat volgende cijfers:34

33_{J. LUYTEN, V. DORGALI, N. HENS en P. BEUTELS, “Public preferences over efficiency, equity and autonomy in} vaccination policy: An empirical study”, Social Science & Medicine januari 2013, 77, 84–89.

34_{H. LARSON, A. DE FIGUEIREDO, E. KARAFILLAKIS, M. RAWAL, State of vaccine confidence in the EU 2018,} 2018, https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/vaccination/docs/2018_vaccine_confidence_en.pdf.

(22)

Ter volledigheid kan nog worden gewezen op een vierde onderzoek waaruit bleek dat 21% van de Belgische bevolking niet akkoord zou gaan met de stelling dat vaccins veilig zijn.35

Dat er nog steeds bezorgdheden zijn over de opvattingen over vaccinatie in 2019, blijkt overigens ook uit het feit dat het Agentschap Zorg en Gezondheid ten tijde van schrijven een crisisplan in de maak heeft om het vertrouwen van de bevolking te herstellen en te versterken. De reële vrees bestaat immers dat het verlaagd vertrouwen in vaccinaties zich in de nabije toekomst zou kunnen vertalen in een daling van de vaccinatiegraad.36

Toch moet worden vastgesteld dat, hoewel er dus wel degelijk significante bezorgdheden bestaan omtrent het vertrouwen van de Belgische bevolking in vaccinaties, vaccinatie in België helemaal niet een even actuele

hot topic lijkt te zijn zoals dat wel het geval is in vele andere Europese landen. De vaccinatieproblematiek

staat hier eigenlijk niet op de politieke agenda en van grootschalige anti-vaccinatieprotesten is bij ons geen sprake. In dit kader kan ook worden verwezen naar het feit dat er in 2010 maar twee websites van anti-vaccinatieorganisaties waren met Belgische origine, zijnde de websites van de vzw Vaccinatie Preventieschade beheerd door voornoemd arts Kris Gaublomme en de website van de Belfort Group, beheerd door voormalig burgemeester van Evergem Peter Vereecke. De website van laatstgenoemde organisatie is echter inmiddels al verwijderd. In Nederland daarentegen waren er tien dergelijke websites van onderscheiden organisaties, wat toch getuigt van de grotere bezorgdheden bij onze noorderburen (hoewel deze websites zich natuurlijk ook op Vlamingen richtten).37

35_{WELLCOME, Wellcome Global Monitor How does the world feel about science and health?, juni 2019,}

https://wellcome.ac.uk/sites/default/files/wellcome-global-monitor-2018.pdf.

36_{X. “Crisisplan moet twijfels over vaccinatie wegnemen”, Het Nieuwsblad 2 december 2019,}

https://www.nieuwsblad.be/cnt/dmf20191202_04746840.

37_{J. TRIPS, Inventarisatie en analyse van vaccinkritische bewegingen in het Nederlandse taalgebied, onuitg.} masterproef Geneeskunde UGent, 2011, https://lib.ugent.be/fulltxt/RUG01/001/787/826/RUG01-001787826_2012_0001_AC.pdf.

(23)

Hoofdstuk II. Voorlopig besluit

Ter afronding van de eerste en tevens inleidende titel van de thesis kan worden besloten dat de dalende vaccinatiegraad en de opkomst van de anti-vaccinatiebeweging een bijzonder actueel probleem vormt voor de westerse wereld. België is hier echter grotendeels gespaard van gebleven en behaalt nog steeds een uiterst hoge vaccinnatiegraad. Het is niet helemaal duidelijk waarom België hieronder minder lijdt dan andere Europese landen, waaronder de buurlanden. Er is tevens weinig (gepubliceerd) onderzoek gedaan naar het eventueel bestaan van geïsoleerde groepen met een lage vaccinatiegraad die clusteren en die een veel hoger risico lopen, hoewel de overheid hier mogelijks wel cijfers over heeft. Anderzijds is het natuurlijk ook zo dat ziekten niet halthouden aan de landsgrenzen en dat de dalende vaccinatiegraad in de buurlanden daarom ook relevant is voor België. De opvattingen over de risico’s verbonden aan vaccins en het vertrouwen in de beschikbare informatie hieromtrent echter vormen ook in België een duidelijke bezorgdheid. Een significante groep Belgen blijkt immers negatieve en wantrouwige opvattingen te hebben over inenting, maar laat toch zijn kinderen vaccineren. Hierbij is het zeker van belang om in te zetten op het behoud van het vertrouwen van deze laatste groep. Het Agentschap Zorg en Gezondheid is dan ook bezig met het uitwerken van een crisisplan.

(24)

Titel II. De Belgische regeling omtrent vaccinaties

Hoofdstuk I. Wetgeving

Elk wetsartikel dat in volgende afdelingen vermeld wordt, is terug te vinden in bijlage onder afdeling I in de volgorde waarin de wetsartikelen worden aangehaald.

Afdeling I. Nationaal

Onderstaande opsomming van relevante nationale wetgeving is in belangrijke mate gebaseerd op de opsomming van wetgeving vermeld in advies nr. 64 van het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek.38

Vooreerst dient te worden vermeld dat, hoewel de gemeenschappen principieel bevoegd zijn voor persoonsgebonden aangelegenheden (waaronder het gezondheidsbeleid valt) ingevolge art. 128, §1, art. 130 §1, 2° en art. 135 van de Grondwet, de federale overheid ingevolge art. 5, §1, I, 2e_{lid, 2° van de Bijzondere}

Wet tot Hervorming der Instellingen bevoegd blijft voor de nationale maatregelen inzake “profylaxis”, een moeilijk woord waaronder het opleggen van een vaccin aan de bevolking moet worden begrepen.39_{Op basis}

van art. 5, §1, I, 8° van laatstgenoemde wet vallen de gezondheidsopvoeding alsook de preventieve gezondheidszorg weliswaar onder de noemer “persoonsgebonden aangelegenheden” waarvoor de gemeenschappen bevoegd zijn.40_{Enkel de federale overheid is dus bevoegd om een vaccin strafrechtelijk}

verplicht te stellen voor de Belgische bevolking, terwijl de gemeenschappen voor het overige vrij zijn om hun eigen vaccinatiebeleid te bepalen. De gemeenschappen en de federale overheid sluiten soms ook protocolakkoorden wanneer hun bevoegdheden overlappen, zoals bijvoorbeeld m.b.t. het poliovaccin.41

Van uitermate groot belang is dat er in België momenteel één verplicht vaccin is voor de algemene bevolking, zijnde het vaccin tegen poliomyelitis. Deze plicht werd ingevoerd bij art. 1 van het KB van 26 oktober 1966 (dat integraal in Bijlage I is opgenomen en ook wel aangeduid wordt als Besluit Poliomyelitis).42_{De Koning}

verkreeg deze bevoegdheid ingevolge art. 1, 1° van de Gezondheidswet, die de Koning machtiging verleent om een KB uit te vaardigen ter voorkoming of bestrijding van besmettelijke ziekten die een algemeen gevaar opleveren en die terug te vinden zijn in een lijst opgemaakt door de Hoge Gezondheidsraad.43_{Verder is de}

koepokinenting (bestaande uit een injectie van het koepokkenvirus ter preventie van het onder mensen

ethische aspecten van de vaccinatieverplichting, supra vn. 6, 24-28.

40_{Art. 5, § 1, I, 1}ste_{lid, 8° en 2}e_{lid, 2° Bijzondere Wet tot Hervorming der Instellingen, BS 8 augustus 1980.}

41_{Zie bvb. protocolakkoord gesloten tussen de Federale Overheid en de Overheden bedoeld bij artikelen 128, 130 en} 135 van de Grondwet, betreffende de preventie, meer bepaald de vaccinatie, tegen poliomyelitis, BS 29 maart 2000, waarbij het oraal poliovaccin vervangen werd door het nieuwe injecteerbare vaccin.

42_{Art. 1 KB van 26 oktober 1966 waarbij de inenting tegen poliomyelitis verplicht gesteld wordt, BS 6 december 1966.} 43_{Art. 1, 1° Gezondheidswet van 1 september 1945, BS 10 oktober 1945.}

(25)

voorkomende pokkenvirus) technisch gezien ook verplicht, maar deze plicht werd al sinds 6 februari 1946 zeven maal geschorst. De laatste schorsing gebeurde bij KB van 2 december 2015 en duurt tot 31 december 2026.44_{Gelet op het feit de pokken door de WGO reeds uitgeroeid verklaard zijn, is de kans dat deze plicht}

ooit nog terug zal gelden nihil en de koepokinenting is dan ook van geen reëel belang voor de thesis.

De handhaving en controle van het wettelijk verplicht poliovaccin werkt als volgt. Ingevolge art. 3 van voormeld KB van 26 oktober 1966 dient elke burgemeester een lijst op te stellen en bij te houden van de kinderen die 18 maand geworden zijn waarvan hij of zij geen vaccinatieattest heeft ontvangen. Na drie herinneringen waarin de ouders worden gesensibiliseerd over het belang van die inenting, wordt het dossier aan de procureur des Konings bezorgd.45_{Art. 8 van voormeld KB bepaalt dat het verzaken aan deze wettelijke}

plicht gestraft wordt met de straffen waarin de Gezondheidswet voorziet, zijnde een geldboete van 208 tot 800 euro (na verhoging met de opdeciemen) en/of een gevangenisstraf van acht dagen tot een maand. Bij het volharden in het weigeren van het poliovaccin binnen de twee jaar na de laatste veroordeling kunnen deze straffen verdubbeld worden. In dit kader kan tevens melding worden gemaakt van het feit dat een arts die onterecht een attest aflevert zich schuldig maakt aan het misdrijf valsheid in geschrifte en overeenkomstig art. 196 Sw. bestraft kan worden met een gevangenisstraf van vijf tot tien jaar. Ingevolge art. 197 Sw. kan ieder die gebruik maakt van dergelijk vervalst attest gestraft worden alsof hij de dader van de valsheid was.

Elke gemeenschap bepaalt dus zelf het eigen vaccinatiebeleid. De Vlaamse Gemeenschap gaat hierbij op vlak van overheidsingrijpen niet verder dan de federale overheid en de uitgewerkte decreten beperken zich voornamelijk tot het bevorderen van de vaccinatiegraad d.m.v. multidisciplinaire samenwerking en het inschakelen van het CLB en Kind en Gezin in het vaccinatieproces.46_{Vanuit ethisch oogpunt zijn deze}

decreten dus niet echt interessant, op één uitzondering na. In het kader van volgende titel kan immers reeds opgemerkt worden dat de Vlaamse decreetgever uitgaat van een morele plicht om zich te laten vaccineren niet alleen om de gezondheid van anderen niet in gevaar te brengen, maar ook omwille van “een individuele

verantwoordelijkheid ten opzichte van zijn eigen gezondheid”. Dit blijkt uit art. 8 en 11 van het Decreet van

21 november 2003 op het preventief gezondheidsbeleid.47

Belangrijk is dat de Franse Gemeenschap een stap verder gaat dan de Vlaamse Gemeenschap op het vlak van overheidsingrijpen. Ingevolge art. 6, §1 en §2 van het decreet van 17 juli 2002 houdende hervorming van de Office de la Naissance et de l’Enfance (O.N.E. afgekort, de Waalse tegenpool van Kind en Gezin) is vereist dat iedere kinderopvang met kinderen jonger dan zes jaar erkend wordt door O.N.E.48_{Verder moet elke}

opvangvoorziening ingevolge art. 17 van het besluit van de Regering van de Franse Gemeenschap van 27

44_{KB van 2 december 2015 houdende verlenging van de maatregel tot schorsing van de toepassing van het besluit van} de Regent van 6 februari 1946 waarbij de koepokinenting verplicht gemaakt wordt, BS 22 december 2015.

ethische aspecten van de vaccinatieverplichting, supra vn. 6, 24-28 en antwoord op de parlementaire vraag nr. 924 van

de heer volksvertegenwoordiger Luk Van Biesen van 20 maart 2013 (N.) aan de vice eerste minister en minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, belast met Beliris en de Federale Culturele Instellingen (“Verplichte vaccinatie tegen polio” - MV 15774 - DO 2012201312135).

ethische aspecten van de vaccinatieverplichting, supra vn. 6, bijlage. Zie i.h.b. art. 18 decreet van 1 december 1998

betreffende de centra voor leerlingenbegeleiding, BS 10 april 1999 en art. 7, § 1, 3° decreet van 30 april 2004 tot oprichting van het intern verzelfstandigd agentschap met rechtspersoonlijkheid Kind en Gezin, BS 7 juni 2004. 47_{Art. 8 en 11 decreet van 21 november 2003 op het preventief gezondheidsbeleid, BS 3 februari 2004.}

48_{Art. 6, §1 en §2 van het decreet van 17 juli houdende hervorming van de “Office de la Naissance et de l’Enfance”,} afgekort “O.N.E.”, BS 2 augustus 2002.

(26)

februari 2003 een huishoudelijk reglement opstellen volgens het typemodel aangeraden door O.N.E.49_Dit

huishoudelijk reglement moet volgens art. 31 van laatstgenoemd besluit op zijn beurt van de ouders die hun kinderen naar de opvangvoorziening willen brengen, (behoudens medische uitzondering en toestemming van de arts) vereisen dat de ouders zich ertoe verbinden om hun kind te laten vaccineren.50_{Dergelijke plicht geldt}

naast polio ook voor difterie, kinkhoest, haemophilus influenza b, mazelen, rubella en bof. De andere vaccins worden louter aanbevolen.51_{Kortom, in de Franse Gemeenschap is dus vereist dat ouders hun kinderen laten}

vaccineren tegen een achttal ziekten opdat hun kinderen mogen worden toegelaten tot een kinderopvang waar (onder meer) kinderen jonger dan zes jaar worden opgevangen. Opmerkelijk hierbij is wel dat hiertoe enige verantwoordelijkheid bij private kinderopvangcentra gelegd wordt. Wanneer toch niet-ingeënte kinderen zouden worden opgevangen, kunnen de uitbaters van de kinderopvang immers gestraft worden met een geldboete tot 992 euro en/of een gevangenisstraf van acht dagen tot zes maand.52

De regeling toepasselijk op inwoners van de Duitstalige Gemeenschap is terug te vinden in art. 67-69 en art. 89 van het besluit van 22 mei 2014.53_{Art. 68, § 2 van netgenoemd besluit bepaalt enkel dat de dienst voor}

onthaalouders aanbeveelt om kinderen die door een onthaalouder worden opgevangen te laten inenten. Wel zouden er vooralsnog niet gerealiseerde plannen zijn om net als de Franse Gemeenschap vaccinatie een toelatingsvoorwaarde te maken voor kinderopvangcentra.54_{Voor het overige is er niets opmerkelijk aan deze}

regeling.

Vermits het laatste vaccin volgens het basisschema in Vlaanderen dient te worden toegediend op 14-jarige leeftijd en in Wallonië op de leeftijd van 15-16 jaar, valt de beslissing tot vaccinatie telkens binnen het domein van het ouderlijk gezag zoals uiteengezet in art. 371 t.e.m. 387ter BW. Ingevolge art. 372 BW blijft een kind namelijk onder het gezag van zijn ouders tot aan zijn meerderjarigheid of ontvoogding. Principieel wordt dit gezag volgens art. 373 BW door beide ouders gezamenlijk uitgeoefend, waarbij de mogelijkheid bestaat voor een ouder om bij gebreke van overeenstemming zich naar de familierechtbank te wenden. Uit art. 374, §1 BW kan worden afgeleid wat ouderlijk gezag nu precies inhoudt, zijnde de organisatie van de huisvesting van het kind, de opvoeding, de opleiding, de ontspanning, de godsdienstige of levensbeschouwelijke keuzes en, meest relevant voor de thesis, de belangrijke beslissingen inzake de gezondheid. Ditzelfde artikel voorziet bovendien in de mogelijkheid voor de familierechter om wanneer de ouders niet samenleven en er geen overeenstemming is tussen de ouders of wanneer de keuzes van deze laatsten strijdig lijken met het belang van het kind, de uitoefening van het ouderlijk gezag op te dragen aan één van beide ouders. In dit kader kan nog melding worden gemaakt van art. 32 en 33 Jeugdbeschermingswet, die de ontzetting uit het ouderlijk gezag regelen.55_{Art. 33 bepaalt de concrete gevolgen van dergelijke ontzetting, hieronder inbegrepen dat de}

ontzette ouder niet langer bevoegd is om zijn kinderen te vertegenwoordigen en bijgevolg medische

49_{Art. 17 Besluit van de Regering van 27 februari 2003 van de Franse Gemeenschap houdende algemene reglementering} inzake opvangvoorzieningen, BS 21 mei 2003.

50_{Art. 31 Besluit van 27 februari 2003 van de Regering van de Franse Gemeenschap houdende algemene reglementering} inzake opvangvoorzieningen, BS 21 mei 2003.

51_Zie_{https://www.vaccination-info.be/faq/}_{onder “Quelles sont les vaccinations obligatoires en Belgique?”.}

52_{Art. 6, §1 en §2 van het decreet van 17 juli houdende hervorming van de “Office de la Naissance et de l’Enfance”,} afgekort “O.N.E.”, BS 2 augustus 2002.

53_{Besluit van de Regering van de Duitstalige Gemeenschap van 22 mei 2014 betreffende de kinderopvangdiensten en} andere vormen van kinderopvang, BS 24 september 2014.

55_{Wet van 8 april 1965 betreffende de jeugdbescherming, het ten laste nemen van minderjarigen die een als misdrijf} omschreven feit hebben gepleegd en het herstel van de door dit feit veroorzaakte schade, BS 15 april 1965.

(27)

beslissingen voor het kind in kwestie te nemen. Art. 33 bepaalt de bijzonder strenge voorwaarden opdat een ouder, geheel of ten dele, uit het ouderlijk gezag ontzet kan worden:

“1° de vader of de moeder die is veroordeeld tot een criminele of correctionele straf wegens enig feit gepleegd op de persoon of met behulp van een van de kinderen of afstammelingen; 2° de vader of de moeder die, door slechte behandeling, misbruik van gezag, kennelijk slecht gedrag of erge nalatigheid, de gezondheid, de veiligheid of de zedelijkheid van het kind in gevaar brengt.”

In de realiteit zal het weigeren van een vaccin op zich dus nooit aanleiding kunnen geven tot een ontzetting uit het ouderlijk gezag. Art. 31 Jeugdbeschermingswet voorziet daarnaast wel in de minder drastische maatregel van opvoedingsbijstand, die onder meer kan leiden tot toezicht van het jeugdbeschermingscomité en de verplichting voor de ouder om de minderjarige te onderwerpen aan de medische richtlijnen van een centrum voor opvoedkundige voorlichting of geestelijke hygiëne.

Vervolgens moet worden stilgestaan bij de toch wel heel belangrijke Wet Patiëntenrechten.56_{Art. 8, §1 bevat}

namelijk het informed consent principe: iedere tussenkomst van een beroepsbeoefenaar (wat ingevolge art. 2, 3° een bijzonder ruim begrip is en ongetwijfeld ieder persoon die bevoegd is om een vaccin toe te dienen omvat) vereist de voorafgaandelijke en vrije toestemming van de patiënt. Dit artikel legt in §2 tevens een informatieverplichting op in hoofde van de beroepsbeoefenaar om quasi alle relevante inlichtingen te verstrekken. Bovendien kan deze toestemming ingevolge §4 te allen tijde worden ingetrokken. Gezien vaccinatie plaatsvindt tijdens de minderjarigheid, wordt dit recht ingevolge art. 12, §1 uitgeoefend door de ouders die het gezag over de minderjarige uitoefenen of door zijn voogd. §2 echter bepaalt dat de minderjarige patiënt betrokken wordt bij de uitoefening van zijn rechten rekening houdend met zijn leeftijd en maturiteit, wat tevens een deontologische plicht in hoofde van de arts inhoudt.57_{De minderjarige patiënt}

die tot een redelijke beoordeling van zijn belangen in staat kan worden geacht, kan zelfs zijn rechten zelfstandig uitoefenen. Er zijn m.a.w. drie onderscheiden fasen tijdens de minderjarigheid. In een eerste fase is de minderjarige wilsonbekwaam en tevens niet in staat om een mening te vormen en te veruitwendigen, waardoor noodzakelijkerwijze de ouders de medische beslissingen moeten maken. In een tweede fase is de minderjarige nog steeds principieel wilsonbekwaam maar is hij wel in staat om een mening te vormen en die te veruitwendigen. De ouders kunnen dan niet langer zelfstandig medische beslissingen nemen aangezien de minderjarige zal moeten betrokken worden in verhouding tot zijn leeftijd en maturiteit, zonder dat de minderjarige evenwel zelfstandig zijn rechten kan uitoefenen. De derde fase tenslotte vereist dat de minderjarige wilsbekwaam is en heeft tot gevolg dat hij wél zelfstandig zijn rechten kan uitoefenen, waardoor de ouders in principe geen rol meer spelen.58_{Het is dus mogelijk dat iemand op 17-jarige leeftijd, hoewel}

juridisch gezien nog steeds handelingsonbekwaam, een specifieke handelingsbekwaamheid geniet m.b.t. de uitoefening van zijn patiëntenrechten opdat hij kan genieten van dezelfde rechten als een volwassene. Men spreekt ook wel eens van een vertegenwoordigingssysteem, een samenwerkingssysteem en een autonomiesysteem.59_{Gelet op het basisvaccinatieschema en de erin vermelde leeftijden, bevindt de overgrote}

meerderheid van de vaccins zich duidelijk in de eerste categorie. Bepaalde vaccins vinden plaats op een

56_{Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, BS 26 september 2002.}

57_{NATIONALE RAAD VAN DE ORDE DER ARTSEN, art. 18 Code van medische deontologie, 3 mei 2018,}

https://www.ordomedic.be/nl/code-2018/inhoud/.

58_{F. DEWALLENS, T. VANSWEEVELT, Handboek gezondheidsrecht Volume II, Antwerpen, Intersentia, 2014,} 825-826.

(28)

leeftijd waar het wel wenselijk kan zijn om de patiënt erbij te betrekken (vnl. de vaccins toegediend tussen 10 en 14 jaar). De derde categorie lijkt weinig relevant te zijn.

Verder zijn art. 10 en 15 van de Wet Patiëntenrechten nog van belang. Art. 10 bepaalt dat de patiënt recht heeft op de bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer bij iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar en inzonderheid betreffende de informatie die verband houdt met zijn gezondheid, alsook dat geen enkele inmenging is toegestaan m.b.t. de uitoefening van dit recht dan voor zover dit bij wet is voorzien en nodig is voor de bescherming van de volksgezondheid of voor de bescherming van de rechten en vrijheden van anderen. Art. 15, §2 bepaalt de voorwaarden waaronder een beroepsbeoefenaar kan afwijken van een beslissing genomen door de ouders van een kind in het kader van art. 12, §1:

“§2. In het belang van de patiënt en teneinde een bedreiging van diens leven of een ernstige

aantasting van diens gezondheid af te wenden, wijkt de betrokken beroepsbeoefenaar, in voorkomend geval in multidisciplinair overleg, af van de beslissing genomen door de in artikel 12, [1 14, § 2 of 3]1 bedoelde persoon. (…)”

In het uitzonderlijke en vandaag de dag eerder theoretische scenario waarin het niet toegediend krijgen van een vaccin levensbedreigend zou zijn, zou een arts dus in principe een beroep kunnen doen op deze bepaling om een kind kunnen te vaccineren zonder toestemming van de ouders van dat kind.

Ten slotte kan nog worden gewezen op art. 22 en 22bis van de Grondwet die enkele fundamentele rechten bevatten:

“Art. 22 Ieder heeft recht op eerbiediging van zijn privé-leven en zijn gezinsleven, behoudens in de gevallen en onder de voorwaarden door de wet bepaald.

De wet, het decreet of de in artikel 134 bedoelde regel waarborgen de bescherming van dat recht.

Art. 22bis Elk kind heeft recht op eerbiediging van zijn morele, lichamelijke, geestelijke en seksuele integriteit.

Elk kind heeft het recht zijn mening te uiten in alle aangelegenheden die het aangaan; met die mening wordt rekening gehouden in overeenstemming met zijn leeftijd en zijn

onderscheidingsvermogen.

Elk kind heeft recht op maatregelen en diensten die zijn ontwikkeling bevorderen. Het belang van het kind is de eerste overweging bij elke beslissing die het kind aangaat. De wet, het decreet of de in artikel 134 bedoelde regel waarborgen deze rechten van het kind.”

(29)

Afdeling II. Internationaal

Vooreerst moet worden aangehaald dat, hoewel het VWEU meermaals herhaalt dat de volksgezondheid een essentiële overweging moet zijn bij elke beslissing op EU-niveau (zie hiertoe bv. art. 168, §1 VWEU), het VWEU niet voorziet in de mogelijkheid voor de EU om een beleid of regeling inzake gezondheidszorg uit te werken en op te leggen aan de lidstaten.60_{Bijgevolg speelt het subsidiariteitsbeginsel. Wel is de Unie}

ingevolge art. 6 VWEU bevoegd om “het optreden van de lidstaten te ondersteunen, te coördineren of aan te vullen” inzake onder meer de “bescherming en verbetering van de menselijke gezondheid”. M.b.t. vaccinatie blijven de lidstaten dus feitelijk volledig bevoegd en is de bevoegdheid van de EU heel beperkt, wat zich ook uit in het feit dat er inzake deze problematiek geen relevante rechtspraak van het Hof van Justitie is (op één arrest inzake productaansprakelijkheid na, dat verder besproken wordt).

Verder zijn er tal van internationale normen die voorzien in een recht op een zo goed mogelijke gezondheid. Een voorbeeld daarvan is art. 12 van het verdrag inzake economische, sociale en culturele rechten (IVESCR)61_{. Ook kan worden verwezen naar art. 11 van het Europees sociaal handvest.}62_{Uiteindelijk voegen}

deze normen weinig toe aan de reeds bestaande nationale regeling en daarom werd geopteerd om hierna enkel even stil te staan bij het IVRK en art. 8 EVRM.

Uiteraard is het Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind (IVRK) relevant.63_{Zo bepaalt art. 3}

dat bij alle maatregelen betreffende kinderen, het belang van het kind de eerste overweging dient te vormen alsook dat de staten die partij zijn, zich ertoe verbinden om alle passende maatregelen te nemen om het kind te verzekeren van de bescherming en de zorg die nodig zijn voor zijn of haar welzijn, rekening houdend met de rechten en plichten van de ouders. Art. 6 stelt verder dat ieder kind het inherente recht op leven heeft en dat de verdragspartijen in de ruimst mogelijke mate de mogelijkheden tot overleven en ontwikkeling van het kind moeten waarborgen. Art. 16 bepaalt daarnaast dat geen enkel kind onderworpen mag worden aan enige willekeurige of onrechtmatige inmenging in zijn privé- en gezinsleven. Art. 24 ten slotte omvat het recht op gezondheid en gezondheidszorg: de staten die partij zijn, erkennen het recht van het kind op het genot van de grootst mogelijke mate van gezondheid. De staten verbinden zich er bovendien toe om ter verwezenlijking van dit recht passende maatregelen te nemen, met name om onder meer baby- en kindersterfte te verminderen en preventieve gezondheidszorg te ontwikkelen. Hiertoe dienen de staten alle doeltreffende en passende maatregelen te nemen teneinde de traditionele gebruiken die schadelijk zijn voor de gezondheid van de kinderen af te schaffen.

Ten slotte kan art. 8 EVRM nog worden aangehaald, dat het recht op eerbiediging van privé-, familie- en gezinsleven bevat. Vanwege de grote belangrijkheid ervan, is dit artikel hier integraal opgenomen:

“1. Een ieder heeft recht op respect voor zijn privé leven, zijn familie- en gezinsleven, zijn woning en zijn correspondentie.

60_{N. LOMBA, EUROPEAN PARLIAMENT, EUROPEAN PARLIAMENTARY RESEARCH SERVICE en} EUROPEAN VALUE ADDED UNIT, The benefit of EU action in health policy: the record to date : European added

value in action, maart 2019,

http://www.europarl.europa.eu/RegData/etudes/STUD/2019/631729/EPRS_STU(2019)631729_EN.pdf. 61_{Art. 12 Internationaal Verdrag inzake economische, sociale en culturele rechten, BS 6 juli 1983.} 62_{Art. 11 het Herziene Europees sociaal handvest, BS 10 mei 2004.}

(30)

2. Geen inmenging van enig openbaar gezag is toegestaan in de uitoefening van dit recht, dan voor zover bij de wet is voorzien en in een democratische samenleving noodzakelijk is in het belang van de nationale veiligheid, de openbare veiligheid of het economisch welzijn van het land, het voorkomen van wanordelijkheden en strafbare feiten, de bescherming van de gezondheid of de goede zeden of voor de bescherming van de rechten en vrijheden van anderen.”

De overige relevante bepalingen uit het EVRM zullen onder het deel rechtspraak worden besproken maar zijn alvast opgenomen in bijlage.

(31)

Afdeling III. Voorlopig besluit

De gemeenschappen zijn bevoegd voor het uitwerken van hun eigen vaccinatiebeleid, terwijl het federale niveau bevoegd blijft voor het strafrechtelijk opleggen van vaccins aan de hele Belgische bevolking. Hiertoe werd op federaal niveau machtiging verleent aan de Koning om d.m.v. art. 1, 1° van de Gezondheidswet Koninklijke Besluiten uit te vaardigen om actuele, besmettelijke ziekten te voorkomen en te bestrijden. Opvallend is dus dat, wanneer er uiteindelijk een vaccin ontwikkeld wordt ter preventie van het coronavirus, er reeds een adequaat juridisch kader bestaat om snel te kunnen optreden. Aldus zou niet-vaccinatie snel kunnen worden bestraft met vb. een geldboete. Aan de Belgische regeling zijn er verder twee opvallende aspecten voor de thesis. Eerst is er op federaal niveau het wettelijk verplicht poliovaccin dat bestraft kan worden met een geldboete en/of een gevangenisstraf. Op het niveau van de gemeenschappen is er de Franse Gemeenschap die een stap verder gaat dan de andere gemeenschappen door bijkomend te vereisen dat kinderen (behoudens een medische uitzondering) ingeënt worden tegen een achttal ziekten opdat ze mogen worden toegelaten tot kinderopvangcentra. Hierbij wordt enige verantwoordelijkheid gelegd op de uitbaters van opvangcentra gezien het niet naleven van deze vereiste bestraft kan worden met een geldboete of een gevangenisstraf. Overigens kan nog ter volledigheid opgemerkt worden dat ook de koepokinenting op federaal niveau in principe verplicht is maar dat deze verplichting al jaren opgeschort wordt. De pokken zijn inmiddels al uitgeroeid verklaard door de WGO waardoor deze verplichting niet meer van belang is.

Het uitgangspunt in de Wet Patiëntenrechten is de vereiste van informed consent. Dit houdt in dat de patiënt vrij en voorafgaandelijk moet toestemmen met elke tussenkomst van de beroepsbeoefenaar die hiertoe alle relevante informatie moet verstrekken. Bijgevolg bestaat voor ieder patiënt ook het principiële recht om dergelijke tussenkomst, waaronder het toegediend krijgen van een vaccin moet worden gerekend, te weigeren. Dit principe is echter niet absoluut, zoals zal blijken uit de rechtspraak in volgend hoofdstuk. Tevens wordt dit uitgangspunt bemoeilijkt door het feit dat vaccins moeten worden toegediend tijdens de minderjarigheid waardoor het ouderlijk gezag zoals geregeld in het BW nog speelt. De Wet Patiëntenrechten onderscheidt hiertoe drie fasen tijdens de minderjarigheid, bestaande uit een vertegenwoordigingssysteem, een samenwerkingssysteem en een autonomiesysteem. Vooral het vertegenwoordigingssysteem is van toepassing op het inenten van minderjarigen, gelet op de heel jonge leeftijd waarop de meeste inentingen dienen te gebeuren. Ook het samenwerkingssysteem kan soms van toepassing zijn voor bepaalde vaccinaties. Voor de overgrote meerderheid van de vaccins echter zijn het gewoon de ouders die de beslissing maken om al dan niet te vaccineren, wat tevens het meest interessant en problematisch is vanuit ethisch-rechtsfilosofisch oogpunt en wat dan ook het uitgangspunt zal vormen voor de rest van de thesis. De Wet Patiëntenrechten bepaalt verder ook nog dat een arts een medische beslissing genomen door de ouders van een kind in levensbedreigende, uitzonderlijke omstandigheden kan omzeilen. Daarnaast voorziet de Wet Patiëntenrechten nog in een recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer, waartoe geen overheidsinmenging is toegestaan dan voor zover dit bij wet voorzien is en nodig is voor de bescherming van de volksgezondheid of voor de bescherming van de rechten en de vrijheden van anderen. Ook de Grondwet voorziet nog in enkele soortgelijke fundamentele rechten.

Op internationaal niveau is van belang dat de EU principieel niet bevoegd is inzake vaccinatie. Verder zijn er duidelijk meerdere bepalingen uit het internationaal recht die aan de overheid de plicht opleggen om de volksgezondheid en in het bijzonder de gezondheid van kinderen te beschermen. Het internationaal recht vormt dus een mogelijke grond tot legitimering voor overheidsingrijpen bij niet-inenting. Daarnaast is ook het EVRM van groot belang maar dit zal van naderbij bekeken worden in het volgend hoofdstuk.