Opzet en doel Wkkgz wat het onderwerp kwaliteit betreft

Het eerste kernelement van de Wkkgz betreft het leveren van kwalitatief goede zorg. Als zodanig werd dit ook in de derde nota van wijziging beschreven (II, 32402, nr. 12, p. 17): een belangrijk en waardevol element in het wetsvoorstel zou worden gevormd door de aanscherping van regels inzake de kwaliteit van zorg, overigens in combinatie met de voorstellen inzake de behandeling door de Inspectie van verplichte en onverplichte meldingen van voorvallen die mogelijk duiden op ontwikkelingen waarbij een goede zorg in het geding is (zie over dat deel hoofdstuk 6).

G o e d e z o r g

Hoewel een aantal elementen uit de oude Kwz behouden is gebleven – hieronder wordt daarop nog ingegaan – , is anders dan in de Kwz niet gekozen voor het behoud van de term verantwoorde zorg; het gaat in de Wkkgz om goede zorg, al heeft de wijziging geen inhoudelijke betekenis (II, 32402, p. 39). Anders dan in de Wet cliëntenrechten zorg (Wcz) is dit kernelement voorts niet als een recht van de cliënt verwoord, maar als een plicht – een zorgvuldigheidsnorm – van de zorgaanbieder. Zij is vervat in artikel 2 Wkkgz. Wat onder goede zorg wordt verstaan is uitgewerkt in artikel 2, tweede lid, aanhef en onderdelen a, b en c, Wkkgz. Aanvankelijk was dat ‘zorg van goed niveau’. Sinds de aanname van

een amendement bij de stemming in de Tweede Kamer, gaat het echter om zorg van goede kwaliteit en van goed niveau. Met de toevoeging ‘van goede kwaliteit’ werd beoog aan te geven dat zorg niet alleen veilig, doeltreffend en doelmatig moet zijn; kwaliteit is meer dan dat (II, 32402, nr. 16). Onder goede zorg wordt aldus verstaan zorg van goede kwaliteit en van goed niveau:

a die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt,

b waarbij zorgverleners handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard, waaronder de kwaliteitsstandaard, bedoeld in artikel 1, onderdeel z, van de Zorgverzekeringswet, en c waarbij de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht worden genomen en de cliënt ook overigens

met respect wordt behandeld.

Het laatste deel van de zin ‘waaronder (…) Zorgverzekeringswet’ was overigens met de

inwerkingtreding van de Wkkgz nog anders geformuleerd: ‘waaronder de overeenkomstig artikel 66b van de Zorgverzekeringswet in het openbaar register opgenomen voor hem geldende professionele standaard’. Artikel 66b van de Zorgverzekeringswet verwijst naar het openbaar register dat

bijgehouden wordt door het Zorginstituut Nederland (ZiN). In 2016 werd de zinsnede vervangen door haar huidige tekst, aldus inclusief de verwijzing naar de kwaliteitstandaarden. De reden voor de introductie van het begrip kwaliteitsstandaard in 2016 was gelegen in het feit dat tijdens de behandeling in de Eerste Kamer van de Wet van 11 december 2013 de begripsomschrijving van ‘professionele standaard’ ter discussie had gestaan. In het debat over die wet is destijds toegezegd de term ‘professionele standaard’ in verband met het verschil met de uitleg van de term in de praktijk in dit deel te schrappen en te vervangen door de term ‘kwaliteitsstandaard’ (II, 34191, nr. 3, p. 3-4). Ter toelichting op het verschil werd het volgende opgemerkt: ‘Het begrip kwaliteitsstandaard

onderscheidt zich dus van het begrip professionele standaard. Ten eerste wordt de

kwaliteitsstandaard opgesteld door organisaties van cliënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars gezamenlijk. De professionele standaard wordt alleen door de beroepsgroep opgesteld. Ten tweede voldoet een kwaliteitsstandaard aan het toetsingskader van het Zorginstituut en is opgenomen in het openbaar register van het Zorginstituut. Dit is geen vereiste voor een professionele standaard. Ten derde ziet de kwaliteitsstandaard niet op ongeschreven normen, regels, medisch-wetenschappelijke inzichten en ervaringen. Een ongeschreven norm kan immers niet in het openbaar register worden opgenomen. De professionele standaard ziet wel mede op deze ongeschreven normen. Het is overigens niet uitgesloten dat een norm (het kan ook gaan om een richtlijn, module, enzovoort) die tot de professionele standaard behoort, een kwaliteitsstandaard wordt, aldus nog steeds de

toelichting (II, 34191, nr. 3, p. 4). Andersom zal een voorgedragen kwaliteitsstandaard (gedragen door de zorgverleners) vaak onderdeel zijn van de professionele standaard. Dat geldt niet voor

kwaliteitsstandaarden die met doorzettingsmacht door de Adviescommissie Kwaliteit zijn opgesteld, zie hierna; deze standaarden zijn geen private normen, omdat de adviescommissie een orgaan is van het krachtens publiekrecht ingestelde ZiN (II, 35124, nr. 3, p. 20; Sijmons 2016a).

Zoals eerder besproken (zie par. 2.6), ligt op dit punt een wetswijziging in het verschiet. Deze wijziging is al door het parlement aanvaard, maar nog niet in werking getreden. Zij houdt verband met de wens om onderdelen van de professionele standaard en kwaliteitsstandaarden op financiële consequenties

te kunnen toetsen (Röling en Veersma 2018). Tegen die achtergrond wordt een artikel 2a Wkkgz opgenomen, dat als volgt luidt:

“1. Voor zover een onderdeel van de professionele standaard mogelijke substantiële financiële gevolgen voor de collectieve zorguitgaven heeft, hoeven

zorgaanbieders en zorgverleners, in afwijking van artikel 2, tweede lid, onderdeel b, uitsluitend te handelen in overeenstemming met dat onderdeel voor zover het een kwaliteitsstandaard is.

2. Het eerste lid is niet van toepassing op die onderdelen van de professionele standaard die voor 5 juli 2018 al tot de professionele standaard behoorden. 3. Het Zorginstituut bevordert de eenduidige uitleg van de toepassing van het

eerste lid op een onderdeel van de professionele standaard”.

De aanpassing is het gevolg van het feit dat nieuwe onderdelen van de professionele standaard of een kwaliteitsstandaard zouden kunnen leiden tot onwenselijke substantiële financiële gevolgen voor de collectieve uitgaven. Het wordt om die reden wenselijk geacht een procedure te introduceren waarbij de minister van VWS de mogelijkheid krijgt om het ZiN al dan geen toestemming te verlenen voor het opnemen van een voorgedragen kwaliteitsstandaard met substantiële financiële gevolgen in het openbaar register (II, 35124, nr. 3 p. 33).

Een uitwerking van de norm kwalitatief goede zorg te verlenen is te vinden in de artikelen 3 tot en met 12 Wkkgz.

P e r s o n e e l e n m a t e r i a a l

De plicht de personele en materiële middelen en bouwkundige voorzieningen in orde te hebben evenals de toedeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden en daarbij behorende afstemmings-en verantwoordingsplichten als bedoeld in artikel 3 Wkkgz betreft de opdracht de zorgverlening zodanig in te richten dat goede zorg redelijkerwijs het resultaat is (II, 32402, nr. 3, p. 104).

V e r g e w i s pl i c h t e n V O G

De vergewisplicht als bedoeld in artikel 4 Wkkgz in samenhang gelezen met artikel 3.1

Uitvoeringsbesluit Wkkgz brengt de verplichting met zich om als zorgaanbieder een onderzoek te verrichten naar het (in het verleden) functioneren van een zorgverlener met wie een overeenkomst wordt aangegaan of een loondienstverband. Hiermee is beoogd te voorkomen dat disfunctionerende zorgverleners, na bijvoorbeeld ontslag of een andere maatregel, hun praktijken bij een andere zorgaanbieder kunnen voortzetten en – in bredere zin – te voorkomen dat er onveilige situaties ontstaan of slechte zorg wordt geleverd (II, 32402, nr. 3, p. 99-100). De vergewisplicht kan betrekking hebben op zowel zorginhoudelijke als communicatieve aspecten alsmede op voorvallen die iemand minder geschikt maken om goede zorg te verlenen. De zorgaanbieder zal voorts regelmatig moeten bezien of het functioneren van de betrokken zorgverlener geen beletsel vormt om hem of haar als zorgverlener werkzaam te laten zijn. Informatie kan worden verkregen via raadpleging van het

BIG-register of een ander BIG-register van de beroepsgroep. Ook kunnen voormalige werkgevers worden geraadpleegd (II, 32402, nr. 3, p. 99-100). Daarnaast kan hij navraag doen bij de Inspectie op grond van artikel 25, tweede lid, onder c, Wkkgz. Het waarschuwingsregister zorg en welzijn is ook een mogelijke bron voor de zorgaanbieder om te voldoen aan zijn vergewisplicht (I, 32402, O, p. 11). Een andere optie is het opvragen van een VOG aan de sollicitant, ook als dat op grond van het

Uitvoeringsbesluit Wkkgz niet verplicht zou zijn voor zijn sector.

Het opvragen van een VOG heeft op zichzelf evenzeer het doel om (in combinatie met de brede vergewisplicht) een bijdrage te leveren aan het voorkomen van onveilige situaties of slechte zorg voor cliënten in instellingen (II, 32402, nr. 7, p. 52). Het opvragen van een VOG is verplicht voor Wlz-zorgaanbieders en Wlz-zorgaanbieders die geneeskundige geestelijke gezondheidszorg leveren met nachtverblijf, zo volgt uit artikel 3.1 Uitvoeringsbesluit Wkkgz. Een VOG moet worden aangevraagd bij Justis, onderdeel van het Ministerie van Veiligheid en Justitie, dat de VOG’s afgeeft. De Inspectie houdt toezicht op het voldoen aan de VOG verplichting door aanbieders. De Inspectie kan zo nodig een aanwijzing geven en bestuursdwang toepassen als een aanbieder zich niet aan een aanwijzing houdt (zie ook hoofdstuk 6).

B e l e i d me t b e t r e k k i n g t o t i n c i de n te n

In artikel 9 Wkkgz is de plicht van een schriftelijke procedure aangaande het intern (en veilig) melden van incidenten en de wijze waarop met gegevens in dat verband mag en moet worden omgegaan, opgenomen. Dit artikel stond als zodanig niet reeds in de Kwz. De plicht is opgenomen naar aanleiding van de uit de praktijk opgemaakte wenselijkheid ervan, afgeleid uit (onder meer) twee rechterlijke uitspraken (Rechtbank Zwolle 20 december 2007, ECLI:NL:RBZLY:2007:BC1286 en Gerechtshof Leeuwarden 9 december 2008, ECLI:NL:GHLEE:2008:BG6616).

Artikel 9 Wkkgz heeft een relatie met artikel 7 Wkkgz: de zorgaanbieder moet systematisch gegevens registreren waarbij het gaat om gegevens die beschikbaar komen door het veilig incidenten melden. Deze interne registratie heeft betrekking op alle incidenten, dat wil zeggen: elke afwijking van de beoogde of verwachte gang van zaken; dit omvat dus, naast kleine en ernstige fouten, ook andere gevallen waarin zich zaken hebben voorgedaan die niet verwacht werden, ook als dat voor de cliënt nog niet direct merkbare gevolgen heeft gehad. De registratie van incidenten geeft de zorgaanbieder de gelegenheid zorgvuldig te onderzoeken wat er is gebeurd en op welke wijze en wat er verbeterd kan worden (II, 32402, nr. 6, p. 45). Uit de toelichting volgt dat met het, ten opzichte van de Kwz nieuwe, vereiste te voorzien in een schriftelijke procedure beoogd werd het voor de zorgaanbieder mogelijk te maken om aan zijn meldplicht ter zake van een calamiteit en geweld in de zorgrelatie te voldoen (artikel 11 Wkkgz) (II, 32402, nr. 7, p. 39). In de procedure behoort te zijn vastgelegd hoe zorgverleners en andere medewerkers moeten omgaan met calamiteiten en vermoedens van geweldpleging door collega’s of van een cliënt tegen een andere cliënt. Een dergelijke procedure biedt de medewerkers dus een stappenplan, dat duidelijk maakt wat van hen wordt verwacht als zij worden geconfronteerd met situaties waarin calamiteiten of geweld plaatsvinden. In de procedure moet ook worden vastgelegd bij welke functionarissen calamiteiten of geweld kunnen worden gemeld. Dat waarborgt ook dat niet meer personen kennisnemen van persoonsgegevens dan voor een goede behandeling noodzakelijk is. De procedure moet voorts waarborgen bieden dat van persoonsgegevens

geen kennis kan worden genomen door anderen dan de specifiek met het behandelen van incidenten belaste functionaris. Toegelicht is tot slot dat het wettelijk verankeren van de interne procedure niet te maken heeft met problemen rondom implementatie door het veld, maar met het afgeven van het signaal dat lering trekken uit incidenten van groot belang is voor het behouden en verbeteren van de kwaliteit in de zorg (II, 32402, nr. 7, p. 71). In artikel 6.1 Uitvoeringsbesluit is uitgewerkt aan welke voorwaarden de interne procedure minimaal moet voldoen.

In artikel 9 Wkkgz is eveneens bepaald dat – voor zover dat noodzakelijk is voor de plicht verwoord in artikel 7 Wkkgz (systematische bewaking enzovoort) – persoonsgegevens kunnen worden verwerkt in het register als bedoeld in artikel 7, tweede lid, Wkkgz als het gaat om intern gemelde incidenten. Dit mag zonder toestemming van de cliënt en/of zorgverlener wiens persoonsgegevens het betreft. Onder dergelijke persoonsgegevens vallen ook gegevens over gezondheid als bedoeld in artikel 4, onderdeel 15 van de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG). Aldus is wettelijk bepaald dat in afwijking van het in de AVG opgenomen verbod tot verwerking van persoonsgegevens (artikel 9 AVG) die gegevens toch mogen worden verwerkt, zonder toestemming van de cliënt (II, 32402, nr. 6, p. 44-45). Hiermee is tot uitdrukking gebracht dat het belang van een goede werking van het kwaliteitssysteem (ook ten behoeve van de betrokken en toekomstige cliënten) zwaarder weegt dan het belang van het recht op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de betrokken zorgverlener. Uiteraard mag verwerking slechts geschieden voor zover noodzakelijk voor een goede werking van het register; voor iedere melding die wordt gedaan, moet afzonderlijk worden afgewogen of het noodzakelijk is persoonsgegevens uit die melding te verwerken in het kwaliteitssysteem. In veel gevallen zal kunnen – en dan ook moeten – worden volstaan met geanonimiseerde gegevens. Zijn de gegevens niet meer nodig, dan moeten de persoonsgegevens worden vernietigd. Denk aan de situatie dat duidelijk is welke veranderingen moet worden doorgevoerd teneinde goede zorg te leveren.

V e i l i g me l d e n

Gegevens in het register als bedoeld in artikel 7, tweede lid, Wkkgz betreffende intern gemelde incidenten kunnen overigens niet in een civielrechtelijke, strafrechtelijke bestuursrechtelijke of tuchtrechtelijke procedure worden gebruikt, noch kan een disciplinaire maatregel, een bestuurlijke sanctie of bestuurlijke maatregel daarop worden gebaseerd, zo volgt uit artikel 9, zesde lid, Wkkgz. Dit is anders als het gaat om een calamiteit of geweld in de zorgrelatie. Bovendien kunnen de gegevens betreffende een incident wel in een strafrechtelijke procedure worden gebruikt indien de gegevens niet op een andere manier kunnen worden verkregen. De bepaling geeft weer dat het belang van goed functionerende kwaliteitssystemen rechtvaardigt dat er een beschermingsbepaling is als deze (II, 32402, nr. 3, p. 110). De gegevens zijn ook niet openbaar, zo volgt uit artikel 9, zevende lid, Wkkgz. Persoonsgegevens zijn tevens onderwerp van artikel 9, vierde lid, Wkkgz, waarin is bepaald dat persoonsgegevens door een zorgverlener met een beroepsgeheim mogen worden verstrekt teneinde een incident te onderzoeken. Hoewel het in de rede ligt dat de zorgverlener die intern melding wil maken van een calamiteit of geweld tegen een cliënt in eerste instantie tracht daarvoor de instemming van de cliënt te verwerven, is het met deze bepaling mogelijk gemaakt dat zo nodig zonder toestemming gegevens kunnen worden verstrekt die voor het onderzoeken van een incident noodzakelijk zijn (II, 32402, nr. 7, p. 40).

K e u z e - i n f o r ma ti e , r e c h t o p i n f o r m ati e o v e r i n c i de n t e n

In artikel 10 Wkkgz is de plicht vervat de cliënt informatie verschaffen over de aangeboden zorg (‘keuze’-informatie), over diens rechten uit hoofde van de Wkkgz en over de aard en toedracht van incidenten bij de zorgverlening aan de cliënt die voor de cliënt merkbare gevolgen hebben of kunnen hebben. Een vergelijkbare plicht stond niet in de Kwz. Het doel van deze plicht is de cliënt in staat te stellen een vergelijking te maken tussen zorgaanbieders, zodat hij op grond daarvan een keuze kan maken (II, 32402, nr. 3, p. 113).

De informatieplicht over incidenten in artikel 10, derde lid, Wkkgz behelst tevens de plicht van de aard en toedracht van het incident een aantekening te maken in het dossier van de cliënt aangevuld met het tijdstip waarop het incident heeft plaatsgevonden en de namen van de betrokkenen bij het incident. Zij omvat ook de plicht de cliënt in te lichten over de mogelijkheden om de gevolgen van het incident weg te nemen of te beperken. Artikel 10, derde lid, Wkkgz staat in de sleutel van openheid rond de zorgverlening (II, 32402, nr. 3 p. 123). Een doel dat ook wel is genoemd, is het in staat stellen van de cliënt om te voldoen aan diens bewijslast in het kader van een civiele procedure (II, 32402, nr. 9, p. 24).

M e l dp l i c h te n

De wettelijke plicht om calamiteiten te melden stond al in de Kwz. Daaraan is toegevoegd een meldplicht over geweld in de zorgrelatie. Nieuw is ook een meldplicht betreffende de opzegging, ontbinding of niet voortzetting van een samenwerkingsovereenkomst met de zorgverlener op grond van zijn oordeel dat de zorgverlener ernstig is tekortgeschoten in zijn functioneren, vervat in artikel 11, eerste lid, Wkkgz (in samenhang gelezen met het Uitvoeringsbesluit Wkkgz). Uit de toelichting kan worden opgemaakt dat hieraan het onderzoek ‘Verantwoordelijkheid nemen voor kwaliteit’ ten grondslag heeft gelegen (Legemaate 2009b). In het onderzoek, verricht naar aanleiding van het disfunctioneren van neuroloog Jansen Steur, is de suggestie gedaan voor een meldplicht bij

disfunctioneren. Het doel is de Inspectie in staat te stellen toe te zien op de verdere activiteiten van de betrokken zorgverlener (II, 32402, nr. 7, p. 32), en aldus te beoordelen of het verantwoord is dat een ontslagen zorgverlener elders zonder meer zijn werkzaamheden voortzet of dat het wenselijk is dat deze tevoren bijvoorbeeld bepaalde maatregelen neemt (bijscholing, verslaving kwijtraken of iets dergelijks. Ook kan de Inspectie door deze melding gericht toezicht uitoefenen indien de zorgverlener elders zijn werk voortzet (II, 32402, nr. 9, p. 33). Een melding is niet nodig als intern onderzoek wordt gedaan naar (dis)functioneren van een zorgverlener en er nog slechts een vermoeden is; het gaat om de relatie met het ontslag, waarbij overigens niet van belang is op wiens initiatief het vertrek van de zorgverlener is gerealiseerd (II, 32402, nr. 7, p. 32). Een disfunctionerende zorgverlener die zelf is vertrokken om een ontslag te vermijden, ontkomt dus niet aan een melding over hem. In de toelichting op het Uitvoeringsbesluit is voorts nog een uitleg te vinden over de meldplicht disfunctioneren. Zo is uitgelegd dat het begrip ‘ontslag’ wordt gehanteerd en dat daarmee alle situaties worden bedoeld waarin de samenwerking met iemand door de zorgaanbieder is verbroken of niet wordt voortgezet in verband met diens (slechte) functioneren en situaties waarin de

een ontslag door de zorgaanbieder wegens slecht functioneren wil voorkomen; dit kan zich ook voordoen als wordt besloten een aflopende overeenkomst niet te verlengen.

In hoofdstuk 8 van het Uitvoeringsbesluit Wkkgz is opgenomen welke regels de Inspectie in acht moet nemen nadat bij haar een melding is gedaan. Dit deel van het Uitvoeringsbesluit verving per 1 januari 2016 de Leidraad meldingen IGZ 2013. Meldingen inzake calamiteiten en geweld in de zorgrelatie dienen onverwijld te geschieden. In de Beleidsregels bestuurlijke boete Ministerie van

Volksgezondheid Welzijn en Sport 2019, geldend vanaf 1 januari 2020, staat uitgelegd dat onder ‘onverwijld’ moet worden verstaan ‘melden binnen drie werkdagen na de vaststelling van een calamiteit, geweld en ontslag wegens disfunctioneren’ In het geval van een calamiteit of geweld in de zorgrelatie heeft een instelling zes weken vanaf de constatering van een gebeurtenis om onderzoek te doen naar de vraag of het een calamiteit of geweld betrof. Voor het bepalen van deze termijn wordt aansluiting gezocht bij hetgeen hierover is bepaald in de Algemene termijnenwet. De constatering kan door eenieder werkzaam binnen de instelling geschieden. Als uit het onderzoek blijkt dat het om een calamiteit of geweld ging, moet dit onverwijld (dus binnen drie werkdagen) bij de Inspectie gemeld worden. Met betrekking tot de meldplicht disfunctioneren is geen (tijds)bepaling opgenomen.

O p e n ba ar r e gi s te r

De plicht van de minister van VWS een openbaar register in stand te houden waarin alle zorgaanbieders worden geregistreerd, is opgenomen in artikel 12 Wkkgz. Dit register wordt het Landelijk Register Zorgaanbieders (LRZa) genoemd. Uit informatie van het CIBG volgt dat het LRZa informatie uit het Handelsregister van de Kamer van Koophandel, het AGB-register (Algemeen Gegevens Beheer Zorgverleners) van Vektis en het BIG-register aan elkaar koppelt (<www.cibg.nl> onder lrza). Daarnaast ontsluit het LRZa ook informatie uit het openbaar databestand

kwaliteitsgegevens zorg van het Zorginstituut en de Jaarverantwoording Zorg. De publieke ontsluiting van het LRZa gebeurt tot op heden via het platform www.kiesbeter.nl. Doel van het register is ervoor te zorgen dat cliënten, maar ook bijvoorbeeld huisartsen, uit diverse bronnen informatie kunnen halen teneinde een goede keuze te maken voor een zorgaanbieder (II, 32402, nr. 3, p. 49).

V e r h o u d i n g Wk k g z e n K w z : t o e v o e g i n g o p e n h e i d a l s d o e l

Wat opvalt en reeds is benoemd, is dat een aantal van de in de Wkkgz geregelde onderwerpen direct is overgenomen uit de Kwz. De Wkkgz voegt daar echter enkele nieuwe elementen aan toe. Het gaat dan om de vergewisplicht en de plicht te beschikken over een VOG, om de (keuze-)informatieplicht,