Kwaliteit en veiligheid in Nederlandse ziekenhuizen en zelfstandige behandelklinieken

R e g e l i n g e n

In de ziekenhuissector was er al vóór de invoering van de Wkkgz veel aandacht voor het

implementeren van veiligheidsmanagmentsystemen (VMS). In de periode 2008 tot 2012 heeft het VMS Veiligheidsprogramma ziekenhuizen geassisteerd bij de implementatie van een geaccrediteerd of gecertificeerd VMS. Ook werden er tien specifieke cliëntveiligheidsthema’s geïmplementeerd aan de hand waarvan ziekenhuizen verbetering moesten doorvoeren. Ondanks dat het VMS

Veiligheidsprogramma een vrijwillig programma betrof, hebben alle Nederlandse ziekenhuizen hieraan deelgenomen (Blok e.a. 2013) en hebben alle Nederlandse ziekenhuizen nu een VMS. Ziekenhuizen kunnen incidenten veilig melden in hun eigen VIM-systeem, maar kunnen ook gebruik maken van Het Portaal voor Patiëntveiligheid, een landelijk meldpunt voor zorggerelateerde

incidenten in het algemeen en in het bijzonder medicatie-incidenten (Portaal 2020). De meldingen die hier (anoniem) binnen komen worden geaggregeerd geanalyseerd, waardoor er bekendheid wordt gecreëerd van risico’s op landelijk niveau. Om de veiligheid in de zorg te verbeteren deelt Stichting Portaal de opgedane kennis met zorgverleners.

Verder worden in de Governancecode Zorg professionele standaarden en kwaliteits- en

veiligheidsnormen, die ‘goede zorg’ definiëren gehanteerd. De Raad van Bestuur van ziekenhuizen is volgens deze code verantwoordelijk voor het opstellen van de waarden en normen en voor het aansturen op het gebruik ervan (Brancheorganisaties Zorg 2017). De opgestelde waarden en normen dienen toegankelijk te zijn voor zowel zorgmedewerkers als cliënten.

A a n v u l l e n d b e l e i d

In 2010 is de Gedragscode Openheid medische incidenten; betere afwikkeling Medische

Aansprakelijkheid (GOMA) opgesteld, door de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), de Patiëntenfederatie, aansprakelijkheidsverzekeraars Centramed en MediRisk, de NVZ en de NFU, de VKIG, wetenschappers van de UvA/AMC en de Vrije Universiteit, en belangenbehartigers. Het doel van de GOMA is tweeledig: ten eerste is het doel het versterken van de informatiepositie van de patiënt; ten tweede is het doel een bijdrage te leveren aan het verbeteren van schadeafwikkeling (indien van toepassing).

Onder de regeling inzake veilig melden valt naast de mogelijkheid tot het veilig melden van incidenten ook het veilig melden van niet goedwerkende medische technologie of niet goed gebruik ervan door zorgverleners. In de ziekenhuizen is er de afgelopen jaren meer aandacht voor het thema medische technologie vanuit beleid en toezicht. Eind 2011 werd het convenant medische technologie gepubliceerd door de NVZ, NFU en Revalidatie Nederland, dat betrekking heeft op alle aspecten van de toepassing van medische hulpmiddelen (VMSzorg 2020). In 2016 is er een tweede druk van dit convenant gepubliceerd.

Naar aanleiding van de conclusie van de Monitor Zorggerelateerde Schade dat de mogelijk te vermijden schade tussen 2011/2012 en 2015/2016 niet is gedaald (Langelaan e.a. 2017), hebben de ziekenhuis koepelorganisaties en Patiëntenfederatie Nederland zich voorgenomen om de potentieel vermijdbare schade en sterfte in ziekenhuizen de komende jaren terug te dringen. Met het programma ‘Tijd voor Verbinding’ wordt beoogd de patiëntveiligheid te verbeteren aan de hand van drie pijlers: ‘Verder bouwen aan de patiëntveiligheid in de antistollingszorg en voor kwetsbare ouderen’; ‘Tijd voor het multidisciplinaire gesprek tussen professionals en met de patiënt’; ‘Safety II en veiligheidsergonomie’ (Federatie Medisch Specialisten 2018).

E f f e c te n v an h e t k w a l i te i ts be l e i d

Sinds 2016, na de invoering van de Wkkgz, zijn zorgaanbieders en zorgverleners wettelijk verplicht om openheid te geven als er iets mis is gegaan. Uit de evaluatie van de GOMA in 2018 is gebleken dat er na een incident in een ziekenhuis aandacht is voor openheid (B. S. Laarman e.a. 2018). Wat er in deze gevallen wordt ondernomen, hangt meestal af van hoe een gebeurtenis gecategoriseerd wordt en wie de gebeurtenis meldt (zorgverlener of patiënt).

Het doel van het convenant medische technologie is bijdragen aan de veiligheid van het gebruik van medische technologie en aan de veiligheid van de technologie zelf. Bevindingen uit de Monitor Zorggerelateerde Schade hebben aangetoond dat de zorggerelateerde schade door het gebruik van medische technologie bij patiënten die zijn overleden in het ziekenhuis de afgelopen jaren niet is afgenomen, maar licht toegenomen (Langelaan e.a. 2017).

Nog vóór de invoering van de Wkkgz, in 2014 heeft de IGJ willekeurig 20 ziekenhuizen bezocht om te toetsen in hoeverre het convenant medische technologie was geïmplementeerd. De IGJ constateerde dat de implementatie van het convenant medische technologie in de helft van de gevallen nog niet voldoende was gevorderd. De Inspectie constateerde verder dat de bestuurlijke borging van het

convenant medische technologie onvoldoende was in deze ziekenhuizen en dat de

bekwaamheidseisen voor gebruikers onvoldoende duidelijk waren (Benning 2014). Naar aanleiding van deze bezoeken heeft de Inspectie de verwachting uitgesproken dat alle ziekenhuizen uiterlijk per 1 januari 2016 volledig en aantoonbaar voldoen aan het convenant medische technologie.

In lijn met deze bevindingen van de Inspectie is uit onderzoek in zes ‘Best Practice’ ziekenhuizen gebleken dat ook na de invoering van de Wkkgz het implementeren van het convenant medische technologie organisatorisch nog complex blijkt aangezien het alle afdelingen in een ziekenhuis aangaat en dat het ziekenhuispersoneel de noodzaak van het veiliger gebruik maken van medische technologie niet altijd inziet (Porte e.a. 2018).

M e l di n g e n

C a l a mi t e i t e n

In 2019 ontving de Inspectie 1270 meldingen die betrekking hadden op de medisch specialistische zorg (IGJ 2020b). Hiervan waren er 880 Wkkgz calamiteiten en hadden 30 meldingen betrekking op ontslag wegens disfunctioneren. In 2018 lag het totaal aantal met 1530 meldingen een stuk hoger (IGJ 2020b).

M e l d p l i c h t d i s f u n c t i o n e r e n

De Inspectie ziet er in haar toezicht op bestuurlijke verantwoordelijkheid mede op toe dat

zorgaanbieders het verantwoord functioneren van hun zorgverleners waarborgen. Door het instellen van de meldplicht is het aantal meldingen over disfunctionerende ziekenhuismedewerkers

toegenomen. De toename zit met name in het disfunctioneren van medisch specialisten die buiten de regie van een ziekenhuis vallen. In 2015 heeft de Inspectie haar capaciteit voor afhandeling van meldingen over disfunctionerende zorgverleners uitgebreid (IGZ 2015).

H e t P o r t a a l v o o r P a t ië n t v e i lig h e id

Meer dan 95% van de meldingen die binnenkomen bij Het Portaal voor Patiëntveiligheid betreffen medicatie-gerelateerde incidenten, dat wil zeggen incidenten in het medicatieproces. Het aantal meldingen gedaan door ziekenhuizen bij Het Portaal voor Patiëntveiligheid is over de afgelopen jaren gestegen van 16.881 meldingen in 2014 naar 22.201 meldingen in 2018 (Portaal 2019).

V i s i e s e c t o r o p h e t k w al i te i ts be l e i d

Tijdens een workshop met belangrijke koepelorganisaties voor ziekenhuizen en via een vragenlijst hebben de koepelorganisaties aangegeven tevreden te zijn over het feit dat de verantwoordelijkheid voor het kwaliteitsbeleid bij het ziekenhuis is gebleven, na invoering van de Wkkgz. Hierdoor is er de ruimte om kwaliteits-, veiligheids- en verbeterdoelen zelf vorm te geven. Een van de

koepelorganisaties werkt bijvoorbeeld samen met de IGJ aan het omzetten van indicatoren in verbeterdoelen, waardoor de nadruk meer komt te liggen op de kwaliteit van het verwerken van meldingen en calamiteiten dan op de kwantiteit ervan. Wel wordt er door een koepelorganisatie

gesuggereerd dat er op de werkvloer, door zorgverleners zelf, wellicht (nog) niet zo duidelijk wordt ervaren dat er ruimte is om dit beleid zelf in te vullen.

De Wkkgz biedt de ziekenhuizen dus de ruimte om het kwaliteits- en veiligheidsbeleid naar eigen inzicht in te vullen. Een nadeel hieraan, dat tijdens de workshop is genoemd door een

vertegenwoordiger van één van de koepelorganisaties, is dat het gebied van kwaliteit en veiligheid erg breed is; de betreffende koepelorganisatie ontvangt van hun leden algemene signalen van onduidelijkheid wat betreft de vereisten rondom kwaliteit en veiligheid onder de Wkkgz en over de samenhang tussen verschillende aspecten van de wet. Hierdoor bestaat er vanuit de zorgverleners en vanuit de koepelorganisaties zelf behoefte aan duidelijke kaders die aangeven wat prioriteit heeft en hoe zaken geïnterpreteerd dienen te worden. Het informatietraject naar de patiënt toe op het gebied van calamiteiten, de behandeling én samen beslissen, dat onder de Wkkgz meer aandacht heeft gekregen, wordt bijvoorbeeld als erg breed ervaren en kan op verschillende manieren geïnterpreteerd worden. Bij de koepelorganisatie van de sector merken ze dan ook de behoefte van bestuurders van ziekenhuizen aan regie op landelijk niveau, om beter inzicht te krijgen in wat met elkaar samenhangt in de Wkkgz; een duidelijk kader dat inzicht geeft in hoe de kwaliteit en veiligheid naar een hoger niveau getild kan worden, rekening houdend met alle initiatieven die onder kwaliteit en veiligheid vallen.

V i s i e s e c t o r o p me l d pl i c h t e n

De koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben tijdens de workshop aangegeven geen vragen of signalen van weerstand te ontvangen vanuit de beroepsgroep wat betreft de meldplichten die nieuw zijn onder de Wkkgz. De ervaring is dat de meldplichten helder zijn geformuleerd en dat er een duidelijk onderscheid te maken is tussen het werkgeversperspectief (melding van disfunctioneren) en klachten vanuit de patiënt. Koepelorganisaties ervaren wel dat de Wkkgz zorgt voor een grote registratie- en verantwoordingsplicht, terwijl het volgens de koepelorganisaties eigenlijk zou moeten gaan over hoe de zorg zelf verbeterd kan worden en hoe professionals hierbij hun werkplezier kunnen behouden. Vanuit de koepelorganisatie wordt hier rekening mee gehouden door handvatten aan de professionals te bieden door middel van bijvoorbeeld opgestelde codes.

De ervaringen van de koepelorganisaties worden ondersteund door de RVS in het adviesrapport ‘Blijk van vertrouwen. Anders verantwoorden voor goede zorg’. In dit rapport wordt gesteld dat de registratielast en de grote verantwoordingsplicht ervoor zorgen dat zorgprofessionals niet altijd de door hun gewenste mate van zorg kunnen bieden aan de patiënt (RVS 2019). De vele administratieve lasten worden soms als nutteloos ervaren en leiden tot minder werkplezier en een groeiend wantrouwen, waardoor het leren van meldingen wordt belemmerd.

V i s i e s e c t o r o p h e t g e b r u i k v a n g e g e v e n s u i t k w a l i te i ts r e g i s tr a ti e s

De koepelorganisaties hebben in de vragenlijst een paar verbeterpunten genoemd wat betreft de kwaliteitsregistraties. Als eerste wordt een wettelijke grondslag voor de kwaliteitsregistraties nodig geacht; het ontbreken hiervan wordt door de koepelorganisaties ervaren als een probleem. Ten tweede geven de koepelorganisaties aan dat het noodzakelijk is dat er een wettelijke grondslag komt voor het delen van data tussen betrokken zorgaanbieders, ten behoeve van het verbeteren van de

regionale zorg. Ten slotte vinden de koepelorganisaties het wenselijk dat er wettelijke voorzieningen komen voor dataverzameling voor beslisondersteuning en voorspellende modellen hierin mee te nemen.

L e r e n v a n c a l a mi te i te n

De koepelorganisaties faciliteren het leren van klachten en calamiteiten voor ziekenhuismedewerkers via onder andere de Governancecode Zorg en via terugkoppeling van de geschilleninstantie naar aanleiding van ingediende geschillen. Toch gaven zij tijdens de workshop aan dat het lastig in te schatten is wat er in ziekenhuizen op individueel niveau wordt geleerd van klachten en calamiteiten en wat er (eventueel) wordt doorgevoerd in het beleid en protocollen, naar aanleiding van geleerde lessen. Wel is er inzicht in de manier waarop ziekenhuizen op procesniveau omgaan met het leren van calamiteiten, waarbij ziekenhuizen kijken naar waar het structureel fout gaat en dit proberen te voorkomen door het maken van aanpassingen.

De koepelorganisaties schatten tijdens de workshop dat het leren van calamiteiten door individuele zorgverleners nog te wensen over laat. Een reden die hiervoor wordt aangedragen is dat het in de praktijk vaak ontbreekt aan een goede terugkoppeling van meldingen, vanuit de IGJ. Er is bij de koepelorganisaties behoefte aan duidelijkheid wat betreft welke feedback er van de Inspectie te verwachten valt, na het melden van een calamiteit, en wat er precies geleerd kan of moet worden van een calamiteit.

Een tweede reden waardoor het leren van calamiteiten bemoeilijkt wordt, is dat de vertaling van de te leren les de individuele professional niet altijd even goed bereikt. Waar het leren van klachten en meldingen bij zelfstandige klinieken vaak redelijk goed op orde is omdat hier snel alle medewerkers kunnen worden bereikt, ligt het bij ziekenhuizen, met een groot aantal professionals in dienst, ingewikkelder. Een van de koepelorganisaties geeft aan dat het in ziekenhuizen voor de individuele professional ook niet altijd duidelijk is wat de aanleiding is voor het doorvoeren van een verandering (wat voor een klacht of melding).

Als verbeterpunt voor het leren van calamiteiten is door een van de koepelorganisaties geopperd dat er wellicht meer gekeken kan worden naar het patiënten perspectief op gemelde calamiteiten. Dat het leren van calamiteiten nog slechts beperkt plaatsvindt blijkt ook uit de literatuur. Hoewel blijkt dat ziekenhuizen in het kader van VMS verschillende indicatoren meten, incidenten registreren en calamiteiten melden, tonen verschillende onderzoeken aan dat er nog weinig intern geleerd wordt van deze elementen (Botje e.a. 2016; Bouwman e.a. 2019; Grit e.a. 2018).

De ervaring van de koepelorganisaties dat het in de praktijk vaak ontbreekt aan goede feedback na een incidentmelding blijkt ook uit onderzoek en de oorzaak hiervan ligt wellicht niet alleen bij de Inspectie, maar ook voor een deel bij de ziekenhuizen zelf. In een vragenlijst van het Nivel is onderzocht in hoeverre medewerkers van ziekenhuizen worden gestimuleerd om incidenten in de zorgverlening te melden (van Schoten 2015; van Schoten, Groenewegen en Wagner 2013). Van de 73 betrokken ziekenhuizen gaven 38 aan dat dit sterk het geval was, 34 ziekenhuizen gaven aan dat dit redelijk het geval was en 1 ziekenhuis gaf aan dat dit gemiddeld het geval was. Op de vraag in hoeverre medewerkers systematisch feedback kregen naar aanleiding van het melden van een

incident scoorden de ziekenhuizen lager, 14 ziekenhuizen gaven aan dat dit sterk het geval was, 32 redelijk, 24 gemiddeld en 3 ziekenhuizen gaven aan dat dit niet of nauwelijks gebeurde. In totaal 48 ziekenhuizen gaven aan dat de incidentenanalyse, het doorvoeren van verbeteringen naar aanleiding van geregistreerde incidenten, een cyclisch onderdeel vormt van het kwaliteitssysteem van het ziekenhuis (van Schoten 2015; van Schoten e.a. 2013).

Een van de koepelorganisaties geeft aan te ervaren dat de belangrijke thema’s in de Wkkgz wat betreft kwaliteit en veiligheid niet erg leven onder de meeste verpleegkundigen; ze houden zich uiteraard aan de meldplichten, maar houden zich minder bezig met het leren van klachten en calamiteiten omdat zij druk zijn met hun werkzaamheden.