§ 1. Aanleiding voor het onderzoek
De Raad voor de Volksgezondheid dient te adviseren over nieuwe risico’s voor de volksgezondheid. In dat verband rijst voor die Raad onder meer ook de vraag naar de verzekerbaarheid van dergelijke nieuwe risico’s.
Bedoeling van deze achtergrondstudie is om inzicht te bieden in de verzekerbaarheid en onverzekerbaarheid van nieuwe gezondheidsrisico’s. Het spreekt voor zich dat niet alle mogelijke typen verzekering van gezondheidsrisico’s kunnen worden besproken, evenmin als alle nieuwe gezondheidsrisico’s zelf. Wat de verzekeringsvormen betreft zal onder meer wel worden ingegaan op de vraag of aansprakelijkheidsrecht en aansprakelijkheidsverzekering in staat zijn financiering te bieden voor nieuwe risico’s; uiteraard dient te worden stilgestaan bij de vraag welke problemen kunnen rijzen bij de toepassing van het aansprakelijkheidsrecht en aansprakelijkheidsverzekering op die nieuwe risico’s. Daarnaast wordt bestudeerd aan welke voorwaarden dient te worden voldaan om de verzekerbaarheid van nieuwe gezondheidsrisico’s te bevorderen. Bestudeerd wordt ook of andere financieringsvormen dan traditionele aansprakelijkheidsverzekering dekking kunnen bieden voor nieuwe gezondheidsrisico’s. Daarbij kunnen oplossingen worden gezocht binnen het verzekeringsfenomeen zelf (bijvoorbeeld de zogenaamde directe verzekering), maar ook daarbuiten (bijvoorbeeld via fondsoplossingen).
§ 2. Afbakening van het onderzoek
Een belangrijk deel van de financiering van nieuwe gezondheidsrisico’s zal ook in de toekomst uiteraard plaatsvinden via de sociale zekerheid. In deze studie zal de sociale zekerheid wel kort worden aangestipt, vooral wat de verschillen betreft met private verzekeringsvormen. Het is echter niet de bedoeling om uitgebreid te bestuderen of bijvoorbeeld de WAO vergoeding biedt voor gezondheidsschade die door nieuwe risico’s werd veroorzaakt. Ook zal niet worden ingegaan op de vraag of de traditionele ziekteverzekeringen (via ziekenfondsen of particuliere verzekeraars) in staat zijn dekking voor de nieuwe risico’s te bieden. Een inhoudelijke bespreking van de mogelijke omvang van de sociale zekerheid en de ziekteverzekering blijft derhalve achterwege; dat zou een andere studie vergen.
Ook kunnen uiteraard niet alle mogelijke nieuwe gezondheidsrisico’s in deze studie aan bod komen. Vele terreinen zijn denkbaar waarop zich nieuwe gezondheidsrisico’s kunnen voordoen. Men kan bijvoorbeeld denken aan risico’s door verandering in de vervoerssystemen, leefstijl (denk aan genotmiddelengebruik) maar ook aan risico’s bijvoorbeeld door klimaatverandering.
Teneinde het onderzoeksthema enigszins in te perken wordt vooral nagegaan in deze achtergrondstudie hoe met betrekking tot een viertal specifieke terreinen financiering van nieuwe gezondheidsrisico’s mogelijk is. Daarbij zal de aandacht uitgaan naar de volgende risico's:
- infectieziekten (bijvoorbeeld legionella),
- voedingsgerelateerde risico’s (bijvoorbeeld BSE), - arbeidsgerelateerde risico’s (bijvoorbeeld RSI, OPS), - gezondheidsrisico’s tengevolge van rampen
Deze selectie van risico’s is voldoende breed, in die zin dat de oorzaken van die risico’s (en de mogelijke verantwoordelijkheden) voldoende divers zijn. Dit laat ons toe zeer verschillende financierings-
mechanismen te bestuderen. Het spreekt overigens voor zich dat hoewel de financiering van nieuwe risico’s specifiek voor die vier terreinen verder zal worden uitgewerkt, de resultaten ook voor andere domeinen van belang kunnen zijn.
§ 3. Methodologie
Wat de methodologie betreft is deze achtergrondstudie primair gebaseerd op deskresearch en niet op sociaal-wetenschappelijk empirisch onderzoek. De omvang, incidentie en oorzaken van de te bespreken nieuwe volksgezondheidsrisico’s vormen derhalve niet het voorwerp van deze studie. Overigens houden anderen zich binnen de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg wel met die meer technische vragen naar de oorzaken van die nieuwe gezondheidsrisico’s bezig. Voor zover de resultaten daarvan gedurende de loop van het onderzoek bekend worden zal daarmede uiteraard wel rekening worden gehouden. Het spreekt immers voor zich dat enig technisch inzicht in de oorzaken van de gezondheidsrisico’s wel van belang is voor de beoordeling van financieringsvormen. Zo is het bijvoorbeeld bij arbeidsgerelateerde risico’s van belang te weten of deze zuiver door “toeval” ontstaan dan wel dat het ook mogelijk is om het ontstaan van deze nieuwe risico’s te voorkomen, bijvoorbeeld door het treffen van preventieve maatregelen. Immers, als rode draad door deze achtergrondstudie zal de gedachte lopen dat de verzekerings- en financieringsvraag nooit los kan worden gezien van de preventiegedachte. Als “Leitmotiv” voor deze studie zou kunnen gelden “de beste wijze om nieuwe gezondheidsrisico’s financierbaar en verzekerbaar te houden is om primair zulke systemen uit te werken die ook voor een optimale preventie van die risico’s garant staan”. Dit is een zeer basale verzekeringseconomische wijsheid die ervan uitgaat dat het feit dat een bepaald financieringsmechanisme voor gevolgen van risico’s wordt uitgewerkt nooit tot gevolg mag hebben dat (bijvoorbeeld door een automatische vergoeding van schade) de prikkels tot preventie worden gereduceerd. Vandaar dat bij elk van de hierna te onderzoeken financieringsmechanismen en risico’s steeds de aandacht zal moeten uitgaan naar de vraag of door bepaalde betrokkenen op die risico’s enige invloed kan worden uitgeoefend in preventieve zin en of het financieringsmechanisme op zo een wijze gestalte kan worden gegeven dat optimale prikkels worden geboden ter preventie van die risico’s. Daarom wordt ook steeds stil gestaan bij andere mechanismen dan aansprakelijkheid om prikkels tot preventie te genereren.
De achtergrondstudie is verder ook theoretisch in de zin dat de voorwaarden voor de verzekerbaarheid van nieuwe gezondheidsrisico’s onder verschillende verzekeringsvormen vanuit een theoretisch perspectief wordt onderzocht. Het is belangrijk dit te beseffen omdat de vraag of bepaalde risico’s verzekerbaar zijn uiteindelijk alleen door de verzekeringsmarkt zal worden beantwoord. Verzekerbaarheid is in die simpele termen niets anders dan de bereidheid van verzekeraars om het risico te dekken. Of verzekeraars dat zullen doen is, nogmaals, een verzekeringsempirische vraag die niet achter de bureautafel kan worden beantwoord. Wel kan achter de bureautafel worden onderzocht welke voorwaarden dienen te worden vervuld teneinde de verzekerbaarheid van die risico’s te bevorderen. Maar het is evident aan de verzekeringsmarkt zelf om, behoudens strikte regulering, te beslissen of men die dekking ook daadwerkelijk zal verlenen.
Die vaststelling heeft uiteraard ook consequenties, bijvoorbeeld voor de vraag op welke wijze men die bereidheid van verzekeraars tot het verlenen van dekking kan bevorderen. Het bevorderen van de concurrentie tussen verzekeraars via een effectief mededingingsbeleid vormt daarbij een belangrijke sleutel. Daarnaast is de vaststelling dat verzekerbaarheid uiteindelijk afhangt van de bereidheid van verzekeraars tot het verlenen van dekking ook van belang voor de vraag of men voor bepaalde risico’s een verplichte verzekering zou (moeten) invoeren.
Het theoretisch kader voor deze studie wordt in de eerste plaats gevormd door het aansprakelijkheidsrecht. Vanuit de dogmatiek en jurisprudentie met betrekking tot het aansprakelijkheidsrecht zal worden onderzocht of voor bepaalde nieuwe gezondheidsrisico’s aansprakelijkheid mogelijk is en welke limieten aan (het gebruik van) dit aansprakelijkheidsrecht verbonden zijn. Hoewel deze achtergrondstudie primair de aandacht richt op (aansprakelijkheids)verzekering moet uiteraard eerst naar de voorwaarden voor aansprakelijkheid worden gekeken. Immers, het heeft weinig zin om aansprakelijkheidsverzekering als financieringsmechanisme te onderzoeken wanneer zou blijken dat het aansprakelijkheidsrecht bij bepaalde nieuwe risico’s helemaal niet in beeld komt, bijvoorbeeld omdat de oorzaak (en dus een mogelijke aansprakelijke dader) helemaal niet kan worden vastgesteld.
Daarnaast zal gebruik worden gemaakt van de verzekeringsrechtseconomie, juist omdat in de rechtseconomische literatuur veel aandacht is uitgegaan naar de voor deze studie essentiële vraag, namelijk hoe bepaalde financieringsmechanismen de prikkels tot preventie van risico beïnvloeden.
§ 4. Structuur
Deze achtergrondstudie is opgezet rond de centrale vraag, namelijk hoe de verzekerbaarheid (zo deze er al is) van nieuwe gezondheidsrisico’s op de vier genoemde terreinen in de toekomst mogelijk kan worden bevorderd onder specifieke verzekeringstechnische en maatschappelijke voorwaarden.
Achtereenvolgens komen na deze inleiding (1) de volgende thema’s aan bod:
Eerst worden de mogelijkheden tot toepassing van het aansprakelijkheidsrecht geschetst. Duidelijk wordt gemaakt waar het om gaat in het aansprakelijkheidsrecht en of een aansprakelijkheid voor de nieuwe risico’s op de vier genoemde terreinen binnen dat rechtsgebied mogelijk is. Daarbij zullen uiteraard niet alleen de mogelijkheden, maar ook de mogelijke knelpunten specifiek bij aansprakelijkheid voor die nieuwe gezondheidsrisico’s worden geschetst. Bovendien wordt ook ingegaan op de verhouding van het aansprakelijkheidsrecht tot andere vergoedingssystemen zoals de sociale zekerheid.
Vervolgens wordt ingegaan op de financiering van die gezondheidsrisico’s, zoals deze vandaag plaatsvindt. Daarbij kunnen kort de verschillende mogelijke financieringsmodellen worden geschetst en kan ook worden ingegaan op de financiering van schade veroorzaakt door nieuwe risico’s via aansprakelijkheid en aansprakelijkheidsverzekering. In dat kader komt ook het regres aan de orde (2). Duidelijk zal worden gemaakt dat sprake is van een verschuiving in de verhouding tussen sociale zekerheid enerzijds en aansprakelijkheidsrecht plus aansprakelijkheidsverzekering anderzijds. De afkalving van de sociale zekerheid zal leiden enerzijds tot een toenemend beroep op het aansprakelijkheidsrecht als een toenemend beroep op alternatieve vergoedingssystemen. Of bepaalde slachtoffers een extra vergoeding dienen te krijgen is echter een rechts-politieke vraag (3).
Het lijkt er inderdaad op dat de druk op het aansprakelijkheidsrecht en aansprakelijkheidsverzekering toeneemt. Daarom wordt vervolgens de rol van het aansprakelijkheidsrecht bij de financiering van nieuwe gezondheidsrisico’s gesteld in het kader van de claimcultuurdiscussie. Nieuwe risico’s vormen inderdaad een thema binnen de meer algemene discussie over het uitbreidende aansprakelijkheidsrecht en de ontwikkeling in de richting van een claimcultuur (zie desbetreffend de kabinetsbrief over de claimcultuur). Derhalve dienen de determinanten van de claimcultuur en de gevaren in dit verband te worden onderzocht omdat deze ook een invloed zullen hebben op de mogelijke rol van aansprakelijkheid en aansprakelijkheidsverzekering bij de financiering van nieuwe gezondheidsrisico’s (4).
Daarna wordt specifiek ingegaan op de verzekerbaarheid van nieuwe gezondheidsrisico’s aan de hand van een nadere bestudering van de aansprakelijkheidsverzekering. De voorwaarden voor verzekerbaarheid via aansprakelijkheidsverzekering worden in kaart gebracht en de aandacht gaat uit naar de invloed van recente ontwikkelingen in het aansprakelijkheidsrecht op de geboden dekking door de verzekeraars. Te denken valt aan de invloed van de afwenteling van causaliteitsonzekerheid of retroactieve aansprakelijkheid op de verzekeringsvraag. Inderdaad zijn bepaalde remedies mogelijk voor een uitbreidend aansprakelijkheidsrecht, die besproken moeten worden. Gedacht kan worden aan oplossingen binnen (het systeem van) de aansprakelijkheidsverzekering, zoals een aanpassing van de dekkings- systematiek (5).
Wanneer een financieringsgarantie voor nieuwe risico’s wordt gezocht, komt al gauw de vraag aan de orde of een verplichte verzekering dan niet zou moeten worden ingevoerd. Voor- en nadelen van de invoering van een verzekeringsplicht passeren dan ook de revue (6).
Vervolgens gaat de aandacht uit naar alternatieven voor de aansprakelijkheidsverzekering. Ook wordt, als ander alternatief stilgestaan bij de rol van het sociale zekerheidssysteem bij de financiering van de gevolgen van nieuwe gezondheidsrisico’s. Hoewel niet in details op de (omvang van) sociale zekerheidsdekking zal worden ingegaan dient wel te worden stilgestaan bij essentiële verschillen tussen aansprakelijkheid plus aansprakelijkheidsverzekering enerzijds en de dekking via sociale zekerheid anderzijds. Duidelijk zal namelijk worden gemaakt dat de financiering via de sociale zekerheid op bepaalde beginselen stoelt die het minder goed mogelijk maken om een sociale zekerheidsfinanciering af te bouwen en te verwachten dat een gelijke financiering via het aansprakelijkheidsrecht wordt geboden (7).
Een ander alternatief voor de financiering van schade veroorzaakt door nieuwe gezondheidsrisico’s dat vaak de revue passeert is de introductie van een schadefonds. Denk daarbij aan de oprichting voor het Instituut voor Asbestslachtoffers, dat oorspronkelijk ook als een echt schadefonds was bedoeld. De vraag rijst of de in de literatuur geformuleerde suggestie om in toenemende mate schade te vergoeden op basis van fondsen een werkelijk alternatief kan bieden voor de financiering van nieuwe gezondheidsrisico’s. Deze vraag wordt vervolgens specifiek aan de orde gesteld voor een aantal nieuwe gezondheidsrisico’s (8).
Uitgebreid aandacht is recent besteed, onder meer in het kader van de beroepsziekteproblematiek, aan de first party-verzekering en de directe verzekering. Betoogd werd in de literatuur dat first party-verzekering beter geschikt zou zijn het hoofd te bieden aan nieuwe risico’s dan aansprakelijkheidsverzekering. De theoretische voordelen van first party-verzekering worden in kaart gebracht en vervolgens worden de mogelijkheden bij de vier genoemde nieuwe gezondheidsrisico’s onderzocht (9).
Die analyse leidt tot enkele aanbevelingen, die als samenvatting aan het begin van deze studie zijn gepresenteerd. Centraal daarbij zal, voortgaande op deze inleiding, de vraag blijven hoe een financieringssysteem gestalte kan krijgen dat ook op optimale wijze nieuwe gezondheidsrisico’s kan voorkomen. Bij deze aanbevelingen wordt niet resoluut voor het ene of voor het andere systeem gekozen, maar gaat de aandacht uit naar de optie van een gemengd stelsel. Afhankelijk van de aard van de nieuwe gezondheidsrisico’s waar het om gaat kan het ene of het andere mechanisme meer nadruk krijgen. Aandacht dient dan ook uit te gaan naar de vraag in hoeverre de wetgever faciliterend of regulerend zou moeten optreden om een betere financiering (via verzekering of anderszins) van schade als gevolg van toekomstige gezondheidsrisico’s mogelijk te maken.