Behoeften en belangen, ‘wat moreel op het spel staat’

1| Van begrip ‘behoeften’ naar begrip: ‘wat moreel op het spel staat’

In mijn moreel perspectief heb ik beschreven dat Tronto onderscheid maakt tus- sen behoeften in een relatie die een ‘social concern’ (morele, maatschappelijke ver- antwoordelijkheid) zijn en een moreel appèl doen op een ander, en belangen die geen ‘social concern’ zijn en niet zo’n moreel appèl doen. Die ‘social concern’ en dat morele appèl hebben daarmee betekenis voor de samenwerkingsrelatie. Wat toont zich in de samenwerkingsrelatie in de proeftuinen geriatrische revalidatie- zorg over die ‘social concern’ en wat kunnen we dan zeggen over het begrip behoef- te in samenwerking?

In de verschillende proeftuinen is te herkennen dat het gaat om het in samenwer- king scheppen van voorwaarden voor goede zorg, in casu het ontwikkelen en bie- den van geriatrische revalidatiezorg in de keten van ziekenhuis en verpleeghuis. Het realiseren van voorwaarden voor goede zorg is te zien als genest in het bieden van goede zorg en als een vorm van ‘taking care of’ (paragraaf 3.2.2). Het scheppen van voorwaarden voor goede zorg is zo te zien als een ‘social concern’. In aanslui- ting bij de definitie van Tronto en Fisher kunnen we zeggen dat het bij een social concern gaat om activiteiten die onze wereld in stand houden of herstellen zodat we er zo goed mogelijk in kunnen leven (Tronto, 1993, p 103). Voor de interpretatie van ‘social concern’ in de zorgsector is ook relevant de maatschappelijke doelstel- ling en legitimatie van de zorginstelling zoals beschreven in de Governancecode Zorg: die betreft het bieden van goede zorg aan cliënten (Brancheorganisaties Zorg, 2017). Ofwel: het gaat bij het ontwikkelen van geriatrische revalidatiezorg om een ‘social concern’, een maatschappelijk doel. Het ontwikkelen en bieden van geriatrische revalidatiezorg, dat maatschappelijke doel, vergt afstemming tussen ziekenhuis en verpleeghuis. Het verpleeghuis en ziekenhuis hebben elkaar nodig om die voorwaarden voor geriatrische revalidatiezorg te kunnen realiseren. In de proeftuinen begint die behoefte bij de verpleeghuizen, waar de geriatrische revali- datiezorg wordt ontwikkeld. Het verpleeghuis is daarvoor afhankelijk van het zie- kenhuis (zoals tijdige doorverwijzing en aanmelding). In termen van het moreel perspectief: het verpleeghuis heeft een behoefte (aan afstemming) die een appèl doet op het ziekenhuis; die behoefte komt voort uit de maatschappelijke doelstel- ling. Om te werken aan die maatschappelijke doelstelling wordt samenwerking aangegaan.

In de proeftuinen werd zichtbaar dat de behoefte van de één, ook de behoefte van de ander kan zijn of worden, vanuit ieders maatschappelijke doelstelling. In de proeftuinen zijn bijvoorbeeld de ziekenhuizen afhankelijk van verpleeghuizen om cliënten tijdig te kunnen doorverwijzen voor goede vervolgzorg, de verpleeghui- zen zijn afhankelijk van tijdige en juiste doorverwijzing vanuit de ziekenhuizen om cliënten goede zorg te kunnen bieden. Partijen hebben dan wederzijds een be- hoefte (of zouden die moeten hebben vanuit de maatschappelijke doelstelling). Behalve dat de behoefte wederzijds is, kunnen de behoeften echter ook spannin- gen geven. Bijvoorbeeld: voor de ziekenhuizen staat niet alleen met dít ene ver- pleeghuis iets op het spel, maar ook met andere verpleeghuizen met wie zij samen- werken en die hier niet aan tafel zitten. Daar hebben zij rekening mee te houden. Op basis van deze bevindingen maak ik een intuïtieve sprong om in plaats van het begrip behoeften in samenwerking te spreken van ‘wat moreel op het spel staat’. Dat begrip geeft in mijn optiek beter weer dat het in samenwerking gaat om een maatschappelijke doelstelling (‘social concern’) waarbij alle betrokken partijen gezamenlijk een bepaalde verantwoordelijkheid hebben, waarbij ook wederzijdse behoeften kunnen bestaan, gericht op het uiteindelijke doel en verantwoordelijk- heid van voorzien in zorgbehoeften. ‘Wat moreel op het spel staat’ is in deze ge- dachtenlijn inhoudelijk de kern van de samenwerking.

2| ‘Wat moreel op het spel staat’ (behoeften) in relatie tot belangen

Via het begrip behoefte en ‘social concern’ ben ik onder punt 1 uitgekomen op ‘wat moreel op het spel staat’. De volgende vraag is hoe zich dat verhoudt tot belangen die geen ‘social concern’ zijn, maar die ook op het spel kunnen staan. Hoe is het onderscheid te maken, wanneer is nog wel en wanneer is er niet meer te spreken van een ‘social concern’ die een moreel appèl doet op de samenwerkingspartner? In de proeftuinen is te herkennen dat een verpleeghuis bezig kan zijn om zich te positioneren in een concurrerende omgeving om (voldoende) cliënten doorverwe- zen te krijgen, omdat het verpleeghuis investeert in deze nieuwe vorm van zorg en er vanuit economisch perspectief voldoende omzet gemaakt moet worden om vol- doende inkomsten te genereren. Deze positionering kan samenhangen met andere verantwoordelijkheden die de organisatie heeft: behalve de verantwoordelijkheid (om voorwaarden te scheppen) voor zorgverlening, ook bijvoorbeeld een verant- woordelijkheid als werkgever naar de werknemers (en om te kunnen beschikken over voldoende medewerkers om de zorg te verlenen) en een verantwoordelijk- heid voor de beschikbaarheid van zorg in de regio voor mensen die daar behoefte aan hebben. Deze verantwoordelijkheden zijn te zien als aansluitend bij de maat- schappelijke doelstelling van de organisatie om goede zorg te bieden. De diverse

verantwoordelijkheden van de organisatie zijn op deze manier te zien als ‘genest’ in de verantwoordelijkheid om in behoeften van zorgvragers te voorzien en daar- mee te beschouwen als een ‘social concern’ in de samenwerking (‘wat moreel op het spel staat’). Maar als de gerichtheid van de organisatie minder uitgaat van de maatschappelijke doelstelling van de organisatie, als het de organisatie meer gaat om bijvoorbeeld ‘groeien om te groeien’ of ‘concurreren om te concurreren’, dan kunnen we in mijn optiek níet meer goed spreken van genestheid in de ver- antwoordelijkheid om te voorzien in behoeften, of van een ‘social concern’.26 _Dan

wordt de ‘social concern’ minder en daarmee wordt minder verantwoordelijkheid bij de ander opgeroepen. Dan is er minder sprake van ‘taking care of’ om in zorgbe- hoeften te voorzien. Dan lijkt het begrip ‘belangen’ beter te passen.

In de proeftuinen zie ik dat het onderscheid tussen behoeften (‘wat moreel op het spel staat’) en belangen niet zwart-wit is. De relevantie van het onderscheid is ech- ter dat een behoefte iets anders oproept dan een belang: het gaat om al dan niet een moreel appèl en een morele, maatschappelijke verantwoordelijkheid om in te spelen op dat appèl. Dát het onderscheid vaak lastig is, kan juist spanningen en conflicten geven.

Dit onderscheid tussen behoeften en belangen wil niet zeggen dat belangen niet gerechtvaardigd kunnen zijn. Die belangen zijn er, kunnen gerechtvaardigd zijn en kunnen in de samenwerking worden behartigd, de andere organisatie kan worden opgeroepen er rekening mee te houden of in te voorzien; maar vanuit mijn moreel perspectief doen belangen niet zo’n moreel appèl en roepen niet zo’n morele ver- antwoordelijkheid als behoeften doen.

Vanuit bovenstaande analyse kom ik tot het conceptuele, vereenvoudigde onder- scheid tussen:

a Behoeften ofwel ‘wat moreel op het spel staat’ die een ‘social concern’ zijn omdat ze gericht zijn op een maatschappelijk doel en genest zijn in de verantwoorde- lijkheid om in behoeften van zorgvragers te voorzien; ‘wat moreel op het spel staat’ doet een moreel appèl en roept een morele verantwoordelijkheid tot een respons op van de ander.

26 De Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO) spreekt in dit kader van de spanning tussen de interne functie (gericht op het behoud en uitbreiding van de eigen organisatie) en de externe functie (de maatschappelijke kerntaak; wat ik heb genoemd: ‘wat moreel op het spel staat’ en de morele, maatschappelijke verantwoordelijkheid). De RMO stelt dat er sprake is van perversiteit zodra de externe functie ondergeschikt raakt aan de interne functie (RMO, 2011).

b Belangen van samenwerkingspartners, die niet gericht zijn op een maatschap- pelijk doel en niet genest zijn in de verantwoordelijkheid om in behoeften van zorgvragers te voorzien. Het belang kan gerechtvaardigd zijn en kan ook ‘op het spel staan’, en de één kan een oproep doen aan een ander, maar er is geen mo- reel appèl zoals bij een ‘social concern’.

In schema:

Behoeften Belangen

• ‘Social concern’ • Geen ‘social concern’ • ‘Wat moreel op het spel staat’ • ‘Wat meer op het spel staat’ • Doet moreel appèl op respons • Doet niet zo’n moreel appèl op

respons

3| Erkenning van en ruimte voor wat méér op het spel staat

Tegelijk met ‘wat moreel op het spel staat’ en wat een maatschappelijke verant- woordelijkheid aanspreekt, kunnen er dus ook belangen op het spel staan, die, hoewel geen ‘social concern’, wel gerechtvaardigd zijn. Het kan ruimte geven in de samenwerking als aan die belangen wel aandacht wordt gegeven, was te zien in de proeftuinen. (Hier is een relatie te zien met de fasen en morele kwaliteiten van het relationele proces waar ik hierna op inga.) Dat kan wel een spanning ge- ven: ‘wat moreel op het spel staat’ is inhoudelijk de kern van de samenwerking, het betekent dat dat voldoende ruimte moet krijgen en niet overschaduwd moet wor- den. Anderzijds: als er geen ruimte is voor wat nog méér op het spel staat, bijvoor- beeld organisatiebelangen, kan er mogelijk geen aandacht en ruimte zijn voor wat maatschappelijk moreel op het spel staat. Ook kan er een spanning zijn tussen ‘wat moreel op het spel staat’ en wat nog meer op het spel staat. Het kan betrokkene(n) voor dilemma’s stellen, het vergt morele afwegingen.

4| ‘Wat moreel op het spel staat’ kan verbinden

In de proeftuinen zie ik dat ‘wat moreel op het spel staat’ een verbindende werking lijkt te hebben wanneer er sprake is van soepelere samenwerking; in de proeftui- nen waar ‘wat moreel op het spel staat’ niet gemeenschappelijk wordt gemaakt, zie ik stroevere samenwerking.

‘Wat moreel op het spel staat’ kan de ander in zijn morele verantwoordelijkheid raken en tot handelen brengen. Waarbij datzelfde ook omgekeerd kan gelden: ook voor de ander kan iets moreel op het spel staan waar de eerste door geraakt kan worden en waar deze op kan inspelen. Die wederzijdsheid, die ik onder punt 1 al noemde, kan verbindend en versterkend werken. In de vierde proeftuin werd ‘wat

moreel op het spel staat’, goede afstemming in de keten om zo tot goede geriatri- sche revalidatiezorg te komen, concreet besproken en werd gemeenschappelijk en wederzijds. De behoefte van de één riep een respons en een behoefte bij de anderen op. ‘Wat moreel op het spel staat’ werd de kern van de samenwerking. Er ontstond een gedeelde basis en die werkte versterkend in de samenwerking. Zelfs zodanig, dat ‘wat moreel op het spel staat’ een sterkere focus kreeg in de samenwerking dan wat voor ieder nog meer op het spel stond. Organisaties sprongen ‘over hun eigen schaduw’ en organisatiebelangen heen, zoals een deelnemer in het overleg het verwoordde, ten behoeve van ‘wat moreel op het spel staat’. Er was sprake van soe- pele samenwerking. Het tegendeel was aan de orde in een andere proeftuin: ‘wat moreel op het spel stond’ werd niet gemeenschappelijk gemaakt. ‘Wat moreel op het spel staat’ raakte ondergesneeuwd onder afzonderlijke organisatiebelangen. In deze situaties werkte ‘wat moreel op het spel staat’ niet verbindend en was sprake van stroevere samenwerking.

In een samenwerkingsrelatie is die wederzijdsheid regelmatig juist de reden voor de samenwerking. Partijen gaan immers veelal samenwerken omdat zij iets willen realiseren wat zij niet alleen kunnen of samen beter kunnen, zoals ik eerder be- schreef. Die wederzijdsheid en wat gezamenlijk moreel op het spel staat, lijkt ech- ter regelmatig geen onderwerp van gesprek . Voor de vraag naar goede samenwer- king is dan relevant: wat kan helpen om ‘wat moreel op het spel staat’ in beeld en op tafel te krijgen? In de proeftuinen heb ik gezien dat helpend kan zijn:

• aandacht voor en erkenning van ‘wat moreel op het spel staat’,

• waarbij de fasen en morele kwaliteiten van het relationele proces een bepaalde werking kunnen hebben,

• in wisselwerking met het innemen van een morele positie om op te komen voor ‘wat moreel op het spel staat’.

Daar ga ik in paragraaf 4.4.2 en 4.4.3 op in.

5| ‘Wat moreel op het spel staat’ kan conflicteren

‘Wat moreel op het spel staat’ kan behalve verbindend werken, ook spanningen of conflicten geven: er kunnen meerdere, onderling strijdige behoeften of waarden op het spel staan, en voor een organisatie kunnen er meerdere zaken op het spel staan. Deze tegenstrijdigheden zijn onderdeel van en beïnvloeden de relaties en in- teractie. Wat betekent dit voor deze samenwerking en hoe kan hier door ieder en gezamenlijk mee worden omgegaan? Dit sluit aan bij het onder punt 3 genoemde: ‘wat moreel op het spel staat’ en wat méér op het spel staat, kan spanningen en di-

lemma’s geven; erkenning van tegenstellingen vraagt dat deze worden gezien en erkend om in bewerking te kunnen worden genomen.