Utrecht, maart 2020 V2014599
Pagina 2 van 17
Inhoud
1 Inleiding 3
1.1 Aanleiding bezoek 3
1.2 Beschrijving Stichting Zorgwaard en Immanuël 3
2 Conclusie 5
2.1 Overzicht van de resultaten 5 2.2 Wat gaat goed 5
2.3 Wat kan beter 5 2.4 Wat moet beter 5 2.5 Conclusie bezoek 6
3 Wat zijn de vervolgacties 7
3.1 De vervolgactie die de inspectie van Zorgwaard verwacht 7 3.2 Vervolgacties van de inspectie 7
4 Resultaten 8
4.1 Resultaten 8 Bijlage 1 Methode 16
Bijlage 2 Beoordeelde documenten 17
1 Inleiding
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd bracht op 5 december 2019 een onaangekondigd bezoek aan Stichting Zorgwaard (hierna: Zorgwaard), locatie Immanuël in ’s-Gravendeel. Tijdens dit bezoek richtte de inspectie zich op het thema medicatieveiligheid.
De inspecteurs toetsen of de zorgaanbieder de zorg binnen het thema medicatieveiligheid biedt zoals is voorgeschreven in wetten, professionele standaarden, veldnormen en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Het toetsingskader is slechts een selectie hieruit. Als de inspecteurs het tijdens het bezoek nodig vinden ook andere thema’s te onderzoeken dan doen zij dit. De inspecteurs benoemen de onderzochte thema’s dan apart in dit rapport.
De in dit rapport gebruikte begrippen liggen vast in een verklarende woordenlijst.
De inspecteurs verzamelen informatie door middel van observaties, een rondleiding, het inzien van documenten en gesprekken.
Waar de inspectie naar kijkt ligt vast in een toetsingskader.
1.1 Aanleiding bezoek
Doel van het bezoek is te beoordelen of de medicatieveiligheid geborgd is en voldoet aan wet en regelgeving, (beroeps)normen richtlijnen en standaarden. Dit om risico’s voor cliënten te beperkten.
Zorgwaard heeft verbetermaatregelen genomen naar aanleiding van een eerdere melding binnen een locatie van Zorgwaard. De inspectie toetst tijdens dit bezoek of de geboden medicatie zorg op locatie Immanuël van Zorgwaard door de ingezette verbetermaatregelen voldoet aan wet- en regelgeving.
Tegelijkertijd bezocht de inspectie locatie Bliekenhof in Klaaswaal van Zorgwaard.
Doel van dit bezoek was om te toetsen of de zorgaanbieder de zorg geeft zoals is voorgeschreven in wetten, professionele standaarden, veldnormen en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. De inspectie had twee weken van tevoren
aangekondigd een locatie van Zorgwaard te gaan bezoeken. De inspectie sprak voorafgaand aan het bezoek van locatie Bliekendaal met de raad van bestuur (rvb) en raad van toezicht (rvt) van Zorgwaard.
Op basis van de bevindingen van beide inspectiebezoeken, bepaalt de inspectie of er vervolgtoezicht nodig is en in welke vorm.
1.2 Beschrijving Stichting Zorgwaard en Immanuël
Zorgwaard biedt verpleeghuiszorg, verzorging, thuiszorg, huishoudelijke hulp en dagactiviteiten/dagbehandeling. Zorgwaard heeft tien locaties in Hoekse Waard.
Het management bestaat uit een éénhoofdige raad van bestuur. Zorgwaard heeft een raad van toezicht bestaande uit vijf leden. Zorgwaard heeft een protestants- christelijke identiteit.
Immanuël is een woonzorgcentrum dat opgenomen is in een wijkgebouw in het dorp
’s-Gravendeel. In het gebouw bevinden zich onder meer een restaurant, een bibliotheek, een kapsalon en diverse multifunctionele ruimtes.
Immanuël heeft twee groepswoningen voor cliënten met een psychogeriatrische zorgvraag (PG). Ten tijde van het bezoek heeft Immanuël een aanmerking in het kader van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz). Op
Pagina 4 van 17
iedere groepswoning verblijven acht cliënten. Daarnaast zijn er 35 plaatsen voor cliënten met een somatische zorgvraag. De twee groepswoningen voor PG-cliënten hebben ieder een eigen zorgteam. Een derde zorgteam is er voor de somatische cliënten. De zorgteams werken zelforganiserend. Iedere cliënt heeft een eerst verantwoordelijk verzorgende (EVV).
Het managementteam bestaat uit de bestuurder, de manager intramurale zorg, de manager thuiszorg, behandeling en facilitair en het hoofd bestuur bureau. Een zorgmanager stuurt de locatie aan en is twee vaste dagen in de week aanwezig op Immanuël.
De cliënten op de PG-afdeling ontvangen zorg met behandeling. De specialist ouderengeneeskunde (SO) is de behandelaar van deze cliënten. Alle cliënten met een somatische zorgvraag ontvangen zorg zonder behandeling. De huisarts is de behandelaar van deze cliënten. Er zijn in totaal drie verschillende huisartsen behandelaar van de cliënten binnen Immanuël.
Voor het medicatiebeheer heeft Zorgwaard te maken met twee apotheken. De PG- cliënten ontvangen medicatie van de instellingsapotheek van Zorgwaard. De cliënten met een somatische zorgvraag ontvangen hun medicatie van de apotheek in
’s-Gravendeel.
2 Conclusie
Dit hoofdstuk start met een samenvatting van de resultaten weergegeven in een taartdiagram. Daarin staat hoe de inspectie de geleverde zorg beoordeelt.
Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie over Immanuël. Een toelichting op de scores per norm staat in hoofdstuk 4. In dat hoofdstuk beschrijft de inspectie op basis van welke bevindingen zij de scores op de normen geeft.
2.1 Overzicht van de resultaten
Onderstaand diagram laat u zien hoe de inspectie Immanuël beoordeelt. Een toelichting op de kleuren in het diagram staat in hoofdstuk 4.
Legenda voldoet
voldoet grotendeels voldoet grotendeels niet voldoet niet
niet getoetst
2.2 Wat gaat goed
Cliënten van locatie Immanuël kunnen hun wensen en behoeften kenbaar maken binnen het medicatieveiligheidsbeleid van Zorgwaard. Het beleid is vertaald naar protocollen waarmee zorgverleners bekend zijn en er in de praktijk ook naar handelen. Door audits vanuit de kwaliteitswerkgroep komen verbeterpunten snel in beeld en dragen bij aan de lerende cultuur in Immanuël. Zorgverleners werken samen aan verbetermaatregelen en spreken elkaar aan als zij niet werken volgens de medicatieafspraken.
2.3 Wat kan beter
Op de PG-afdeling kan de bewaking van het medicatieproces in de dossiervoering nog verder verbeteren als zorgverleners beter rapporteren op de controle van inname van medicatie. De medicatiebeoordelingen van cliënten zonder behandeling kan beter als de EVV’er van de cliënt hierbij een rol speelt. In het onderzoek naar MIC-meldingen over medicatieveiligheid kunnen analyses naar trends op locatie- en/
of organisatieniveau beter.
2.4 Wat moet beter
Zorgwaard moet op locatie Immanuël nog een aantal voorwaarden verbeteren, zodat zorgverleners het medicatieproces veilig kunnen uitvoeren. Op de afdeling somatiek is de toegang tot de opslagruimte niet geborgd. Ook werken zorgverleners van de afdeling somatiek niet volgens alle afspraken uit de procedure voor de retourbox en retourmedicatie.
Module Medicatieveiligheid
(8 normen)
Pagina 6 van 17
De kennis van zorgverleners over de inhoud en het doel van een actueel medicatie- overzicht (AMO) moet verbeteren, zodat zij het AMO effectief gaan inzetten bij medicatieoverdrachten.
2.5 Conclusie bezoek
Uit documentinzage en gesprekken blijkt dat Zorgwaard de afgelopen twee jaar veel geïnvesteerd heeft om de medicatieveiligheid te verbeteren in de hele organisatie.
De genoemde verbeteringen mede naar aanleiding van eerdere calamiteiten ziet de inspectie veelal terug in de praktijk op locatie Immanuël. Binnen Zorgwaard zijn veel voorwaarden aanwezig zodat zorgverleners kunnen werken volgens de Veilige principes in de medicatieketen. Maar er zijn nog voorwaarden die verbetering vragen, waaronder de toegang tot een opslagruimte en het werken volgens de procedure voor het retourneren van medicatie. Vanuit het kwaliteitssysteem en de kwaliteitswerkgroep van Zorgwaard is er een interne controle en bewaking op medicatieveiligheid. Zorgwaard beschikt over verbeterkracht om verbeterpunten voortvarend op te pakken.
De inspectie heeft hierdoor op dit moment voldoende vertrouwen in de manier waarop Zorgwaard stuurt op medicatieveiligheid. De inspectie concludeert daarom dat er geen vervolgtoezicht nodig is.
3 Wat zijn de vervolgacties
In dit hoofdstuk staat wat de inspectie van Zorgwaard verwacht. Daarna geeft de inspectie weer wat zij zal doen naar aanleiding van dit bezoek.
3.1 De vervolgactie die de inspectie van Zorgwaard verwacht
De zorgaanbieder moet voldoen aan de normen uit wet- en regelgeving en
veldnormen. De inspectie verwacht dat Zorgwaard binnen zes maanden voldoet aan alle normen. Daarnaast verwacht de inspectie dat Zorgwaard de
verbetermaatregelen zo nodig ook op andere locaties treft.
3.2 Vervolgacties van de inspectie
Op basis van de bevindingen en bovenstaande conclusie ziet de inspectie op dit moment geen aanleiding om Immanuël opnieuw te bezoeken. De inspectie verwacht dat u goede zorg continueert (op alle locaties). De inspectie sluit het bezoek af.
Pagina 8 van 17
4 Resultaten
Dit hoofdstuk beschrijft de normen, het oordeel en de bevindingen.
De inspectie beoordeelt de normen op een vierpuntschaal. De kleuren van de vierpuntschaal hebben de volgende betekenis:
Donker groen: De locatie/afdeling voldoet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm alleen positieve punten.
Licht groen: De locatie/afdeling voldoet grotendeels aan de norm. De inspectie constateert op deze norm veelal positieve punten.
Geel: De locatie/afdeling voldoet grotendeels niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm overwegend negatieve punten.
Rood: De locatie/afdeling voldoet niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm nauwelijks tot geen positieve punten.
Blauw: De norm is niet getoetst.
4.1 Resultaten
Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, heeft een passend en adequaat
medicatieveiligheidsbeleid. Dit beleid beschrijft de rol, verantwoordelijkheid en de samenwerking tussen de cliënt en alle betrokken zorgverleners binnen de keten. De zorgaanbieder zorgt ervoor dat die samenwerking (binnen en buiten de organisatie) zodanig is dat zorgverleners hun werk kunnen doen. Deze samenwerking komt de medicatieveiligheid ten goede. Alle zorgverleners handelen volgens de gemaakte afspraken. Voor een veilig medicatieproces is het van belang dat de activiteiten en verantwoordelijkheden op elkaar aansluiten.
Norm 1.1
De cliënt(vertegenwoordiger) kan zijn1 wensen en behoeften kenbaar maken. En kan binnen zijn mogelijkheden een eigen rol en verantwoordelijkheid nemen in het medicatieproces. Ook is bij de cliënt(vertegenwoordiger) bekend welke
verantwoordelijkheid hij daarin heeft. De cliënt(vertegenwoordiger) weet wie de voorschrijver is. Gemaakte afspraken zijn bekend. Ook weet hij waar de gemaakte afspraken zijn vastgelegd.
Volgens de inspectie voldoet Immanuël aan deze norm.
Uit documenten en gesprekken blijkt dat de cliënten in voldoende mate betrokken zijn bij het medicatieproces. De zorgverleners maken afwegingen in hoeverre cliënten een eigen rol kunnen hebben in hun medicatiebeheer. Hierover maken zij afspraken met de cliënt die vastliggen in het zorgleefplan. De
cliënten(vertegenwoordigers) hebben inzage in het elektronisch cliëntendossier (ECD) en kunnen digitaal vragen stellen aan de zorgverleners.
Ook evalueren de zorgverleners de afspraken met de cliënt op vaste momenten. Het medicatiebeheer is een onderdeel van het multidisciplinair overleg (MDO).
De inspectie hoort en ziet dat de zorgverleners de cliënten de gelegenheid geven voor eigen regie in het medicatieproces. Een voorbeeld hiervan is een cliënt waarvan de zorgverleners weten dat eigen regie in het leven erg belangrijk is. De cliënt beheerde eerst alle medicatie zelf. De zorgverleners zagen dat zij niet het overzicht had en veel met de medicatiekast bezig was. De cliënt nam geregeld medicatie niet op de juiste tijdstippen op de dag in. De zorgverleners hebben
1 Voor de leesbaarheid wordt hier de mannelijke vorm gebruikt; waar ‘hij’ staat bedoelt de inspectie ook ‘zij’.
overleg gehad met de huisarts. Samen kwamen zij tot het besluit dat afwijkende tijdstippen voor inname geen ernstig risico gaven. Toen de zorgverleners
observeerden dat de cliënt medicatie voor meerdere dagen op een dag ging
innemen, hebben zij opnieuw overlegd met de huisarts. Samen besluiten zij dat dit risico’s geeft en dat zij een deel van de medicatie over gaan nemen. Wel besluiten zij dat de cliënt één medicijn nog zelf kan beheren. Bij een andere cliënt wordt het beheer aangepast nadat de gezondheid van de cliënt verslechtert. De zorgverleners legden eerst de medicatie alleen klaar, nu besluiten zij in overleg met de cliënt en zijn vertegenwoordiger om de medicatie aan te reiken en te ondersteunen bij het innemen.
Zorgwaard maakt ook afspraken met de cliënt(vertegenwoordigers) over
zelfzorgmedicatie. Zorgwaard heeft onlangs hiervoor beleid vastgesteld waarbij de SO vraagt naar het gebruik van zelfzorgmedicatie tijdens de intakeprocedure. De zorgverleners vertellen dat zij het gewijzigde protocol per e-mail ontvangen hebben en dat zij hier naar handelen (zie ook beoordeling norm 1.2).
Norm 1.2
De zorgverleners zijn bevoegd en bekwaam.
Zij handelen binnen het geldende medicatiebeleid van de zorgaanbieder en binnen de geldende veldnormen en wet- en regelgeving.
Volgens de inspectie voldoet Immanuël grotendeels aan deze norm.
Zorgwaard heeft een geneesmiddelenprotocol voor haar cliënten met behandeling en een geneesmiddelenprotocol voor cliënten zonder behandeling. Taken en
verantwoordelijkheden zijn hierin beschreven. Uit gesprekken blijkt dat de zorgverleners deze protocollen kennen en weten waar zij dit kunnen opzoeken op intranet. Zij weten welke functies waarvoor bevoegd zijn en handelen hier in de praktijk naar. Zo hoort en ziet de inspectie van zorgverleners dat er cliënten zijn met zelfzorgmedicatie. Bijvoorbeeld hoestdrank of vitaminepillen op verzoek van familie van cliënten. De zorgverleners zetten de zelfzorgmedicatie pas op de deellijst nadat de SO een recept hiervoor heeft uitgeschreven. Als de familie of de cliënt zelf zelfzorgmiddelen aanschaffen, dan dienen zorgverleners het middel niet toe en is dit de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt.
Ook krijgen nieuwe medewerkers een inwerkprocedure. In de proeftijd volgen de zorgverleners verplicht meerdere medicatiemodules. Welke modules zij verplicht volgen is gekoppeld aan hun functie. Vanaf de functie helpende plus hebben de zorgverleners een bevoegdheid voor medicatietoediening en het controleren van medicatie.
De locatiemanager vertelt dat zij na circa zes weken nieuwe medewerkers spreekt en vraagt hoever zij zijn met de inwerkprocedure. Dit gesprek ligt ook vast in het protocol.
Daarnaast blijven de zorgverleners bevoegd en bekwaam doordat zij via een digitaal leersysteem verplichte e-learnings volgen, waar medicatieveiligheid een onderdeel van is. De locatiemanager heeft per locatie overzichten van de zorgverleners op het gebied van scholing. Zo ziet zij welke zorgverleners voor welke handeling bevoegd en/of bekwaam zijn. Naast de theoretische scholingsmodule voor risicovolle en voorbehouden handelingen, leggen de zorgverleners cyclisch praktijktoetsen af. Op iedere afdeling van Immanuël zijn praktijktoetsers. Zij kunnen de zorgverleners ook scholen volgens het train-the-trainer principe. De locatiemanager vertelt dat zij beschikt over overzichten van de zorgverleners wie waarvoor bevoegd/bekwaam is.
De zorgverleners van Immanuël vertellen dat zij genoeg tijd krijgen om de scholingen te volgen en toetsen te doen. Zij voelen zich over het algemeen
Pagina 10 van 17
bekwaam. Wel komen bepaalde voorbehouden handelingen niet vaak voor. Daarom stemmen zij vaak af wie welke handeling wanneer doet om ook bevoegd en
bekwaam te blijven.
De inspectie hoort en ziet dat zorgverleners met de beoordeling eigen beheer medicatie (BEM) score, afwegen of en welke rol een cliënt kan spelen in het medicatieproces. Deze afweging gebeurt tijdens de intakeprocedure of als de situatie van de cliënt verandert. Ook bespreken zorgverleners voor cliënten met en zonder behandeling bij iedere zorgleefplanbespreking en het MDO de BEM-score.
Voor psychofarmaca komt de BEM-score ook ter sprake tijdens de maandelijkse evaluatie. Bij de cliënten zonder behandeling staat de BEM-code zowel in het zorgleefplan in het ECD als in een papieren map bij cliënten op de kamer.
Daarentegen zijn op de PG-afdeling de BEM-scores onvoldoende terug te vinden in de dossiers. Een zorgverlener van de PG-afdeling vertelt dat de BEM-
codeformulieren op papier onlangs zijn verwijderd. De BEM-codes staan nu alleen vermeld in het ECD. Maar de zorgverlener weet niet waar de BEM-codes nu in het ECD staan.
Op de PG-afdeling vertellen zorgverleners dat zij soms medicatie aanreiken voor cliënten. Uit rapportages in het dossier blijkt echter onvoldoende of er afspraken zijn dat zorgverleners moeten rapporteren op de daadwerkelijke inname van de medicatie. In protocollen zijn afspraken over controle van inname van medicatie vastgelegd. Het weigeren of uitspugen van medicatie moeten zorgverleners
aangeven op de toedienlijst. Het is de inspectie niet duidelijk wat het doel is van die toevoeging en wat er vervolgens met deze lijsten gebeurt.
Norm 1.3
De zorgaanbieder en de voorschrijvers2 voldoen aan de voorwaarden voor veilig voorschrijven en de KNMG richtlijn EVS.
Volgens de inspectie voldoet Immanuël grotendeels aan deze norm.
De inspectie ziet en hoort een verschil in het voorschrijven van medicatie voor cliënten van de PG-afdelingen en de cliënten van de somatiek waarvan de huisarts de hoofdbehandelaar is.
De behandelaren van de PG-afdelingen werken binnen Zorgwaard al enkele jaren met hetzelfde elektronisch voorschrijfsysteem (EVS). Volgend jaar gaan de
behandelaren over op een ander voorschrijfsysteem. Met het nieuwe EVS willen zij graag een koppeling maken met het ECD.
In het huidige systeem schrijven de behandelaren voor en de zorgverleners van de PG-afdeling draaien de toedienlijsten uit. De voorschrijvende behandelaren voeren een medicatiebewaking uit in het EVS. Zij krijgen signalen over contra-indicaties, allergieën, intoleranties en mogelijke ernstige bijwerkingen. De instellingsapotheek van Zorgwaard houdt toezicht op het voorschrijven. Wanneer medicatie gemalen moet worden, dan geeft de voorschrijver dit aan in het EVS.
De externe leverancier van het EVS is verantwoordelijk voor gevalideerde updates van het EVS en voert periodiek een risicoanalyse van het EVS uit. De resultaten daarvan bespreekt de leverancier met de medisch manager van Zorgwaard. De behandelaren krijgen bij het opstarten van het EVS de laatste updates te zien. Ook kunnen de behandelaren direct via het EVS per e-mail een vraag stellen aan de leverancier, bijvoorbeeld over een update of over de werking van het programma.
In het EVS zit ook een AMO.
2 De voorschrijvers die werken onder de voorwaarden van de zorgaanbieder en met de systemen van de zorgaanbieder.
Bij de cliënten op de somatiek afdeling is de huisarts de voorschrijver van de
meeste medicatie. De apotheek uit ’s-Gravendeel levert de medicatie. De huisartsen werken met een eigen EVS en niet in het ECD van Zorgwaard. De EVV’er is meestal aanwezig bij de huisartsconsulten op Immanuël en schrijft in het ECD als een cliënt een medicijn voorgeschreven krijgt. Later zien de zorgverleners op de toedienlijsten van de apotheek het middel, met naam en hoeveelheid e.d. Zorgverleners vertellen dat de apotheek de toedienlijsten aanlevert, deze kunnen zij niet zelf uitdraaien. De apotheek levert de toedienlijsten binnen 24 uur aan. De samenwerking met de apotheek vinden zij goed gaan.
Echter, uit gesprekken en dossierinzage blijkt dat zowel op de PG-afdeling als op de somatiek afdeling zorgverleners niet bekend zijn met het AMO. Wel zijn zij bekend met het recept mutatie formulier (RMF). Bij een ziekenhuisopname geven zij een kopie van een toedienlijst mee (zie ook beoordeling norm 1.8). Op de somatiek afdeling beschikken zorgverleners helemaal niet over een AMO. De apotheek levert deze niet aan.
Norm 1.4
Medicatiebeoordelingen vinden volgens de veldnormen en de bij de zorgaanbieder geldende procedure plaats. De uitkomsten van de medicatiebeoordeling zijn vastgelegd.
Volgens de inspectie voldoet Immanuël grotendeels aan deze norm.
De inspectie ziet en hoort een verschil in medicatiebeoordelingen van cliënten op de PG-afdelingen en cliënten op de afdeling somatiek.
Bij de cliënten van de PG-afdelingen vinden medicatiebeoordelingen plaats met de instellingsapotheek. Dit is tenminste eenmaal per jaar. Er is een nieuwe
instellingsapotheek sinds april 2019. De eerste gezamenlijke review vond in het najaar plaats. Een behandelaar vertelt dat zij bij grote veranderingen de
cliëntvertegenwoordiger betrekt. Bijvoorbeeld bij een cliënt die medicatie slikt voor darmproblemen. Zowel de apotheker als de behandelaar twijfelen of dit nog
noodzakelijk is, omdat de cliënt geen buikklachten heeft. Ook de EVV’er signaleert geen buikklachten. De cliëntvertegenwoordiger en de familie geven echter bij de behandelaar aan dat de cliënt in het verleden wel klachten heeft gehad. Zij zien liever niet dat de cliënt stopt met de medicatie. De behandelaar neemt dit mee in haar besluit over de medicatie.
De voorschrijver legt de uitkomsten van de medicatiebeoordeling niet vast in het behandelplan. De inspectie hoort wel dat de voorschrijver een episode aanmaakt in het EVS. Ook in het ECD ziet de inspectie dat zorgverleners de uitkomst vastleggen naar aanleiding van een lijst die de voorschrijver opstelt.
Elke twee maanden hebben de zorgverleners en de behandelaren een MDO voor PG- cliënten. Eénmaal per jaar is dit met de familie erbij. De EVV’er heeft daarnaast eenmaal per jaar een familiegesprek. Zowel in de familiegesprekken als in de MDO’s bespreken zij de medicatie.
Voor de cliënten op de somatiek afdeling zonder behandeling, leest de inspectie in het protocol dat de huisartsen, een vaste verpleegkundige en de apotheker jaarlijks een medicatiebeoordeling uitvoeren. Maar de EVV’er is hierbij niet aanwezig. Vanuit Zorgwaard is dit wel gewenst, vertellen gesprekspartners. Ook zijn er nog geen afspraken over of en hoe de cliënt hierin betrokken kan worden.
Er is ook geen MDO voor deze cliënten. Tweemaal per jaar is er een gesprek tussen de EVV’er en de cliënt(vertegenwoordiger). Gesprekspartners vertellen dat
medicatie tijdens deze gesprekken geen hoofddoel is. Wel bespreken zij de BEM-
Pagina 12 van 17
code en stellen zij vast of deze nog voldoet. Volgens het protocol moeten
zorgverleners bij twijfel over de BEM-code een arts raadplegen. Dit ziet de inspectie ook terug in de ECD.
Norm 1.5
De zorgaanbieder zorgt dat voldoende voorwaarden aanwezig zijn om verantwoord het medicatieproces uit te voeren.
Volgens de inspectie voldoet Immanuël grotendeels niet aan de norm.
Uit documenten, gesprekken en de rondgang blijkt dat Zorgwaard veel
randvoorwaarden heeft verbeterd om het medicatieproces veilig te kunnen uitvoeren.
De inspectie ziet wel nog verbeterpunten op de somatiek afdeling in het proces van opslaan en retour zenden van medicatie. Zorgverleners van de PG-afdelingen en de somatiek afdeling werken in deze processtappen verschillend.
De PG-afdeling en de afdeling somatiek hebben dezelfde, vastgestelde werkafspraken voor het aanleveren, opslaan en retour zenden van medicatie.
Voor cliënten van de afdeling somatiek levert een apotheek uit ‘s- Gravendeel éénmaal per week de medicatie in een afgesloten box in medicatierollen. De bezorger zet de box met aangeleverde medicatie in een ruimte die ook voor opslag van andere spullen en materialen gebruikt wordt. Medewerkers zonder medicatiebevoegdheid hebben ook toegang tot deze ruimte.
Ook blijkt tijdens gesprekken en de rondgang dat zorgverleners de retourbox aan de muur gebruiken om lege zakjes van de medicatierollen in weg te gooien en niet voor de retourmedicatie. Wel komt er wekelijks een leverancier van de retourbox om deze te legen. De leverancier heeft als enige een sleutel van de retourbox.
Retourmedicatie stoppen zorgverleners in de lege aanleverbox in de opslagruimte. Een medewerker van de apotheek komt dit eenmaal per week ophalen. Vlak voordat de retourbox opgehaald wordt, sluiten zorgverleners de box pas af.
Opiaten en andere risicovolle medicatie worden dezelfde dag opgehaald. De
zorgverleners bellen hiervoor met de apotheek. De zorgverleners zorgen daarbij voor een ingevuld formulier en zij sluiten de box direct af.
De nachtdienst van de somatiek afdeling controleert de aangeleverde medicatie en zet de medicatie uit bij de cliënten. De insuline zet de bezorger in een koelkast die voorzien is van een slot. Alleen zorgverleners met een medicatiebevoegdheid hebben toegang tot de koelkast. Iedere cliënt heeft een medicatiekastje in het eigen appartement. Deze is voorzien van een slot. De inspectie ziet en hoort dat zorgverleners het gebruik van het slot vastleggen in het ECD. Het gebruik van opiaten is een reden voor het gebruiken van het slot.
Voor de cliënten van de PG-afdelingen levert de instellingsapotheek de medicatie op een vaste dag aan in een afgesloten box.
De opslag van medicatie is in een medicatiekast in een afgesloten ruimte. Iedere cliënt heeft in de kast een eigen medicatiebak. Ook is er een koelkast voor onder meer de werkvoorraad insuline. Deze is voorzien van een slot. De medicatiekast en koelkast staan in een afgesloten ruimte. De medicatiekast is voorzien van een dubbele code. Een zorgverlener vertelt dat dit is vanwege de opslag van opiaten, zoals fentanylpleisters.
De retourbox is in de medicatieruimte aan de muur bevestigd. Alleen de leverancier die de retourbox ophaalt, heeft de sleutel van de retourbox. Zorgverleners gebruiken deze retourbox wel om retourmedicatie in weg te gooien. Bij het retourneren van opiaten
komt de apotheek dezelfde dag. De zorgverlener schrijft op een bijgevoegd formulier de naam en hoeveelheid van het opiaat.
De zorgverleners zorgen elke week voor het bestellen van medicatie. Tijdens het bestellen, controleren zij de houdbaarheid van de medicatie in de voorraad. Binnenkort zijn alleen twee zorgverleners bevoegd om de bestellingen te doen.
De inspectie hoort en ziet dat zorgverleners van Immanuël werken volgens de
afspraken uit het geneesmiddelenprotocol en het protocol borgen van deskundigheid. In het medicatiebeleid staan taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van
verschillende functies beschreven. Zorgwaard heeft een procedure voor de controle van verklaringen omtrent gedrag (VOG). De afdeling Human Resources (HR) controleert de VOG’s volgens vaste criteria op echtheid. Een nieuwe medewerker kan niet starten met werken voordat hij de originele VOG heeft aangeleverd en deze goedgekeurd is door HR.
De controle van de werk-/noodvoorraad op de PG-afdelingen wordt wekelijks gedaan door een EVV’er en een verpleegkundige. Binnenkort worden deze taken nog belegd bij vaste personen.
De codes van de medicatiekasten en opslagruimtes wijzigen maandelijks. De zorgverleners die toegang hebben, krijgen de code per e-mail toegestuurd. Nieuwe medewerkers krijgen toegang nadat zij hun inwerkprocedure volledig hebben doorlopen.
De inspectie ziet dat er een getekende raamovereenkomst is voor alle huisartsen en behandelaren in de regio waarmee Zorgwaard samenwerkt. De uitvoering van
voorbehouden en risicovolle handelingen is hierin geborgd. De huisartsen werken met uitvoeringsverzoeken op naam van zorgverleners. De werkwijze voor de
uitvoeringsverzoeken ligt vast in het protocol borgen van deskundigheid.
De zorgverleners van zowel de PG-afdeling als de somatiek afdeling tekenen alle medicatie op papier af. In de medicatiemappen ziet de inspectie toedieningslijsten die per medicijn zijn afgetekend. Bij risicovolle medicatie tekenen zorgverleners dubbel af.
In het protocol staat vast wie er mag aftekenen. Uit gesprekken blijkt dat de
zorgverleners van deze afspraken op de hoogte zijn en dat zij zich hieraan houden. De zorgverleners schrijven geen medicatie of andere bijzonderheden bij op de
toedienlijsten. Er zijn tellijsten aanwezig voor opiaten. Zorgverleners tellen op de afgesproken momenten en tekenen dit af. Dit ziet de inspectie terug in documenten op zowel de PG-afdelingen als op de somatiek afdeling.
Indien er wijzigingen zijn, levert zowel de instellingsapotheek als de apotheek voor cliënten zonder behandeling dezelfde dag een nieuwe toedienlijst aan. De
instellingsapotheek zet de wijzigingen in het EVS. Zorgverleners printen zelf de nieuwe toedienlijsten, zorgverleners op de afdeling somatiek kunnen dit niet. De apotheek print een nieuwe lijst. Zorgverleners van beide afdelingen geven aan dat dit proces goed gaat. Indien er een medicatie in een medicatierol stopt of wijzigt, plakken zorgverleners een sticker op het zakje en de toedienlijst in afwachting van de nieuwe rol en
toedienlijst.
Norm 1.6
De zorgaanbieder zorgt dat geleerd en verbeterd wordt binnen het medicatieproces.
Er wordt binnen het medicatieproces methodisch gewerkt.
Volgens de inspectie voldoet Immanuël aan deze norm.
Zorgwaard heeft een geneesmiddelencommissie. Hierin zitten behandelaren, huisartsen, betrokken apothekers uit de regio, zorgmanagers, vertegenwoordiging van EVV’ers, een wijkverpleegkundige en een aandachtsfunctionaris uit de
Pagina 14 van 17
kwaliteitswerkgroep medicatieveiligheid. De geneesmiddelencommissie stelt het medicatiebeleid op en bewaakt en beheert het. Ook signaleren zij problemen en tekortkomingen. De commissie vergadert eenmaal per jaar en zo nodig vaker.
Binnen Zorgwaard is een kwaliteitswerkgroep medicatieveiligheid. Daarnaast voert de kwaliteitsfunctionaris interne audits uit op onder andere medicatieveiligheid. De aandachtsvelder uit het zorgteam van de afdeling betrekt hij bij deze audits. Het is de bedoeling dat de zorgteams volgend jaar zelfstandig en elkaar gaan auditeren.
Verbeterpunten uit de audit worden zoveel mogelijk uniform binnen de organisatie aangepakt. Zo zijn er identieke medicatiekasten die zorgverleners zoveel mogelijk uniform inrichten. De zorgteams pakken de verbeterpunten zoveel mogelijk zelf op.
Voorbeelden van punten die uit de audits naar voren kwamen zijn ontbrekende parafen op de toedienlijsten en medicatie met verlopen data in de werkvoorraad.
Gesprekspartners geven aan dat binnen de zorgteams een open cultuur is. Er is ruimte om elkaar aan te spreken, bijvoorbeeld als medicatie niet is afgetekend.
Zorgverleners geven aan dit ook direct te doen, bijvoorbeeld door te bellen met een collega uit een vorige dienst om helder te krijgen of er alleen niet is afgetekend of dat de medicatie ook echt vergeten is en wat hiervan de reden was. Zo komen verbeterpunten het snelst aan het licht, geven zij aan. Een voorbeeld hiervan is een zorgverlener waarbij het aftekenen vaak niet goed ging. De locatiemanager is in gesprek gegaan en het bleek dat als de zorgverlener met een gekleurde pen aftekende, zij beter overzicht kreeg in de toedienlijsten.
Norm 1.7
De zorgaanbieder gebruikt (bijna)incidenten en (bijna)fouten voor de verbetering van het medicatieproces.
Volgens de inspectie voldoet Immanuël grotendeels aan deze norm.
Iedere afdeling heeft een meldingen incidenten cliënt (MIC) functionaris. Deze stelt MIC-rapportages op en maakt analyses voor de eigen afdeling. Voor iedere locatie is een MIC-coördinator. Deze verzorgt de overleggen tussen de functionarissen op de locatie en samen bespreken zij de MIC-meldingen. De zorgverleners vertellen dat zij een MIC-melding maken als zij betrokken zijn bij incidenten. Melden wordt binnen de teams gezien als iets om van te leren. De teams bespreken deze meldingen in het werkoverleg. Er is een aanspreekcultuur in de zorgteams. De behandelaar vertelt geregeld gebeld te worden bij een medicatie-incident. De zorgverleners willen dan overleggen of er risico’s zijn, bijvoorbeeld bij vergeten medicatie en welke vervolgactie zij dan het beste kunnen doen. Daarbij stimuleert de SO ook altijd om een incident te melden.
De MIC-commissie van Zorgwaard maakt ieder kwartaal een MIC-analyse. MIC’s over medicatie worden apart geanalyseerd per locatie. De analyses zijn kort, met een actie voor het betreffende zorgteam. De inspectie leest niet dat er gekeken is naar de basisoorzaken van de meldingen. Het ontbreekt aan een diepere analyse van het incident, waar mogelijk ook menselijke, organisatorische of technische basisoorzaken naar voren komen. Ernstige incidenten onderzoekt de MIC-commissie met een PRISMA- analyse. Verbeterpunten koppelen zij terug naar de geneesmiddelencommissie.
Norm 1.8
De zorgaanbieder voldoet aan de voorwaarden voor veilige medicatieoverdracht.
Volgens de inspectie voldoet Immanuël grotendeels aan deze norm.
Er zijn afspraken met één ziekenhuis uit de regio over de overdracht van cliënten.
Hierbij hebben zij vastgelegd dat de (medicatie)overdracht terug naar het
verpleeghuis, verloopt via het zorgbemiddelingsbureau van Zorgwaard en niet via de locatie of afdeling waar de cliënt vandaan komt. Het zorgbemiddelingsbureau draagt daarna de cliënt over aan de SO. Het zorgbemiddelingsbureau inventariseert eerst of de cliënt nog wel op de plek teruggeplaatst kan worden. Ook eventuele wijzigingen in het medicatiegebruik van cliënten bespreekt het zorgbemiddelingsbureau eerst met het ziekenhuis.
Ook leest de inspectie in het geneesmiddelen protocol dat Zorgwaard nog in gesprek is met ziekenhuizen uit de regio. Zorgwaard wil dat de ziekenhuizen alleen medicatie met toedienlijst van de eerste dag na overplaatsing met de cliënt meegeven. Er geldt een maximum voor het medicijn van twee deelmomenten. Zorgwaard wil hiermee voorkomen dat voorgeschreven medicatie vanuit het ziekenhuis niet of te laat gegeven wordt.
Maar zorgverleners van zowel de PG-afdelingen als de somatiek afdeling geven aan dat de medicatieoverdracht van cliënten vanuit een andere zorginstelling nu nog niet altijd goed gaat. Wijzigingen of nieuwe medicatie komen niet of niet op tijd mee met de cliënt. Soms is de huisarts wel geïnformeerd door de andere zorginstelling, maar deze informatie komt dan niet op tijd bij de zorgverleners terecht.
De zorgverleners van zowel de PG-afdelingen als de somatiek afdeling geven aan dat zij kopieën of nieuwe uitdraaien van toedienlijsten en/of de medische
beleidsafspraken meegeven als een cliënt naar het ziekenhuis moet. Daarnaast gaat een korte overdracht mee en een medische overdracht. Een AMO geven
zorgverleners niet mee. Dit komt ook omdat zij hier onvoldoende mee bekend zijn, zie ook beoordeling norm 1.3. De SO beschikt wel over een AMO en geeft aan dat dit altijd meegaat naar het ziekenhuis. Op de afdeling somatiek geeft de
zorgverlener het meest recente RMF mee bij opname.
Pagina 16 van 17
Bijlage 1 Methode
De inspecteur toetst of de zorgaanbieder de zorg binnen het thema
medicatieveiligheid wordt gegeven zoals is voorgeschreven in wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders.
Om tot een goed onderbouwd oordeel te komen, gebruikt de inspectie tijdens het bezoek verschillende informatiebronnen. De inspectie vergelijkt en weegt de
informatie uit deze bronnen. Vervolgens beoordeelt de inspectie of de geboden zorg door Immanuël voldoet aan relevante wetten, veldnormen, professionele
standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. In de bevindingen beschrijft de inspectie per norm welke informatiebronnen zijn gebruikt om tot dit oordeel te komen en welke methode zij daarvoor gebruikt heeft.
Tijdens het bezoek heeft de inspectie de volgende informatiebronnen gebruikt:
- Gesprekken met drie uitvoerende medewerkers van één PG woongroep en de afdeling somatiek;
- Gesprekken met één behandelaar;
- Gesprekken met het locatiemanager en kwaliteitsfunctionaris;
- Inzage cliëntdossiers van één PG woongroep en de afdeling somatiek;
- Inzage meidcatiemappen en toedienlijsten vanéén pg-woongroep en afdeling somatiek;
- Documenten, genoemd in bijlage 2;
- Een rondgang door de locatie.
Inspecteurs beoordelen op de werkvloer of de zorgaanbieder goede zorg verleent binnen het thema medicatieveiligheid. De inspecteurs passen zich zo veel mogelijk aan het ritme van de dag op de locatie aan. Om een beeld te krijgen van deze locatie starten de inspecteurs zo mogelijk met een kort gesprek met de eindverantwoordelijke van die dag of de leidinggevende. Daarnaast vindt een rondleiding door de locatie plaats zodat de inspecteurs zich een beeld kunnen vormen van de leefsituatie van de cliënten en de werksituatie van de zorgverleners.
De inspecteurs voeren door de dag heen, waar mogelijk, gesprekken met managers, zorgverleners, cliënten, cliëntvertegenwoordigers en cliëntenraadsleden. Zij zien ook cliëntdossiers, documenten en toedien/medicatieoverzichtslijsten in.
De inspecteurs kunnen overlegvormen bijwonen. Een voorbeeld daarvan is een medicatiebeoordelingsoverleg. Ook kan de inspectie meelopen tijdens een medicatieronde.
Bijlage 2 Beoordeelde documenten
• Kwaliteitsverslag Zorgwaard 2018
• Kwaliteitsplan Zorgwaard 2019
• Geneesmiddelenprotocol cliënten zonder behandelindicatie Zorgwaard, februari 2019
• Geneesmiddelenprotocol cliënten met behandelindicatie intramuraal Zorgwaard, april 2019
• Protocol Borgen van deskundigheid Zorgwaard, juni 2019
• Getekende raamovereenkomst voor alle huisartsen en behandelaren in de regio waarmee Zorgwaard samenwerkt, 2019
• Plan van aanpak medicatieveiligheid Zorgwaard, oktober 2018
• MIC-analyse derde kwartaal Zorgwaard
• Risicoanalyse medicatie, februari 2019
• Scholingsplan Zorgwaard 2019
