Zorg-ethische visie op zorgverlening en de presentie-benadering

Goossensen (2014) onderzoekt in de huidige tijd met een verschuiving van emancipatie naar het ideaal van ‘je eigen leven leiden’ en (neo)liberale waarden als

zelfstandigheid, autonomie en authenticiteit (Dohmen, 2013) vanuit een zorg-ethische visie, de zorgrelatie. Binnen de zorgethiek wordt zorg vóór en betrokkenheid bij de ander gesteld boven autonomie. Zij stelt de kwaliteit van de menselijke relatie in de zorg voorop en schetst aan de hand daarvan situaties van mismatch in de zorg veroorzaakt door reductie. In de omgang tussen hulpverlener en zorgvrager noemt zij drie dimensies die mismatch

beïnvloeden. In hoeverre zijn zorgverleners in staat de ervaring van de patiënt die ze willen helpen, door zich heen te laten gaan alsof zij die persoon zijn. Is er bij hen sprake van emotionele nabijheid en kan het de zorgverlener wérkelijk iets schelen wat de patiënt

meemaakt? Of blijft hij beroepsmatig rationeel en afstandelijk? En tenslotte: worden besluiten en acties in de zorgverlening afgestemd op de voorkeursoplossingsrichting van de patiënt?

Voor optimale zorg- en hulpverlening en dus het verkleinen van de kans op mismatch door reductie, is het noodzakelijk dat de professional of zorgverlener maximaal aansluit bij de innerlijke wereld van de patiënt (Goossensen, 2014).

Dit maximale aansluiten bij de innerlijke wereld van de patiënt betekent dat de zorgverlener contact maakt met ‘wat er speelt’ en focust op de vraag ‘hoe mensen betekenis geven aan hun ervaringen’ en die ervaringen omzetten in bewustzijn (een fenomenologische diagnose) (Patton, 2002). Filosoof George Berkeley stelde “Esse est percipi”, als voorwaarde voor het objectieve zijn (Goossensen, 2011). In de hulpverleningssituatie waarin de

hulpvrager niet goed gezien wordt, betekent deze stelling dat de hulpvrager voor de hulpverlener in een gereduceerde modus bestaat. ‘Zijn is gezien worden’ betekent dan, dat zonder goed gezien te worden, het moeilijk is om te zijn. Het betekent in die situatie ontkenning met als gevolgen afwijzing en pijn (Goossensen, 2011).

Wie bepaalt echter of de hulpvrager gezien wordt en derhalve ís? Stel dat we vanuit het streven naar patiëntgerichte zorg, de mening van de hulpvrager laten tellen, is die dan de gouden standaard om vast te stellen of er ‘juist gezien’ wordt? ‘Juist zien’ verwijst naar een te ontdekken waarheid. Dit neigt naar westers rationeel positivisme, een kennistheoretisch standpunt uit de Verlichting. Mogelijk bestaat deze waarheid niet in een

hulpverleningssituatie en kan de hulpverlener de hulpvrager in kennistheoretische zin nooit volledig zien. Derhalve is het ‘juiste beeld’ categorisch uitgesloten. Er is dán slechts de mogelijkheid om elkaar subjectief ‘te zien’ (Goossensen, 2011).

Reductie is verder te begrijpen middels de kennistheoretisch-filosofische reflecties van Levinas (1905-1995). Centraal bij Levinas staat hoe we de ander waarnemen en daarmee een innerlijke afbeelding maken van die ander (Goossensen 2011). Aangezien de ander méér is dan we zien, doen we de ander hiermee tekort en is het maken van een adequate innerlijke afbeelding van de ander ook niet mogelijk. Om dit inzichtelijk te maken beschrijft Levinas het ‘ik’ als een doorgaand, nooit voltooid proces van zelfidentificatie; een streven naar zelf- bevestiging en zelfontplooiing. De identiteit bestaat uit een egocentrische bestaans-dynamiek gericht op een voortdurende verovering van de buitenwereld. Hiertoe maakt het ‘ik’ het andere zoveel mogelijk gelijk aan zichzelf (totalisering). Het ‘ik’ stelt zichzelf als ‘maat der dingen’, waardoor we al het vreemde reduceren tot al bekende begrippen. Het gevolg van het eigen ‘ik’ als ‘maat der dingen’ stellen is echter dat het onmogelijk is om een ander goed in te schatten op basis van visuele indrukken en informatie, zoals lichaamsbouw, gezichtsexpres-

sie, karakter, sociale status, situatie en verleden. Levinas waarschuwt voor elke representatie en voor een te snel ‘begrip’ van een ander (Duyndam & Poorthuis, 2005; Goossensen 2011).

Als iemand immers door ons innerlijk is ‘afgebeeld’ leidt dat automatisch tot beperking van ons gedrag en onze reacties. Het ‘ik’ wil een ‘foto’ maken van de ander, waardoor het beeld van de ander statisch wordt. Het is dan moeilijk te speuren naar wie aangetroffen kan worden. De ander wordt verkleind naar een model. In deze beweging worden de complexiteit en originaliteit van de ander ontkend. Eerder opgedane kennis speelt in dit proces geen onschuldige rol. Het is immers het instrumentarium om een interpretatie aan de authentieke ander toe te kennen.

Levinas stelt op grond hiervan dat reductie geen onschuldig proces is gebaseerd op onvermogen, maar een doelbewust psychodynamisch proces, gerelateerd aan het eigen psychisch voortbestaan en gevoed door de heftigheid van overlevingsdrift, leidend tot onzichtbaarheid van de ander. (Goossensen, 2011). Honneth & Margalit (2001) werken het thema van onzichtbaarheid verder uit (Goossensen, 2011) en stellen dat ‘onzichtbaarheid’ een actie van de kijker betreft die dat wat waargenomen, laat verdwijnen of niet erkent. Het laten verdwijnen is dan ‘door iemand heen kijken’ en kent duidelijk een vernederende lading. Zien en zichtbaarheid zijn meer dan zintuigelijke waarneembaarheid, er is immers een ‘act van erkenning’ aan de orde. Het (ten dele) niet erkennen van de ander kan pijn doen of schade toebrengen; het kan als geweld ervaren worden.

Concluderend schuilt de essentie van ‘zien’ dat het zijn van de ander in zorgsituatie wil bevorderen in het blijven kijken, in de verkenning van het verhaal dat over en weer verteld kan worden, in de dialoog. Het schuilt in het zich niet neerleggen bij de aanname de ander te kennen. Het schuilt in de poging om dat verder te vervolmaken in het streven naar een nog beter beeld. De essentie betreft dan het ‘zien’ zelf als activiteit, als poging. En niet het object van zien, uitgaand van de ultieme waarheid. Dat wat we dan nastreven en wat tot waarachtige verbinding leidt, is het zien-als-verhaal. Het zien-als-verhaal erkent de noodzaak om steeds ervaringen en betekenissen te blijven uitwisselen (Goossensen, 2011).

Het betekent voor de zorg dat we reductie door hulpverleners kunnen zien als een fenomeen dat de ervaring van het ‘zich gezien voelen’ door patiënten, ondermijnt

(Goossensen, 2011). Om de relatie met hulpvragers te optimaliseren rest dan slechts de mogelijkheid om elkaar subjectief te ‘zien’, waardoor de dialoog tussen hulpvrager en

hulpgever, het narratieve, belangrijk wordt. In de presentie-benadering van Baart (2001) komt dit goed naar voren (Goossensen, 2011).

In zijn theorie van presentie-beoefening beschrijft Baart (2001) acht waarden die een zorgverlener voor ogen zou moeten hebben. Deze waarden zijn: beschikbaarheid, ontvan- kelijkheid, het aangaan van een relatie, het bevestigen van de ander, solidariteit met de ander, inzet en gebruik van al je instrumentele potenties zodat een veilige plek geboden kan worden, het goede doel (de tijd nemen, afwachten tot goede zich toont en richting vinden) en trouw. Centraal in zijn presentietheorie staat ‘aandacht’, waarin deze waarden terugkomen. Baart (2005) ziet ‘aandacht’ als volgt:

Aandacht zoekt het goede en helpt ons om omzichtig te zijn. De omzichtigheid van de aandacht is een intermediaire instantie; ze stemt jouw doen en laten af op het andere/de ander tegenover je en ze manoeuvreert je in de geweldloze positie. Met aandacht bouw je iets zonder onverschillige gemakzucht, want je stemt af op wie er nog niet is, maar wel komen gaat. Door dat te doen schenk je niet alleen aandacht aan die potentiële ander, maar eer je ze ook en neem je ze serieus zonder dat ze ervoor hoeven te presteren. Aandacht is responsief, aangezien het je dwingt niet alleen jouw eigen dingen goed en afgestemd te doen, maar je ook te vergewissen van wat je teweegbrengt.

Aandacht is ‘mijn’ aandacht en vraagt zich af: wie kan ik voor jou zijn? Aandacht zorgt ervoor dat ‘mijn aangedaan zijn’ me brengt tot het goede begrip van wat de ander mij laat zien. Zulke aandacht smeedt een band toegesneden op deze bijzondere ander en ook vanwege deze ene. Aandacht sluit de ander in een sociaal verband en maakt dat hij ruimte bezetten mag. Een hulpzoeker wordt pas een hulpvrager bij erkenning. Deze erkenning is op te vatten als een scheppings-act, welke voltrokken wordt door aandacht. Aandacht stelt geen vraag, maar nodigt uit. Aandacht ontstolt verdriet, maakt contact met de eenzame drager ervan en trekt deze zachtjes van zijn plek; bergt hem/haar opnieuw, nu niet in de pijn, maar in relatie. Deze vorm van aandacht voor de ander is echter geen eenvoudige.

Ook Jorna (2008) gaat in zijn boek over geestelijke begeleiding uit van ‘er zijn voor de ander’. Hierin is voor hem ‘de persoon die je geworden bent’, van groot belang. Geestelijke begeleiding is wat hem betreft dan ook primair spiritueel. Elke spiritualiteit komt immers van binnenuit, is in die zin biografisch en komt tevoorschijn daar waar het ‘ik’ staat, leeft en werkt. Spiritualiteit heeft volgens hem betrekking op ‘wat mensen ten diepste beweegt’, wat hen te boven gaat en wat er concreet in de relatie tussen binnen- en buitenwereld gebeurt. Een

contrastervaring tussen de omgeving en zichzelf, breukervaringen of eenheidservaringen, kunnen leiden naar spirituele ontwikkeling en transformatie. Hierdoor is het individu op weg ‘enkeling’ te worden (Jorna, 2008).

Wanneer de geestelijk verzorger door het doormaken van een contrastervaring, bekend is geworden met innerlijke processen en geestelijke dimensies, komt daar een drieledig vermogen uit voort: vanuit onvoorwaardelijke aandacht, diepte kunnen peilen en daardoor ervaring kunnen honoreren (communicatieve competentie; kunnen ontmoeten van de ander); vanuit onderscheidingsvermogen ruimte kunnen bieden om ‘deze’ innerlijke ervaring door te maken (personale competentie; zelfwording); vanuit de verworven innerlijke ruimte ‘open’ te luisteren teneinde echte woorden geboren te laten worden die de ander in deze situatie

aanspreken (hermeneutische competentie). In de ontmoeting met de ander, bij het luisteren naar hun (levens-)verhaal, wordt ‘wat mensen ten diepste beweegt’ hoorbaar.