TABEL 4.17: DUUR VAN VERBLYF SE VERBAND MET DIE STS

DATABASIS % <6 DAE % >14 DAE

tabula viva chirurgi n=1628 63,8% 2,2%

STS n=774 881 51,2% 5,6%

STS – Society of Thoracic Surgeons

Die waarneming is dat die pasiënte van die tabula viva chirurgi korter in die hospitaal bly as in die STS se 2008 databasis.

4.9 INDRUK

Tot watter wysheid kom die navorser-chirurg? Aan die hand van Browning (1996:10) se uiteensetting van wysheid (“reason”) moet daar onderskei word tussen verskillende vorme van wysheid. Phronēsis verwys na die praktiese wysheid, soos Christus in die Bergpredikasie volgens die Evangelie van Matteus verduidelik, wanneer die wyse mens sy lewe daarvolgens inrig (cf. Hoofstuk 8, Paragraaf 8.4.4). Theoria of teoretiese wysheid vra die wetenskaplike vraag. As die chirurgiese tegnieke ter sprake kom, word die technē as wysheid geëvalueer.

Die beskikbaarheid van „n volledige en persoonlike databasis, aangewend as „n tabula viva chirurgi, getuig van „n erns om oor kennis of wysheid as „n theoria te beskik. Met die opkoms van OPCAB as alternatief tot konvensionele KVO het ek deeglik daaroor gaan dink en op „n verantwoordelike manier besluit dat OPCAB nie noodwendig die pad is om te volg nie. Die diepte besinning oor risikofaktore toon my bewustheid van komorbiditeite en die invloed wat dit op die uitkoms na KVO het. Ek is baie bewus daarvan dat ek nie angiogramme opereer nie, maar dat die radiologiese ondersoek van „n pasiënt se koronêre arteries aan „n mens met „n onderliggende siekte behoort. Groot chirurgiese registers bied „n bepaalde perspektief op risikofaktore. Die pasiënte wat ek geopereer het, vergelyk met pasiënte reg oor die wêreld en ek opereer nie in isolasie nie, maar is deel van die groot KVO-legkaart. Die kennis opgedoen bevestig dat uitkomste volledig korreleer met pasiëntprofiele en hulle risiko‟s.

Die technē wysheid waartoe ek kom, is dat die tegnieke wat ek toepas „n wetenskaplik gefundeerde agtergrond het. Daar was moeite gedoen om die verskillende populasies met mekaar te kán vergelyk. Deur vergelykende data te bied is dit duidelik dat die uitkomste van die tabula viva chirurgi baie goed vergelyk met die resultate weerskante van die Atlantiese Oseaan en Japan. Trouens, ek wil my verstout om sê dat, wat geïsoleerde KVO‟s betref, dit lyk asof plaaslike uitkomste selfs beter kan wees. Dit is aangetoon ten opsigte van mortaliteit, major morbiditeit, bloedprodukte en hospitaalverblyf. Ek is bewus van die feit, en gee toe dat daar interpretasieverskille ten opsigte van die definiëring van risikofaktore kan wees, maar ek het aangetoon dat daar oorskatting én onderskatting kan wees. Die proses van besinning sal onvolledig wees indien daar nie ook gereflekteer word oor tekortkominge nie. „n Tegniek wat beslis verdere ondersoek waardig is, is die kwessie van mikroplegia. Miokardiale beskerming met kardioplegie geskied deur „n koue, kaliumverrykte oplossing saam met bloed in die aortawortel toe te dien. Tans word „n verhouding van 1:1 bloed tot kristalloïde vog aangewend. Mikroplegie beperk die mate van verdunning deur van „n 66:1 bloed-tot-kristaloïedoplossing gebruik te maak (Algarni, Weisel, Caldarone, Maganti, Tsang & Yau 2013:1532). Volgens dié outeurs is die mortaliteit van geïsoleerde KVO weliswaar dieselfde, maar lae kardiale uitwerpsindroom kan gehalveer word deur minder verdunning van die kardioplegie-oplossing. Die skrywers is onseker of die verskil kousaal of bloot net „n assosiasie is. In die oorsig van Ferraris et al. (2011:948) oor bloedbewaringsmaatreëls, is mikrokardioplegie nie noodwendig gunstiger as „n 4:1 bloedkardioplegie nie. Die bewys daarvoor is maar klas IIb, vlak B.

„n Moontlike evolusionêre chirurgiese tegniek is die toepassing van robotiese chirurgie (Lee et al. 2013:813). Hierdie tegnieke is egter baie duur, met „n sterk leerkurwe en besliste uitsluitingskriteria, wat dit dus nie vir algemene aanwending toepaslik maak nie (Seco, Edelman, Yan, Wilson, Bannon & Vallely 2013:416). In die robotiese reeks het „n uitkoms soos lengte van hospitaalverblyf, net soos in die tabula viva chirurgi, met ouderdom en risikotellings gekorreleer. Soos aangetoon, stem die verblyf van die tabula viva chirurgi en die groep van robotiesechirurgiepasiënte, wat aan minder indringende prosedures onderwerp is, in elk geval ooreen. Die vraag bly of so „n ingrypende stelsel, om kwansuis minder indringend te opereer, wel sinvol is. My oorsig van OPCAB is ook van toepassing op iets soos robotiese of videoskopiese kardiale chirurgie (Swart & Joubert 2005:166). Die privaat gesondheidstelsel soos bedryf in Suid-Afrika leen nie tot opleiding en

ondersoek van nuwe tegnieke nie. Koste en “oefen” word nie in privaat gesondheid geduld nie. Kontraknavorsing is wel sterk, maar dit ondersoek farmaseutiese produkte en nie tegniek nie. My gevoel is dat met ingrypende prosedures soos kardiale chirurgie dit verstandig is om te hou by wat veilig en effektief is.

„n Verdere tekortkoming is die gefragmenteerde gesondheidstelsel van Suid-Afrika. Ter illustrasie van dié punt noem ek dat, in Bloemfontein alléén, daar vier eenhede is waar kardiale chirurgie deur ses gekwalifiseerde kardiale chirurge gedoen word. Daar is hospitale in Suid-Afrika met een kardiale chirurg. In die Mediclinic van Bloemfontein word daar sowat 300 opehartprosedures per jaar deur twee chirurge gedoen. Na „n wilsbesluit het ons twee chirurge besluit om saam te werk en word opehartoperasies gelykop verdeel ten einde iets van „n spanpoging te laat realiseer. Die vier kardioloë in die hospitaal respekteer die ooreenkoms. Die Cleveland Kliniek in die VSA doen sowat 1 700 geïsoleerde KVO‟s per jáár en dit deur 11 chirurge (Vivacqua et al. 2011:1780, 1783). Leipzig in Duitsland opereer jaarliks 4 000 pasiënte as KPO-gevalle en het 14 senior chirurge en „n verdere 55 junior chirurge in diens by kardiale chirurgie (Nicholls 2011:f77). Eintlik funksioneer Leipzig as „n geïntegreerde kardiale sentrum met 1 200 werknemers, waarvan 300 geneeshere is. In so „n eenheid is daar gespesialiseerde intensiviste wat voltyds na kardialechirurgiepasiënte omsien. In Mediclinic Bloemfontein kyk die twee gekwalifiseerde chirurge self na die pasiënte. Een van die Bloemfonteinse chirurge is wel intensief gekwalifiseerd, maar dié chirurg werk nie in Mediclinic nie.

Alhoewel die pasiënte van die tabula viva chirurgi nie aan „n formele POCMA (cf. Paragraaf 4.8.2.4) onderwerp is nie, blyk dit tog in die literatuur dat 25% van sterftes toegeskryf kan word aan „n insident tydens die intensiewesorgfase (Shannon et al. 2012:38). Sou die ideaal nie wees om 24 uur per dag „n intensivis in diens van die kardiale chirurgie eenheid te hê nie? Dit kan net deur voldoende getalle geregverdig word, soos in die mega-eenhede wat as voorbeelde genoem is. Die bevinding dat uitkomste en volume (aantal operasies per chirurg en aantal operasies per hospitaal) omgekeerd korreleer met uitkomste, is volop in die literatuur (Carey, Parker, Brandeau & Li 2008:1254; Dewey, Herbert, Ryan, Brinkman, Smith, Prince & Mack 2011:1107; Rathore, Epstein, Volpp & Krumholz 2004:110). Lae en hoë volumes sou gedefinieer kon word as per chirurg minder of meer as 125 pasiënte per jaar en per hospitaal minder of meer as 600 per jaar (Wu, Hannan, Ryan, Bennett, Culliford, Gold, Isom, Jones, McNeil, Rose & Subramanian

2004:784). Persoonlik sou ek kon floreer in „n groot eenheid met hoëvolume- chirurgie, spesialisareas vir elke chirurg en gespesialiseerde ondersteuning. Dit is die gegewe van die Suid-Afrikaanse opset dat ons in „n sisteem funksioneer wat verdeel is tussen „n openbare en „n private gesondheidstelsel. Die redes vir so „n, na my mening, onbevredigende sisteem val buite die omvang van dié spirituele reis. Daar is reeds in Hoofstuk 1, Paragraaf 1.1 na die nuwe wysheid van Linley (2003:603) verwys. Menslike beperkings moet ook erken en aanvaar word. Dit is dalk die moeilikste. Ek het nie kantlynaantekeninge gemaak van my aandeel in spesifieke pasiënte se negatiewe uitkomste nie. Maar, ek sal móét besef dat elke geneeskundige, hoe briljant ook al, iewers „n verkeerde diagnose maak of terapie voorstel (Groopman 2008:24). Die meeste foute hou met verkeerde denke verband, eerder as met „n tegniese tekortkoming (Groopman 2008:24). Groopman (2008:260) noem dit „n kaskade van kognitiewe foute en onderskei veral drie tipiese kognitiewe foute. Hy noem drie A‟s (Groopman 2008:272). “Anchoring” ignoreer tekens en simptome wat nie inpas nie, maar haak die probleem aan een opvallende oorweging. “Availability” soek die antwoord in soortgelyke voorbeelde, wat voor die hand liggend is. “Attribution” lê onderliggend tot die geneesheer se stereotipe denke.

Croskerry (2003:776) kan ten minste 30 sulke kognitiewe tekortkominge opnoem. Sy 10 voorstelle vir „n strategie om dit te verminder sou ek kon saamvat as staan terug, dink nuut en wyer en betrek ander (Croskerry 2003:779). Wat ek wel kan erken, en dit het ek al vroeër geredelik toegegee, is dat pasiënte soms verkeerd gekies word. Net rondom die interpretering van die koronêre angiogram kan daar al „n verskil in mening wees. Beide die verwysende kardioloog en die kardiotorakschirurg bestudeer die angiogram. Maar, „n studie rondom die bestudering van angiogramme het aangetoon dat „n paneel van die VSA en „n paneel van die Verenigde Koninkryk ooglopend verskil het in die toepaslikheid van die angiogram en die verwysing vir intervensie (Brook, Park, Kosecoff, Chassin, Winslow & Hampton 1988:750). So kan daar ook oor die geskiktheid van „n pasiënt vir die chirurgiese ingreep „n verskil van mening wees.

Die maklikste manier om uitkomste te verbeter, is om gewoon die risiko vir mortaliteit te verminder. Dit impliseer „n veiliger seleksie van pasiënte. Ongelukkig beteken dit dat sommige pasiënte die geleentheid vir verbeterde lewenskwaliteit ontneem gaan word. Ja, ek maak van risikotelling gebruik, maar dit is nie reg om

pasiënte daarvolgens te selekteer nie. So ‟n telling geld nooit vir die individu nie, maar het slegs op die groep betrekking. Deur die jare het „n mens al „n “oog” ontwikkel vir potensiële komplikasies, ongeag die benutting van „n EuroSCORE of soortgelyke risikotellings. Chirurge se evaluering is heel akkuraat wanneer pasiënte subjektief en op gevoel beoordeel word, maar „n akkurate oordeel is meer van toepassing op die uiterstes. Hierdie wyse van seleksie slaag nie wanneer intermediêre risiko ter sprake is nie (Pons, Borras, Espinas, Moreno, Cardona & Granados 1999:635).

4.10 AFSLUITING

Die tabula viva chirurgi is volledig ontleed. Dit is statisties en vergelykend gedoen ten einde die uitkoms in „n groter konteks te evalueer. Risikobepalings bevestig dat komorbiditeite korreleer met uitkoms en resultate kan ooglopend verbeter deur laerisikopasiënte te selekteer. Die liggaam is onderwerp aan fisiologiese beperkings. Dit is egter juis die hoërisikopasiënt wat die meeste kan baat by „n ingreep. Daar is inderdaad met „n nuwe wysheid na die uitkomste gekyk. Die selfwaarde van die navorser-chirurg hoef nie skade te ly nie. Die wysheid moet verder in Hoofstuk 6 ontgin word ten einde by „n spirituele belewenis uit te kom.