DIE NAVORSER-CHIRURG SE TEGNIEK

Die groep pasiënte wat deel is van die navorsingsprojek is grotendeels geopereer volgens tegnieke wat die navorser-chirurg in Pelonomi Hospitaal, die Nasionale Hospitaal en Universitas Akademiese Hospitaal aangeleer het. Gedurende die tydperk toe die betrokke

pasiënte geopereer was, was membraanoksigeneerders reeds as die standaard beskou vir gebruik in KPO. Membraanoksigineerders het minder nadelige biochemiese reaksies as borreloksigeneerders (Utley 1990:177).

Miokardiale beskerming tydens kardiale arres is „n voortdurend ontwikkelende veld (Nicolini, Beghi, Muscari, Agostinelli, Budillon, Spaggiari & Gherli 2003:990). Die tegniek van miokardiale beskerming wat vir dié reeks gebruik is, is in Universitas Akademiese Hospitaal ontwikkel (Neethling, Van den Heever, Cooper & Meyer 1993:421). „n Sterk gebufferde, bloedgebaseerde kardioplegie-oplossing van 1:1 (bloed tot kristalloïde oplossing) word steeds toegepas. Die navorser-chirurg het egter ook die nut van retrograde kardioplegie ingesien en dit gebruik waar dit as toepaslik beskou is vir miokardiale beskerming (Arom, Emery, Petersen & Bero 1997:1619). Vir 116 (6,6%) pasiënte was dit as belangrik geag.

Om die newe-effekte van KPO te omseil, het tegnieke ontwikkel om weer op die kloppende hart te opereer soos wat die pioniers dit in die laat vyftigerjare en vroeë sestigerjare gedoen het (Grover 2012:1541; Mueller et al. 1997:874, 875). Die farmaseutiese industrie het gou die geleentheid gesien en maniere ontwikkel om die effek van die bewegende hart te neutraliseer. Slegs sowat 22 pasiënte (1,2%) van hierdie beskryfde populasie is met die tegniek van „n kloppende hart geopereer – OPCAB of te wel “off pump coronary artery bypass”.

In „n oorsigartikel oor die wenslikheid van die toepassing van OPCAB spreek ek my voorbehoud uit oor oorskakeling na dié tegniek. My argument is gebaseer op die feit dat die voorkomssyfer van komplikasies in my reeks laag is en, om statistiese verskille te toon, „n magdom pasiënte nodig sal wees om die oorheersing van OPCAB (indien wel) aan te toon (Swart & Joubert 2005:166). Ek volstaan in die atikel met die titel van Paul Sergeant se voordrag tydens die 17de _{byeenkoms van}

die Vereniging van die Europese Vereniging van Kardiotorakschirurge – EACTS: “OPCAB versus early mortality and morbidity: an issue between clinical relevance and statistical significance “(Swart & Joubert 2005:169).

Hierdie gevolgtrekking is in ooreenstemming met die latere bevinding van die Cochrane Database of Systemic Reviews (Møller, Penninga, Wetterslev, Steinbrüchel & Gluud 2012:2). Trouens, hulle merk selfs „n verbeterde langtermynoorlewing op in pasiënte wat met KPO en kardiale arres geopereer is. In Swede word „n sterk afname in die gebruik

van die tegniek gerapporteer. Van „n aanvanklike 16% in 2000 word in 2008 slegs 1% as OPCAB geopereer (Dalén, Ivert, Holzman & Sartipy 2013: 2057).

Twee belangrike aanpassings wat wel gemaak is, het gevolg op twee artikels in die literatuur. Tydens KPO was die pasiënte in Mediclinic Bloemfontein afgekoel tot „n sistemiese temperatuur van 28°C. Die teater self was 14°C. In 2000 verskyn „n artikel wat kon aantoon dat pasiënte wat met „n liggaamstemperatuur van minder as 36°C in die intensiewe eenheid arriveer „n hoër mortaliteit het, langer meganies geventileer word, meer rooibloedselle moet ontvang en langer in die hospitaal moet bly as pasiënte wat warmer is as 36°C (Insler, O‟Connor, Leventhal, Neslon & Starr 2000:175).

In die veelbesproke artikel van die span van Leuven (Van den Berghe, Wouters, Weekers, Verwaest, Bruyninckx, Schetz, Vlasselaers, Ferdinande, Lauwers & Bouillon 2000:1366) propageer die outeurs dat glukosebeheer baie strenger in die intensiewe eenhede moet wees. Bloedglukose behoort in die nou band van 4,4-6,1 mmol/l gehandhaaf te word ten einde die risiko vir mortaliteit en morbiditeit te verminder. Tydens die sewende kongres van die Suid Afrikaanse Hartvereniging te Somerset-Wes in November 2006 word die resultate van die wysiging in benadering voorgedra. Die nodige protokolaanpassings wat gedurende 2003 gemaak is, was suksesvol. Pasiënte se liggaamstemperatuur was meer as 36°C by aankoms in die eenheid en die bloedglukosevlakke was aansienlik nader aan euglukosemie as voor die wysiging (Swart, Du Toit, Maritz, Van Tonder & Joubert 2006:1124). Die doel van dié studie was nie om „n verskil in uitkomste aan te toon nie, maar slegs die suksesvolle implimentering al dan nie. Die handhawing van euglukosemie peri-operatief word immers as klas I, vlak B praktykvoering beskou (Shann, Likosky, Murkin, Baker, Baribeau, DeFoe, Dickinson, Gardener, Grocott, O‟Connor, Rosinski, Sellke & Willcox 2006:287). Hierdie veranderinge was voortydig, want in 2013 implementeer Mediclinic Bloemfontein as deel van Mediclinic Groep se projek, Best Care Always, die bondel om chirurgiese wondinfeksies uit te skakel. Twee van die vier maatreëls behels strenger glukosekontrole van die chirurgiese pasiënt asook die handhawing van normotermie peri-operatief (Safer Healthcare Now 2011:18, 19).

In „n verdere poging om die nadelige effekte van moontlike sistemiese inflammatoriese respons van KPO te verminder, is „n nuwe tegniek teen die einde van die studieprojek ingestel. Shann et al. (2006:288) wys op die belangrikheid daarvan om hemoverdunning tydens KPO te beperk om sodoende allogeniese bloedoortapping te vermy. Hulle meen ook dat die inflammatoriese response versag kan word met verkleining van die sintetiese

oppervlakte waaraan bloed tydens KPO blootgestel word (Shann et al. 2006:289). Hierdie aanbevelings is onderskeidelik klas I, vlak A en klas IIa, vlak B getuienis (Shann et al. 2006: 288, 289). Die tegniek van die sogenaamde mini-KPO is ontwikkel om juis dié kwessies aan te spreek. In „n studie word standaard KPO, OPCAB en mini-KPO met mekaar vergelyk deur kliniese uitkomste te meet (Puehler, Haneya, Philipp, Wiebe, Keyser, Rupprecht, Hirt, Kobuch, Diez, Hilker & Scmid 2009:766). Die resultate is gunstig vir mini-KPO. Die sisteem is gebaseer op „n roterende pomp vir die sirkulasie, die minimum opvul-volume en „n hoëprestasie membraanoksigineerder wat bloed-lugkontak tot die minimum verminder. Bloedverdunning en meganiese trauma word so beperk (Beghi, Nicolini, Agostinelli, Borrello, Budillon, Bacciottini, Friggeri, Costa, Belli, Battistelli & Gherli 2006:1396). Mini-KPO bied enersyds die gekontroleerde omgewing vir presiese distale anastomoses, maar bied andersyds dalk ook „n antwoord op die sistemiese inflammatoriese respons wat met standaard KPO geassosieer word. In die tersake navorsingsreeks oor die spirituele belewenis van „n chirurg maak mini-KPO nog slegs 4% uit (71 uit 1 750 pasiënte). Die impak wat dié verskuiwing op die praktyk mag hê, kan later ondersoek word.

Ek probeer aantoon dat ek weliswaar oorgeërfde praktykvoering het, maar wat gebaseer is op navorsing. Om die wiel weer en weer te ontdek is nie nodig nie. Tog skram ek nie weg van nuwere ontwikkeling nie en evalueer ek die toepaslikheid vir my praktyk al dan nie – alles in „n poging om getrou te bly aan die bedryf van wetenskapsgetroue geneeskunde (“evidence-based medicine”).