TABEL 4.1: DRINGENDHEID VAN DIE INGREEP

AARD VAN DRINGENDHEID AANTAL %

Vanaf die huis 423 24,2%

Vanuit die saal 147 8,4%

Vanuit die KE 868 49,6%

Vanuit die KE met „n IABP 299 17,1%

99.3%

Vanuit die KE op „n ventilator 1

Vanuit die KE met „n IABP op „n ventilator 4 Vanaf die kateterteater sonder „n IABP 1 Vanaf die kateterteater met „n IABP 6 Vanaf die katerteater met „n IABP en KPR 1

IABP – intra-aortaballonpomp; KE – koronêre eenheid; KPR – kardiopulmonale resussitasie.

Die IABP is „n tegniek om die hart te ondersteun deur verbeterde miokardiale perfusie (Mannacio, Di Tommaso, De Amicis, Stassano, Musumeci & Vosa 2012:808). Die plaaslike indikasies is gewoonlik kritieke hoofstamletsels of hoofstam-ekwivalente letsels, uiters kritieke proksimale linker- afdalende (LAD) koronêre arteriesiekte, angina tydens hartkaterisasie, swak ventrikulêre funksie of ondersteuning van „n spalkprosedure. Die inplaas van so IABP is aanduidend van „n kritieke toestand. Die positiewe effek van die ondersteuning laat kardioloë dit maklik gebruik. Vir dié reeks was die IABP in 310 (17,7%) pasiënte nodig geag. Vergeleke met die databasisse van die oorspronklike EuroSCORE is dit baie hoog, waar slegs sowat 4,1% van pasiënte in „n kritieke pre- operatiewe toestand was (Nashef, Roques, Hammil, Peterson, Michel, Grover, Wyse & Ferguson 2002:103). Die kritieke pre-operatiewe toestande in die EuroSCORE reeks word nie net deur „n IABP geïmpliseer nie. In die vergelykende databasis van die STS was

9,0% van pasiënte kritiek voor die operasie. Vermoedelik word die IABP dalk plaaslik baie vryer ingesit. Geassosieerde komplikasies was gelukkig uiters min.

Intra-operatief was die IABP vir „n verdere nege pasiënte aangewend en vir een pasiënt eers kort na die operasie in die intensiewe sorgeenheid. Hierdie tien pasiënte verteenwoordig „n baie lae persentasie (0,5%) van pasiënte. Waarskynlik is dit „n aanduiding van effektiewe miokardiale beskerming tydens die kardiale chirurgie of dalk tog die korrekte elektiewe toepassing van die IABP deur die kardioloë.

4.6.2 EuroSCORE

„n Ander manier om na risiko vir mortaliteit te kyk, is om „n pasiënt se kliniese demografie en veral komorbiteite te gebruik om „n risiko vir mortaliteit te bereken. Die tersake groep pasiënte se mortaliteit as „n groep is met die EuroSCORE bereken (Roques et al. 1999:816). Vir hierdie databasis is die eenvoudig berekenbare EuroSCORE (Aanhangsel B) benut. Die berekening onderskat egter die risiko in hoërisikopasiënte en die risiko vir sulke pasiënte word akkurater bereken met die logistiese EuroSCORE (Nashef et al. 2002:104). Sedertdien is die EuroSCORE aangepas en herkalibreer tot die EuroSCORE II (Nashef et al. 2012:1).

Die Parsonnet model (Parsonnet et al. 1989:I-3) vir berekening van mortaliteitsrisiko word ook deur die navorser-chirurg bygehou (Aanhangsel A). Daarvolgens was die voorspelbare mortaliteit van die groep 8,33%, maar die Parsonnet oorskat die risiko (Swart & Joubert 2004:145).

Die voorspelde mortaliteit vir die nagevorste groep pasiënte was 3,87%. Die mediane EuroSCORE was 3 (0-19). Die EuroSCORE verdeel die risiko in laer en hoër groeperings. In die groep 0-2% was daar 632 pasiënte, 3-5% 659 pasiënte, 6-9% 385 pasiënte, en in die groep wat as „n baie hoë risiko (≥10%) vir mortaliteit beskou is, was daar 74 pasiënte. Meer as „n kwart (26,2%) van die pasiënte val in „n groep wat „n hoë risiko (≥6%) vir operatiewe mortaliteit het en, soos vermeld, word hulle risiko eintlik onderskat met die langs-die-bed-optel EuroSCORE.

Alhoewel elke risikofaktor gedefinieer word, is daar tog interpretasie-beperkings. Die gevaar bestaan dat risikofaktore aan pasiënte toegeken kan word wat die berekende risiko vir mortaliteit verhoog. Die verskynsel staan bekend as “gaming” (Burack et al. 1999:1198). Byvoorbeeld, onstabiele angina is „n risiko vir mortaliteit, maar word

gedefinieer as rus angina wat binneaarse nitrate benodig (Nashef et al. 2002:102). Volgens die VSA-gebaseerde Society of Thoracic Surgeons (STS) se risikomodel, daarenteen, is bloot die binneaarse gebruik van nitrate „n risikofaktor (Nashef et al. 2002:102). In die viva tabula chirurgi was twee derdes van pasiënte vanuit die koronêre eenheid geopereer en almal van hulle was op binneaarse nitrate. Die besluit om nitrate toe te dien word deur die verwysende kardioloog geneem. Dié populasie is egter nie met dié risiko gelaai nie. Onstabiele angina as mortaliteitsrisiko is in elk geval nie meer van toepassing in die EuroSCORE II nie (Nashef et al. 2012:2). Die IABP is wel ten minste vier keer meer as in die EuroSCORE databasis gebruik en kan dalk as „n kunsmatige verhoging van risiko beskou word. Weereens is dit telkens die besluit van die verwysende kardioloog, wat dit onafhanklik van die chirurg doen.

4.6.3 Ontbrekende risikofaktore

Aan die ander kant kan daar ook risikofaktore wees wat nie in berekening gebring is nie. Doppler studies van carotis arteries word gedoen in die geval van carotis geruise, vorige episodes van beroerte of uitgebreide vaskulêre siekte. Pasiënte ondergaan nie roetinegewys spesiale ondersoeke om longfunksie en pulmonale hipertensie te bepaal nie.

EuroSCORE definieer longsiekte as langtermynbehandeling terwyl die STS ook spirometrie toepas (Nashef et al. 2002:102). In die EuroSCORE II word pulmonale hipertensie van so laag as 30 mmHg en meer as „n risiko beskou (Nashef et al. 2012:8). Die vermoede bestaan dat chroniese respiratoriese siekte en pulmonale hipertensie in die ondersoekte studiepopulasie onderskat word aangesien dit nie standaard bepaal word nie.

Soos aangedui (Tabel 4.1), word driekwart van pasiënte tydens dieselfde hospitalisasie as die angiogram geopereer. Die pasiënte het almal dus kontras gehad en 6,5% van sulke pasiënte kon, aldus die literatuur, kontras-geïnduseerde nefropatie onder lede gehad het – dit is „n styging van so te sê 50 mol/l vanaf die basislyn serum kreatinien (Garcia, Ko & Adabag 2012:772). Dié pasiënte se mortaliteit was vier maal hoër as hulle wat nie deur die kontras geaffekteer was nie – afgesien van die verhoogde risiko vir akute nierbesering na chirurgie (Garcia et al. 2012:772).

Selfs net „n verhoogde linkerventrikulêre eind-diastoliese druk is „n risiko vir mortaliteit na kardiale chirurgie (Salem, Denault, Couture, Bélisle, Fortier, Guertin, Carrier & Martineau 2006:295). Navorsers het die invloed van verhoogde C-reaktiewe proteïen op uitkoms getoets en gevind dat „n verhoogde waarde „n relatiewe kansverhouding van 2,61 vir

sterfte het (Cappabianca, Paparella, Visicchio, Capone, Lionetti, Numis, Ferrara, D‟Agostino, Schinosa 2006:2170). Die faktore is ook nie verreken in die bepaling van risikos in die tabula viva chirurgi nie.

Alhoewel enige berekende risiko nie vir die individuele pasiënt geld nie, is dit tog aanduidend van die mate van risiko. Individue sterf óf 0% óf 100%. In die groep van 1 750 pasiënte sou „n mens dus kon verwag dat 68 pasiënte (3,87%) tydens hospitalisasie sou sterf – een uit elke 26 operasies kan „n baie slegte uitkoms hê. Eintlik was die berekende risiko hoër, aangesien die optel EuroSCORE verwagte mortaliteit onderskat. In kleiner praktyke, soos die navorser-chirurg se praktyk, kan die logistiese EuroSCORE „n verskil maak aan verwagte risiko (Gogbashian, Sedrakyan & Treasure 2004:699).

4.7 DIE PROSEDURE

Die tegniek van KPO en kardiale arres is in Paragraaf 4.2 beskryf.

4.7.1 Anastomoses

Vir die groep pasiënte van hierdie studie was die gemiddelde aantal omleidings 2,6 per pasiënt (mediaan 3). Drie en meer omleidings is in 57% van pasiënte gedoen teenoor 66% in die EuroSCORE populasie (Roques et al. 1999:818). Die indruk was dat dit minder is as byvoorbeeld die 3,2 gemiddelde aantal omleidings wat met die CORONARY studie gerapporteer word (Lamy, Devereaux, Prabhakaran, Taggart, Hu, Paolasso, Straka, Piegas, Akar, Jain, Noiseux, Padmanabhan, Bahamondes, Novick, Vaijyanath, Reddy, Tao, Olavegogeascoechea, Airan, Sulling, Whitlock, Ou, Ng, Chrolavicius & Yusuf 2012:1493). Die rede kan wees dat die navorser-chirurg se groep pasiënte insluit wat eintlik „n klepvervanging moes kry, en „n hele aantal het hulle tweede KVO ondergaan.

Die aantal omleidings stem tot „n groter mate ooreen met „n groep van Rotterdam. Hulle het in „n “propensity-matched” studie pasiënte wat perkutaan gerevaskulariseer is, vergelyk met pasiënte wat chirurgiese revaskularisasie ondergaan het. In beide groepe is heroperasies, dringende gevalle en pasiënte met nierinkorting uitgesluit (dus pasiënte wat potensieel ook minder omleidings sou benodig). Die gemiddelde aantal spalke was 2,3 per kardiologiese intervensie en 2,7 distale anastomoses per chirurgiese pasiënt (Van Domburg, Takkenberg, Noordzij, Saia, Herwerden, Serruys & Bogers 2005:1566).

Waarskynlik die belangrikste rede vir „n moontlike laer gemiddelde aantal omleidings is die feit dat hierdie chirurg vanuit „n veronderstelling opereer dat pasiënte in elk geval net drie major koronêre sisteme het (Glasz, Frenken, Knieriem & Krian 2003:530). Kardioloë het ook aangetoon dat pasiënte wat met perkutane revaskularisasie hanteer word deur enkel- en tweevat-revaskularisasies wel simptomatiese verligting kry (Ben-Gal, Moshkovitz, Nesher, Uretzky, Braunstein, Hendler, Zivi, Herz & Mohr 2006:1692; Van Domburg et al. 2005:1566).

4.7.2 Arteriële omleidings

Twee derdes (65,9%) van pasiënte het arteriële revaskularisasie ondergaan. Arteriële revaskularisasie word sterk gepropageer, veral sedert die koersbepalende artikel van die groep van Cleveland Clinic (Lytle, Blackstone, Loop, Houghtaling, Arnold, Akhrass, McCarthy & Cosgrove 1999:856). Dit is inderdaad ook die uitgangspunt vir dié praktyk, maar die realiteit is egter dat pasiënte nie noodwendig die literatuur volg nie. Opeenvolgende pasiënte verteenwoordig eerder die werklikheid van „n praktyksprofiel as „n retrospektiewe of „n prospektiewe studie wat „n spesifieke faset wil ondersoek en daarom pasiënte dienooreenkomstig uit „n databasis selekteer. Die redes vir „n laer toepassing van arteriële omleidings sluit in onder meer koronêre arteriële vernouings kleiner as 65% waar veneuse omleidings minder bedreig sal word deur kompeterende vloei; soms is die KVO die sekondêre prosedure of in heroperasies waar die linker- interne mammaria arterie (LIMA) moontlik reeds gebruik is. Aan die ander kant bied uitgebreide en selfs „n enkele arteriële revaskularisasie nie noodwendig „n kliniese voordeel nie, veral nie as daar ernstige komorbiditeite teenwoordig is nie (Sergeant, Blackstone & Meyns 1998:449, 450, 451).

4.7.3 Bykomende prosedures

Aangesien hierdie reeks „n werklike praktyk verteenwoordig en pasiënte opeenvolgens ingesluit is, het 122 pasiënte ook bykomende prosedures ondergaan. Tabel 4.2 sit die bykomende prosedures uiteen.