In de inleiding van dit hoofdstuk heb ik de thematiek geschetst aan de hand van signalen uit de praktijk. Ergotherapeuten vertellen over een situatie, waarin zij zich opgesloten voelen tussen enerzijds voldoen aan de macht van productie draaien en kostenbeheersing en anderzijds van betekenis willen zijn voor de cliënt en daarin niet kunnen doen wat zij willen doen. Ik heb dit ‘het spanningsveld tussen geld en cliënt’ genoemd. Het roept een gevoel van dualiteit op, die opgesloten ligt in het professioneel handelen en via deze verhalen over beroepssituaties naar voren is gekomen. In mijn doordenken over deze signalen zie ik deze dualiteit op meer plekken binnen het beroepsdomein opduiken. Ik noem daarbij de dualiteit tussen emotionele betrokkenheid en professionele afstandelijkheid in de relatie met de cliënt (Le Granse & Kuiper, 2017) en de dualiteit die opgesloten zit in de definiëring van het begrip ‘professioneel werken’ (Van Hartingsveldt et al, 2010). Hierin wordt nadrukkelijk van ergotherapeuten gevraagd te balanceren tussen ethische verantwoording en doel- rationele verantwoording. De vertelde signalen roepen het beeld op van handelen binnen – zoals Jacobs (2008) dat noemt – een ‘messy business’, waarin professionals rollen aannemen, die te vergelijken zijn met de rollen uit de dramadriehoek van Karpman (2007). Hierbij gaat het om professionals die zichzelf als slachtoffer zien van de situatie en die juist de kant van de cliënt in de rol van de redder van de situatie kiezen. In deze situaties worden waarden zichtbaar, die kunnen botsen met wat ergotherapeuten daadwerkelijk naar voren wil brengen.
Smit (2013) volgt in haar hoofdstuk over Wat is goede zorg? het gedachtegoed van de filosoof Berlin over dat waarden die niet universeel erkend worden en vragen om gewogen argumentaties altijd bestaan. Elkaars waarden en elkaars redenatie over die waarden vragen dan om respect, debat en dialoog. Het denken in dualiteit verscherpt het risico op tegenstellingen en vraagt daarom juist om het voeren van een dialoog over en vanuit meerdere perspectieven, zodat ruimte ontstaat voor verschil en verscheidenheid. Wordt deze dialoog niet gevoerd, dan is het risico volop aanwezig dat de macht van de sterkste zal tellen en dat iedere actor in het proces van gezondheid, welzijn en zorg zijn eigen visie op wat goed is laat prevaleren. Dit proces mondt uit in een duel om de sterkste, kan het gevoel van beknelling bij actoren oproepen en laat zien dat het werken in de dagelijkse praktijk van gezondheid, welzijn en zorg vraagt om kunnen omgaan met een diversiteit aan ethische opvattingen en kennisbronnen. Annemarie Mol (2006) laat in haar boek De logica van het zorgen zien dat dit gevoel van beknelling zich op verschillende terreinen en niveaus en bij iedere betrokkene kan voordoen. Zij schetst dat de logica van het kiezen is doorgedrongen tot de logica van
1
Verhalen over professioneel handelen in een weerbarstige samenleving
het zorgen en dat dit tot ongewenste en gewenste situaties leidt. Die situaties zijn niet los van elkaar te zien en vragen om beschouwing vanuit samenhang en beïnvloeding. De logica van het kiezen kan bijvoorbeeld het gevoel van ruimte en meer vrijheid geven aan patiënten, maar voor wie de voorschriften niet opvolgt, staat het goede leven op het spel. De logica van het zorgen ontneemt als het ware weer die vrijheid – die ruimte. Dat kan het gevoel van beknelling oproepen: niet weten wat te moeten kiezen en niet weten wat het beste is om te doen. Mol pleit ervoor om steeds te vragen wat verstandig is om te doen en vragen aan patiënten te stellen als: ‘Hoe te leven als …?’ of ‘Hoe te leven met …?’ met daarin als uitgangspunt ieders persoonlijke opvatting over wat dit ‘goede leven’ betekent.
De situatie van de beknelde professional is niet het alleenrecht van ergotherapeuten; het wordt breed beschreven en erkend door alle beroepsgroepen heen. Freidson (2001) maakt zich met zijn boek sterk voor de (her)waardering van professionals en dat het professioneel handelen van professionals vraagt om het zoeken en misschien wel uitdagen van een balans in professioneel handelen tussen de logica’s van managementisme, consumentisme en professionalisme. Ook laat Freidson zien dat professioneel handelen verder gaat dan methodisch–technisch–instrumenteel handelen en dat het bijdragen aan maatschappelijke waarden prioriteit dient te hebben boven economisch nut. Freidson geeft inzicht in een ideaaltypisch model en geeft geen handvatten voor hoe te handelen als de balans verstoord is. Wel schetst hij het risico van deze balansverstoring, namelijk dat het professioneel handelen wordt ontdaan van zijn ziel en daarmee van het van betekenis kunnen zijn voor de ander. Dit heeft direct effect op de ander, die daarmee ook geen betekenis kan ontlenen aan de relatie met de professional. Dit roept de vraag op wat ergotherapeuten kunnen doen, in hun proces van professionalisering, om uit het gevoel van beknelling te komen en hun waarde voor burgers, organisaties en samenleving tot uiting te brengen. De vraag is op welke manier zij binnen de publieke opinie erkend kunnen worden, zodat daarmee recht wordt gedaan aan de essentiële drijfveer van ergotherapeuten om bij te dragen aan centrale maatschappelijke waarden als gezondheid, welzijn, kwaliteit van leven en inclusie. De signalen uit de praktijk roepen dualiteit op, waarin een denken in dichotomie doorschemert. Dichotomie wordt zichtbaar in een dilemma uit de praktijk waarin ergothepraeuten de keus hebben tussen: moet ik kiezen voor een betekenisvolle interventie voor mijn cliënt en ergotherapie in de klas geven, of moet ik kiezen voor de richtlijn van de verzekeraar, volgens welke ik niet mag werken binnen de klas waarin mijn cliënt onderwijs krijgt en handelingsproblemen ondervindt? De verhalen uit de praktijksituatie roepen een denken in tegenstellingen op en welke keuze ook gemaakt wordt – deze is onbevredigend. Ergotherapeuten hebben blijkbaar (nog) niet een
Hoofdstuk I
dergelijke staat van professionalisering, dat zij sturing kunnen geven aan dit fenomeen. Dit lees ik terug in wat Freidson zegt: “their position is being seriously weakened in the name of competition and efficiency” (2001, p. 3).
In mijn verkenning naar meer context en kennis naar de positie van de beknelde professional kwam ik uit bij het gedachtegoed van normatieve professionalisering. Normatieve professionalisering is in de jaren negentig van de vorige eeuw ontstaan als verzet tegen de instrumentalisering van het professioneel handelen van professionals als gevolg van opkomende liberalisering van gezondheid, zorg en welzijn. Het denken in dualiteit is verscherpt. Het concept is een teken van weerstand tegen de praktijk van professionals en creëert tegenstellingen in die praktijk van professionals. Met het ontwikkelen en verder ontvouwen van het concept ‘normatieve professionalisering’, trachten de ontwikkelaars het dichotome denken – het denken in tegenstellingen – af te zwakken en meer aandacht te vragen voor het lerende, onderzoekende en reflecterende in het professioneel handelen. Het gaat in professioneel handelen om oog krijgen voor de meer existentiële en morele vraagstukken in de samenleving vanuit een leerproces, waarbij in professioneel handelen gevraagd wordt de ambivalentie te omarmen en verschillende logica’s te verbinden. Het gaat in professioneel handelen om bewust leren, vanuit het perspectief van de complexheid van de samenleving en vanuit de waarde die opdoemt uit de praktijk van alledag en waarin aandacht is voor het normatieve in instrumenteel, ethisch en esthetisch handelen. Dit zijn aspecten die van invloed zijn op het normatief welslagen van de professional. Vele geraadpleegde documenten (Jacobs et al, 2008; Kunneman, 2005, 2012, 2013a, 2013b; Nap, 2012, 2013; Van Ewijk, H., 2013, 2014; Van Ewijk & Kunneman, 2013; Van den Ende, 2011) geven mij het beeld dat normatieve professionalisering gezien wordt als een breed kader van ideeën die de professional kunnen ondersteunen in het werken binnen een samenleving waarin verschillende, op elkaar in werkende waarden van kracht zijn. In dat professionele handelen wordt dan het normatieve, het methodische en het smaakvolle zichtbaar. Professionals kunnen deze facetten herkennen en erkennen bij de ander en in de interactie met de ander en bij zichzelf. De ideologie van normatieve professionalisering legt vanuit een theoretisch perspectief de focus op een gerichtheid op goed leven, goed werken en goed zorgen met gevoel voor goede smaak, waarin erkenning voor het verschil ligt opgesloten. Theoretisch is deze ideologie in grote lijnen te plakken op de theoretische kenniskaders van ergotherapeuten, waarin ook ethisch handelen wordt verwacht. Dit ethisch handelen richt zich op dat ieder mens ertoe doet en recht heeft op participatie in de maatschappelijke rollen die hij wil vervullen, vanuit de drijfveer om bij te dragen aan de maatschappelijke waarde van gezondheid. De beschreven competentiegebieden (Van Hartingsveldt et al, 2010) geven daarin theoretische kaders en richting voor het professioneel handelen. Het kenniskader alleen is geen garantie
1
Verhalen over professioneel handelen in een weerbarstige samenleving
voor succes en normatief handelen is geen losstaande methodiek. Kunneman (2005) zegt hierover dat het handelen van professionals doordesemt is van moraliteit, dat professionals ‘dit weten’ enkel kunnen ontdekken in de dynamiek van de interactie met anderen, en dat zij de waardekant van hun handelen tot zijn recht moeten laten komen en daarin de kantelmomenten moeten leren herkennen (Van den Ende, 2011).
In deze uiteenzetting naar antwoorden op de vraag of normatieve professionalisering een volgende stap kan zijn in de professionalisering van het handelen van ergotherapeuten, kom ik tot het inzicht dat er in grote lijnen overeenkomsten te ontdekken zijn tussen het gedachtegoed van normatieve professionalisering en wat beschreven is over professioneel handelen van ergotherapeuten. Ook zijn er verschillen te onderkennen. Die liggen vooral in de onderliggende concepten van het professioneel handelen. Binnen het domein van het beroep ergotherapie krijgt de waarde van betekenisvol dagelijks handelen een steeds sterkere, inhoudelijke, theoretische basis (Satink & Van de Velde, 2017) en wordt het betrokken zijn in dagelijks handelen gezien als de belangrijkste bron van waarde voor welzijn en ontplooiing (Hasselkus, 2011) waarbij van ergotherpaeuten wordt verwacht dat zij leven lang lerend zijn (Van Hartingsveldt et al, 2010). Binnen normatieve professionalsering worden concepten als ‘complexiteit’,’ hypergoods’ en ‘goed werk’, ‘goed (samen) leven’ en ‘goede zorg’ expliciet genoemd, waarbij een ‘lerende en reflexieve’ houding wordt verwacht. Tijdens de ontwikkeling van het gedachtegoed van normatieve professionalisering werden de grondleggers vooral geïnspireerd vanuit de filosofie en door wetenschappers uit het sociale en feministische domein (Van Ewijk, 2013). Door deze onderliggende concepten wordt meer accent gelegd op de waardekant van het professioneel handelen in een weerbarstige praktijk en dit te tonen in hun interactie met de ander en tot zichzelf. Het werken in een weerbarstige, complexe context, waarin verschillende waarden op elkaar in werken vraagt van professionals dat zij zich bewust zijn van hun waarden en hoe zij die tonen in de interactie. Hiertoe dient ruimte gecreëerd te worden (Melse, 2013). Het verkennen van het gedachtegoed van normatieve professionalisering heeft mij er bewust van gemaakt dat de waardekant van het professioneel handelen explicieter op de voorgrond dient te komen te staan en om deze waardekant te tonen binnen de praktijk van alledag. Het gaat in professioneel handelen om het tonen van de waardekant, niet als oppositie tegen het meer methodisch-instrumentele handelen, maar als bewustwording van keuzes die gemaakt worden op basis van de verschillende, normatieve lagen in het professioneel handelen.
De verkenning geeft mij tot nog toe onvoldoende antwoord op de vraag of normatieve professionalisering een volgende stap is voor ergotherapeuten. Het gedachtegoed is ideologisch en geeft slechts een gering beeld van pragmatische ervaringen en of
Hoofdstuk I
dit professionals ondersteunt in hun werk, waarbij een gevoel van beknelling op de voorgrond staat. Uit verschillende verhalen begrijp ik dat uit een positie van beknelling komen iets anders, onbekends vraagt van professionals, dat omschreven wordt als het betreden van de plek van de macht om het gesprek over normatieve aspecten alledaags te maken (Leeman, 2013); als een “hachelijke en relatief oncomfortabele ontdekkingstocht” (Van Ewijk, J., 2013, p. 385).
Deze deductieve, theoretische verkenning heeft mij ervan bewustgemaakt dat de waardekant van het professioneel handelen op de voorgrond kan staan. Dit is een kant die in documenten over het professioneel handelen van ergotherapeuten in Nederland op dit moment onderbelicht is. De Beroepscode en gedragsregels ergotherapeut (De Leeuw et al, 2015) geeft de principes van ethiek binnen het professioneel handelen weer, maar legt geen verbindingen binnen hoe daarmee te handelen in relatie tot beroepswaarden, persoonlijke waarden en maatschappelijke waarden, als het gaat om de toepassing van de code in het professioneel handelen van ergotherapeuten tijdens alle ontmoetingen met anderen in dat professioneel handelen.
Het woord ‘waarde’ is voor mij wel van betekenis en richtinggevend in mijn denken over het fenomeen van de beknelde professional. Dit fenomeen heb ik beschreven en komt voort uit verhalen van ergotherapeuten uit de praktijk van alledag. Het brengt mij terug naar het boek Goed Werk (Jacobs et al, 2008), het boek waarmee mijn verkenning van meer context en kennis over de beknelde professional begon. In dat boek viel mijn oog op de woorden Waardevolle Professionaliteit (Moor, 2008). Moor beschrijft in haar hoofdstuk de verschillende logica’s voor de professionals in het domein van gezondheid en zorg. Zij stelt hierbij dat het reflectieve vermogen van de professional belangrijk is om in het spanningsveld eigenwaarden tot uitdrukking te brengen. Deze woorden spreken mij tot de verbeelding. Hier gaat het voor mijn idee echt om, als wordt gesproken over normatieve professionalsering: het belichten van de waardekant van het professioneel handelen en deze waardekant tot uiting brengen in de praktijk van alledag. Onderzoeken binnen de beroepsgroep (Aguilar, Stupans, Scutter, & King, 2012, 2013; Mackey, 2014) bevestigen dat de relatie tussen professioneel handelen en waarden in het professioneel handelen van ergotherapeuten van belang is. Dit roept voor mij de volgende vragen op in dit onderzoek, namelijk: hoe brengen ergotherapeuten de waardekant van hun professioneel handelen naar voren? Wat is voor hen waardevol professioneel handelen?
1
Verhalen over professioneel handelen in een weerbarstige samenleving