Voorkeuren van jongeren en zorgverleners

In een studie naar de voorkeuren van afzondering of mechanische fixatie van jongeren in een jeugd-psychiatrische afdeling gaf de meerderheid de voorkeur aan afzondering in een afzonderingskamer boven mechanische fixatie aan een bed om hun agressief gedrag te verminderen en om schade aan zowel zichzelf als hun omgeving te voorkomen. Ongeveer een op vijf gaf echter de voorkeur aan deze vorm van mechanische fixatie boven afzondering. Er waren geen verbanden met kenmerken van de jongeren zoals leeftijd, geslacht, aantal keren dat de jongere een afzondering of mechanische fixatie had ervaren en hun psychiatrische diagnose (Vishnivetsky et al., 2013). Hierbij aansluitend vonden de meeste jongeren afzondering in de afzonderingskamer minder beangstigend dan mechanische fixatie.

Ongeveer een op vier gaf bovendien aan dat die afzondering helemaal niet beangstigend was. Een aantal jongeren ervaarden daarentegen mechanische fixatie als minder beangstigend dan afzondering. Ook bij deze resultaten waren er geen verbanden met kenmerken van de jongeren. Er was wel een verband met de emoties die jongeren ervaarden tijdens de maatregelen. Indien jongeren meer boosheid, schaamte

en vernedering ervaarden tijdens één van beide maatregelen, gaven ze de voorkeur aan de andere maatregel (Vishnivetsky et al., 2013).

De auteurs besluiten uit hun onderzoek dat afzondering in een afzonderingskamer de te verkiezen maatregel is boven mechanische fixatie aangezien deze maatregel angst en zorgen bij jongeren lijkt te verminderen. Daarvoor is het noodzakelijk om de jongere de reden en de doelen van de afzondering uit te leggen, continu contact met hem te houden, te proberen de duur van de afzondering tot een mini-mum te beperken en feedback te geven over wanneer het gedrag van de jongere verbetert (Vishnivetsky et al., 2013). Aangezien sommige jongeren echter mechanische fixatie verkiezen, bevestigt dit onder-zoek voornamelijk hoe belangrijk het is dat jongeren hun voorkeuren mogen uitspreken over de te verkiezen maatregel en niet dat afzondering steeds de te verkiezen maatregel is voor alle jongeren.

Verder toont deze studie aan dat de aanvaardbaarheid van een bepaalde maatregel voor jongeren samenhangt met de emoties van boosheid, schaamte en vernedering die ze ervaarden tijdens de maatregel en niet met de aard van de maatregel zelf. Dit betekent dat zorgverleners door een humane toepassing van afzondering en fixatie een impact hebben op de ervaring van de jongere.

Naast de voorkeuren van jongeren zijn ook de voorkeuren van zorgverleners bevraagd met betrekking tot dwangmaatregelen, en dit in een aantal Finse GGZ-voorzieningen voor jongeren en volwassenen.

Zorgverleners uit de Finse jeugdpsychiatrie zagen mechanische fixatie als de meest effectieve methode, terwijl pro-re-nata medicatie de meest menswaardige methode werd bevonden en het veiligst voor zowel het personeel als voor de jongeren. PRN-medicatie en mechanische fixatie waren het meest aanvaard voor het personeel. Het netbed werd het minst aanvaard geacht aangezien de Finse psychiatrie niet vertrouwd is met deze methode. Het personeel leek eerder te kiezen voor methoden waarmee zorgverleners vertrouwd zijn en er meer nabijheid is met de jongere. Deze attitudes van het personeel tegenover dwangmaatregelen gelden voor Finland, maar kunnen verschillen van land tot land (Hottinen et al., 2012). In een eerdere studie voor het Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (EF38) is de visie van zorgverleners én ervaringsdeskundigen ten opzichte van het gebruik van afzon-dering, fysieke interventie en mechanische fixatie bij jongeren in de brede residentiële jeugdhulp onder-zocht voor Vlaanderen (Vanlinthout et al., 2020). Via de Delphi-methode kwamen de deelnemers tot de consensus dat bij kinderen van 12 jaar of jonger - waarbij een dwangmaatregel niet vermeden kan worden - fysieke interventie de voorkeur heeft. Afzondering werd verkozen indien de lengte, het gewicht, de fysieke kracht of de voorgeschiedenis van het kind ervoor zorgt dat fysieke interventie niet kan worden toegepast. Mechanische fixatie is beoordeeld als niet toelaatbaar bij kinderen van 12 jaar of jonger in de brede residentiële jeugdhulp.

5.4 Toelaatbaarheid

Op basis van de literatuur die in dit hoofdstuk tot hiertoe is samengevat, kunnen we besluiten dat in de residentiële (forensische) jeugdhulp en residentiële kinder- en jeugd-GGZ.

• De effectiviteit van afzondering en fixatie niet is aangetoond voor het verminderen van agitatie (Baker & Carlson, 2018), van agressie en het verbeteren van de (lichamelijke) veiligheid. De agres-sie kan zelfs toenemen, en jongeren kunnen (ernstige) lichamelijke kwetsuren oplopen (Shenton

& Smith, 2021; Nielson et al., 2020; Steckley, 2010),

• Afzondering en fixatie de ontwikkelingskansen van jongeren kunnen ondermijnen wanneer ze deel uitmaken van een aanpak die door de jongeren als repressief wordt ervaren (de Valk et al., 2019),

Literatuurstudie van klinisch en pedagogisch georiënteerd wetenschappelijk onderzoek

• Afzondering en fixatie traumatiserend kunnen zijn voor de jongeren, terwijl deze jongeren vaak reeds trauma’s ervaren hebben in hun jonge leven (Shenton & Smith, 2021; Steckley, 2010),

• Zorgverleners en begeleiders negatieve emoties en lichamelijke kwetsuren ervaren bij de het gebruik van afzondering en fixatie (de Valk et al., 2019; Steckley & Kendrick, 2008).

In de wetenschappelijke literatuur over afzondering en fixatie in de residentiële (forensische) jeugdhulp en residentiële kinder- en jeugd-GGZ is men het daarom eens over het feit dat afzondering en fixatie zoveel mogelijk moeten teruggedrongen worden. Sommige auteurs die onderzoek doen in de (foren-sische) jeugdhulp gaan zover van te opperen dat ze nog beter zouden afgeschaft worden (Shenton &

Smith, 2021; Steckley, 2010).

De wetenschappelijke literatuur in de residentiële kinder- en jeugd-GGZ en residentiële jeugdhulp geeft aan dat afzondering en fixatie onder dwang enkel toelaatbaar zijn als laatste redmiddel wanneer alle andere alternatieven niet (langer) volstaan om te voorkomen dat jongeren zichzelf, anderen of de omgeving naar aanleiding van agressief gedrag ernstige schade toebrengen (Baker & Carlson, 2018;

Hammervold et al., 2019; Roy et al., 2021). Het gebruik van afzondering en fixatie ter preventie van potentieel gevaar of ter bevordering van de ontwikkelings-/ontplooiingskansen van de jongere of anderen is in deze sectoren bijgevolg niet toelaatbaar onder dwang. Voor de kinder- en jeugd-GGZ wordt geoordeeld dat er altijd situaties zullen zijn waarbij een restrictieve dwanginterventie onvermijdelijk is en de enige manier om een jongere te beschermen tegen zichzelf of anderen te beschermen tegen de jongere. Desalniettemin is de toepassing van restrictieve interventies ook in deze voorzieningen enkel te rechtvaardigen wanneer de organisaties continue en systematisch inzetten op preventie. De preven-tiemodellen en -interventies beschreven in deel 6 van dit hoofdstuk tonen aan dat effectieve en blijvende vermindering van afzondering en fixatie mogelijk is en dat het gecombineerd kan worden met en bereikt kan worden door een persoongerichte, mededogende en empowerende zorg (Perers et al., 2021).

In forensische jeugdhulpvoorzieningen bespreekt de wetenschappelijk literatuur twee finaliteiten van afzondering en fixatie, en een verschil met betrekking tot toelaatbaarheid. Enerzijds kan klinisch aanbevolen en gesuperviseerde afzondering in bepaalde situaties klinisch en ethisch gepast zijn.

Anderzijds is het disciplinerend gebruik of het gebruik als straf van afzondering ongepast. De toelaatbare vorm van afzondering is het gebruik van een afzonderlijke fysieke ruimte voor de jongere omwille van acute psychiatrische symptomen die op geen enkele andere manier kunnen worden gecontroleerd. In dit geval wordt de maatregel gestart door een dokter als reactie op psychiatrische symptomen die een gevaar vormen voor de jongere of voor anderen, met als doel agitatie te managen en/of schade te voorkomen. Deze maatregel is beperkt in tijd en wordt gemonitord, geïnitieerd en beëindigd op basis van klinische criteria en real-time beoordeling. Deze vormen van afzondering en fixatie moeten toege-past worden in overeenstemming met een uitgeschreven en geëvalueerd beleid van de voorziening in overeenstemming met wetten en ethische standaarden. Afzondering bedoeld als straf of als preventieve maatregel in het kader van veiligheid, waarbij vaak weinig of geen contact met mensen wordt toegelaten op het personeel na, is niet toelaatbaar volgens de wetenschappelijke literatuur (Whitley & Rozel, 2016).

De negatieve effecten van straf worden al sinds de jaren ‘80 gerapporteerd en omvatten isolatie, agressie, minder vertrouwen, afwijkend gedrag en wegloopgedrag. Daarenboven heeft bestraffing bij sommige jongeren met een lage sociaal-emotionele ontwikkelingsleeftijd of een intellectuele beperking geen betekenis omdat ze de regels niet begrijpen (de Valk et al., 2015). Straf werkt enkel als er een vorm van vertrouwen en samenwerking aanwezig is tussen de jongeren en de zorgverleners. Straf moet altijd

mild en altruïstisch zijn en educatieve doelen nastreven. Vandaar dat afzondering als straf niet toelaatbaar wordt geacht.

Naast de toelaatbaarheid van dwangmaatregelen komen in de wetenschappelijk literatuur ook de ethische principes van proportionaliteit en doelgerichtheid aan bod. Bij elke toepassing van een dwangmaatregel is het erg belangrijk om deze principes in overweging te nemen. Het principe van proportionaliteit vereist dat de keuze van een dwangmaatregel wordt beperkt tot de minst restrictieve maatregel mogelijk voor een bepaalde jongere in een bepaalde situatie. Het principe van doelgericht-heid betekent dat dwangmaatregelen alleen gebruikt kunnen worden wanneer er duidelijk gespecifieer-de regespecifieer-denen zijn opgesteld op voorhand. Daarbovenop moet er rekening gehougespecifieer-den worgespecifieer-den met gespecifieer-de behoeften en voorkeuren van de jongere. Zorgverleners moeten hun praktijk baseren op respect voor de fundamentele mensenrechten en moeten de integriteit en waardigheid van de jongere waarborgen met zorg en respect. De nabespreking na de vrijheidsbeperkende maatregel geeft de zorgverleners de mogelijkheid om de beslissing tot de toepassing van de maatregel uit te leggen aan de patiënten.

Hierdoor kunnen de patiënten te weten komen of de zorgverleners de principes van proportionaliteit en subsidiariteit hebben toegepast wat kan resulteren in een minder negatieve perceptie van de toege-paste vrijheidsbeperkende maatregel bij de patiënt (Hammervold et al., 2019).