Allereerst is de toelaatbaarheid apart voor de doelgroepen uit de residentiële (forensische) jeugd- jeugd-hulp en kinder- en jeugd-GGZ enerzijds en de zorgorganisaties voor kinderen en jongeren met een

handicap anderzijds in drie stappen bepaald (zie Tabel 1 en Tabel 2 van Bijlage 1)

• Stap 1: Toelaatbaarheid bepalen op basis van de evidentie uit de literatuurstudies en het mensen-rechtelijke toetsingskader.

Voorbeeld: De wetenschappelijke literatuur voor alle betrokken doelgroepen en sub-sectoren geeft aan dat afzondering en fixatie onder dwang mogen toegepast worden bij ernstig en acuut gevaar, als laatste redmiddel. Het mensenrechtenkader komt tot dezelfde conclusie.

3 Met uitzondering van het laatste expertpanel van de kwalitatieve studie.

Voorbeeld: Voor de jongeren binnen de residentiële (forensische) jeugdhulp en kinder- en jeugd- GGZ is de wetenschappelijke literatuur duidelijk over de niet-toelaatbaarheid van afzondering als straf. Het ontwikkelde mensenrechtenkader – dat zich hiervoor voornamelijk baseert op de bronnen van het CPT – laat afzondering in dit geval wel toe. Doordat de toelaatbaarheid echter niet ook wetenschappelijk onderbouwd kan worden, is de conclusie dat afzondering als straf in deze sub-sectoren niet toelaatbaar is.

Voorbeeld: Voor de doelgroep van kinderen en jongeren met een verstandelijke en/of fysieke beperking geeft de wetenschappelijke literatuur aan dat afzondering en fixatie ter preventie van acuut en ernstig gevaar voor de persoon zelf toelaatbaar is. Op basis van de literatuur is niet duidelijk of hiervoor toestemming nodig is van de jongere (desgevallend zijn vertegenwoordiger).

Uit de algemene mensenrechtelijke principes volgt dat hiervoor een rechtsgrond nodig is. Uit het Belgische recht volgt vervolgens dat de toestemming van de jongere (c.q. zijn vertegenwoordiger) de enige geschikte rechtsgrond is. De conclusie was dat afzondering en fixatie ter preventie van acuut en ernstig gevaar bij deze doelgroep toelaatbaar is mits toestemming van de jongere (des-gevallend zijn vertegenwoordiger).

• Stap 2: Indien de literatuurstudie niet resulteerde in evidentie voor de toelaatbaarheid van een bepaalde categorie van afzondering en fixatie is de toelaatbaarheid bepaald op basis van con-sensus tussen experten uit de kwalitatieve studie en het mensenrechtelijke toetsingskader.

Voorbeeld: voor de doelgroep van kinderen en jongeren uit de residentiële MFC’s en IPO’s waren de stakeholdersgroepen die deelnamen aan de kwalitatieve studie het erover eens dat afzondering als straf niet toelaatbaar is omdat de kinderen en jongeren een te beperkt leer-vermogen hebben om straf te kunnen begrijpen. Het mensenrechtenkader komt tot dezelfde conclusie.

Voorbeeld: voor de doelgroep van kinderen en jongeren uit de residentiële MFC’s en IPO’s waren de stakeholdersgroepen die deelnamen aan de kwalitatieve studie het erover eens dat afzondering en fixatie toelaatbaar is ter bevordering van ontwikkelings-/ontplooiingskansen van de persoon zelf. Of daarvoor de toestemming van de jongere (desgevallend zijn vertegen-woordiger) nodig is, was niet duidelijk op basis van de kwalitatieve studie. Uit de algemene mensenrechtelijke principes volgt dat hiervoor een rechtsgrond nodig is. Uit het Belgische recht volgt vervolgens dat de toestemming van de jongere (c.q. zijn vertegenwoordiger) de enige geschikte rechtsgrond is). De conclusie was dat afzondering en fixatie ter bevordering van ontwikkelings-/ontplooiingskansen van de persoon bij deze doelgroep toelaatbaar is mits toestemming van de jongere (desgevallend zijn vertegenwoordiger).

• Stap 3: Indien er geen consensus was onder de stakeholdersgroepen die deelnamen aan de kwali-tatieve studie is besloten dat er geen wetenschappelijke basis is om conclusies over de toelaat-baarheid van de desbetreffende categorie te formuleren voor de betreffende sub-sector(en), ongeacht de mensenrechtelijke visie hierop.

Voorbeeld: Voor jongeren die verblijven in de (forensische) jeugdhulp of kinder- en jeugd-GGZ leverde de kwalitatieve studie inconsistente evidentie op: de experten uit eenzelfde sub-sector en/of afkomstig uit verschillende sub-sectoren waren het onderling niet eens over de toelaat-baarheid van afzondering en fixatie bij potentieel gevaar of om kansen te bevorderen, en ook niet over of in dergelijke situaties toestemming voor de afzondering of fixatie nodig is van de jongere (desgevallend zijn vertegenwoordiger). Op basis van de literatuurstudie van onderzoek in deze sub-sectoren is het duidelijk dat afzondering en fixatie onder dwang enkel mag toegepast worden

Ontwikkeling van een intersectorale richtlijn: Methode

bij acuut en ernstig gevaar; dus niet bij potentieel gevaar of om kansen te bevorderen. De litera-tuurstudie leverde echter geen evidentie op over de toelaatbaarheid van afzondering en fixatie mét toestemming van de jongere (desgevallend zijn vertegenwoordiger) in deze types van situa-ties en voor deze doelgroepen/sub-sectoren. Gezien de evidentie uit de literatuur een hoger evidentieniveau heeft dan de evidentie afkomstig uit de kwalitatieve studie (zie stap 2 hierboven en zie deel 6 van dit hoofdstuk) is besloten dat de maatregelen om de veiligheid te behouden bij potentieel gevaar en om ontplooiings-/ ontwikkelingskansen te bevorderen niet toelaatbaar zijn onder dwang. Op basis van de evidentie uit de literatuurstudie en de kwalitatieve studie konden we echter niet tot een conclusie komen over de toelaatbaarheid van afzondering en fixatie mét toestemming van de jongere (desgevallend zijn vertegenwoordiger) in deze types van situaties in de (forensische) jeugdhulp of kinder- en jeugd-GGZ.

2. De conclusies in verband met toelaatbaarheid die apart geformuleerd waren voor de residentiële (forensische) jeugdhulp en kinder- en jeugd-GGZ enerzijds en de zorgorganisaties voor kinderen en jongeren met een handicap anderzijds zijn ten slotte geïntegreerd tot een intersectorale aanbeveling, die bijgevolg van toepassing is op alle doelgroepen en sub-sectoren (zie Tabel 3 van Bijlage 1). Indien de wetenschappelijke basis met betrekking tot de toelaatbaarheid voor één doel-groep of sub-sector niet aanwezig was (zie stap 3 hierboven) is deze conclusie overgenomen voor alle doelgroepen en sub-sectoren. In de richtlijn luidt de aanbeveling in dat geval om afzondering en fixatie in die types van situaties te vermijden, zoals de aanbevelingen over preventie aangeven.

Voorbeeld: Over de toelaatbaarheid met toestemming ter preventie van ernstig en acuut gevaar en ter bevordering van ontwikkelings-/ontplooiingskansen luidde de conclusie voor de residentiële (forensische) jeugdhulp en kinder- en jeugd-GGZ dat er niet tot een besluit kon gekomen worden omdat er geen wetenschappelijke evidentie voor was. Bijgevolg luidt de aanbeveling voor alle betrokken sub-sectoren dat afzondering en fixatie in deze situaties met toestemming van de jongere (c.q. zijn vertegenwoordiger) vermeden moeten worden.

Tabel 1 vat de toelaatbaarheid van de vier categorieën/functies van afzondering en fixatie samen zoals dit resulteerde uit de toepassing van deze methode.

Tabel 1 De toelaatbaarheid van afzondering en fixatie in de brede residentiële jeugdhulp, met afzondering en fixatie ingedeeld in vier categorieën/functies

AFZONDERING en FIXATIE TOELAATBAARHEID

1. Om te straffen Niet toelaatbaar

2. Om de veiligheid te herstellen bij acuut en ernstig gevaar voor de jongere of anderen

Te vermijden

Toelaatbaar als laatste redmiddel (al dan niet onder dwang)

3. Om de veiligheid te behouden bij potentieel gevaar, ter preventie van acuut en ernstig gevaar voor de jongere of anderen

Niet toelaatbaar onder dwang Te vermijden met toestemming 4. Ter bevordering van ontwikkelings-/ontplooiingskansen van

de jongere of anderen

Collectieve afzondering Niet toelaatbaar

De toelaatbaarheid van afzondering en fixatie bij potentieel gevaar en ter bevordering van ontwik-kelings-/ontplooiingskansen kon niet intersectoraal bepaald worden. Daarom houdt de aanbeveling in dat ze te vermijden zijn, ook wanneer er toestemming is van de jongere (desgevallend zijn vertegen-woordiger). Bijgevolg zijn geen intersectorale aanbevelingen ontwikkeld voor de toepassing van afzondering en fixatie in deze situaties (zie deel 2 van Hoofdstuk 8). Maar specifiek voor de doelgroep van kinderen en jongeren met een verstandelijke beperking werd de toelaatbaarheid wel duidelijk. Voor deze doelgroep kan geconcludeerd worden dat afzondering en fixatie in deze situaties toelaatbaar zijn mits toestemming van de jongere (desgevallend zijn vertegenwoordiger). Voor deze doelgroep hebben we op basis van de verzamelden evidentie voorlopige aanbevelingen ontwikkeld voor de toepassing en praktische uitvoering van afzondering en fixatie in deze situaties (zie Bijlage 7 en 8). Deel 2 van Hoofd-stuk 8 beschrijft waarom dit voorlopige aanbevelingen betreft die niet opgenomen zijn in de richtlijn.

5.2 Integratie van de verzamelde evidentie over de andere topics uit de richtlijn

Ook de intersectorale aanbevelingen over de andere topics uit de richtlijn zijn gebaseerd op evidentie die resulteerden uit de juridische analyse van het mensenrechtenkader en het nationaal rechtelijk kader, de literatuurstudies en de kwalitatieve studie uitgevoerd voor de verschillende betrokken doelgroepen en sub-sectoren. Deze analyses en studies resulteerden in evidentie die verschilde tussen de doelgroepen en sub-sectoren, en tussen de disciplinaire perspectieven. De topics waarover evidentie werd gevonden verschilden, en per topic kon de evidentie al dan niet tegenstrijdigheden bevatten. Om op basis van dit geheel van evidentie intersectorale aanbevelingen te ontwikkelen is een methode ontwikkeld om de evidentie te integreren. De verzamelde evidentie is op twee niveaus geïntegreerd:

1. Integratie van de evidentie met betrekking tot de verschillende doelgroepen/sub-sectoren:

a. Veel aanbevelingen zijn gebaseerd op evidentie die resulteert uit onderzoek in een specifieke doelgroep/sub-sector. Dit geldt zowel voor onderzoek vanuit

klinisch/(ortho)-Ontwikkeling van een intersectorale richtlijn: Methode

pedagogisch perspectief als vanuit juridisch/mensenrechtelijk perspectief. Deze aanbeve-lingen zijn weerhouden als intersectorale aanbeveaanbeve-lingen op voorwaarde dat er geen tegenstrijdige evidentie in onderzoek in andere doelgroepen/sub-sectoren is gevonden.

Voorbeeld: de richtlijn bevat aanbevelingen over visies op zorg/begeleiding die de preventie van afzondering en fixatie versterken. Positief leefklimaat is gebaseerd op onderzoek uit de residentiële (forensische) jeugdhulp. Positieve gedragsondersteuning is voornamelijk afkomstig uit onderzoek bij jongeren met een verstandelijke beperking.

Trauma-geïnformeerde zorg is voornamelijk gebaseerd op evidentie uit onderzoek in de residentiële kinder- en jeugd-GGZ. Toch zijn deze drie visies op zorg/begeleiding opgeno-men in de richtlijn aangezien er geen tegenstrijdige evidentie gevonden is in onderzoek over de respectievelijke andere doelgroepen/sub-sectoren.

b. Voor een aantal aanbevelingen levert de klinisch en (ortho)pedagogische wetenschap-pelijke literatuur en/of kwalitatieve studie tegenstrijdige evidentie op tussen twee of meer doelgroepen/sectoren of bestond er geen consensus tussen de experten uit een sub-sector. Voor deze aanbevelingen is besloten dat de wetenschappelijke evidentie niet sterk genoeg is om de aanbeveling op te nemen in de intersectorale richtlijn.

Voorbeeld: Deze situatie deed zich voor met betrekking tot de toelaatbaarheid van afzondering en fixatie om de veiligheid van de jongere en andere personen te behouden bij potentieel gevaar en om ontplooiings-/ontwikkelingskansen te bevorderen. Dit voor-beeld komt aan bod in deel 5.1 hierboven, onder stap 3.

2. Integratie van het klinisch/(ortho)pedagogisch perspectief met het juridisch perspectief. Dit gebeurde volgens dezelfde logica:

a. Aanbevelingen waarvoor we evidentie vonden vanuit één van beide perspectieven zijn opgenomen in de richtlijn op voorwaarde dat er geen tegenstrijdige evidentie vanuit het andere perspectief was gevonden voor de betreffende aanbeveling.

Voorbeeld: De aanbevelingen over het opstellen van het signalerings- en (be)handelings-/begeleidingsplan ter preventie van afzondering en fixatie zijn opgesteld op basis van evidentie vanuit klinisch/(ortho)pedagogisch perspectief die afkomstig is uit de literatuur-studie en de kwalitatieve literatuur-studie. De juridische analyse van nationaalrechtelijke en mensen-rechtelijke bronnen leverde geen tegenstrijdige evidentie op, dus de aanbevelingen zijn weerhouden voor de richtlijn.

Voorbeeld: Volgens de toepassing van het mensenrechtenrecht op België is de uitvoering van afzondering en fixatie voorbehouden aan artsen, verpleegkundigen en zorgkundigen omwille van de nood aan medische zorg en de techniciteit van de maatregel. De evidentie vanuit het klinisch/(ortho)pedagogisch perspectief doet hierover geen uitspraak, maar maakt wel duidelijk dat jongeren het erg belangrijk vinden dat afzondering of fixatie – indien het niet vermeden kan worden – wordt uitgevoerd door begeleiders waarmee ze vertrouwd zijn (Steckley, 2010; Steckley & Kendrick, 2008 + evidentie uit de kwalitatieve studie). In het juridische perspectief komt dit niet aan bod. Maar in de Vlaamse brede jeugdhulp maken artsen, verpleegkundigen en zorgkundigen niet altijd deel uit van het behandelings-/begeleidingsteam. Dit sluit aan bij bv. de orthopedagogische benadering van personen met een handicap die wijd verspreid is in de Vlaamse voorzieningen. Beide perspectieven – het juridische en het klinisch/(ortho)pedagogische – zijn daarom vervolgens gecombineerd in de aanbevelingen over de uitvoering van afzondering en

fixatie bij ernstig en acuut gevaar. Wanneer afzondering of fixatie gepaard gaat met een nood aan medische zorg, is er tijdens de uitvoering voortdurend een arts of verpleeg-kundige, of een zorgkundige aanwezig. Maar indien dit betekent dat de uitvoering gebeurt door een persoon die niet gekend is voor de jongere, wordt de arts/verpleegkundige/

zorgkundige vergezeld door de zorgverlener/begeleider waarmee de jongere wel vertrouwd is.

b. Voor een aantal aanbevelingen is de evidentie die we vonden vanuit juridisch perspectief enerzijds en klinisch/(ortho)pedagogisch perspectief anderzijds tegenstrijdig. Daarom zijn de betreffende aanbevelingen niet opgenomen in de richtlijn, of sterk aangepast totdat ze aansloten bij de evidentie vanuit beide perspectieven.

Voorbeeld: De procedure bij afzondering en fixatie bij ernstig en acuut gevaar tijdens een vrijwillig verblijf in een voorziening. De mensenrechten vereisen in zo’n geval dat de zorggebruiker die van zijn vrijheid beroofd is, de waarborgen geniet van een onvrijwillig verblijf, zoals de toegang tot een rechter. In de geestelijke gezondheidszorg is een vanzelfsprekende aanbeveling vanuit juridisch oogpunt dan ook om de procedure tot gedwongen opname op te starten van zodra de maatregel een bepaalde tijdsduur overschrijdt. Vanuit klinisch-wetenschappelijk standpunt is deze aanbeveling echter niet aanvaardbaar. De impact van een gedwongen opname op de vrijheid van de zorggebruiker kan de agressie doen toenemen (Akhter et al., 2019; Seed et al., 2016). Bovendien heeft een gedwongen opname een verregaande negatieve impact op de begeleidingsrelatie (Lawrence et al., 2019; Sashidharan et al.,2019). Een goede begeleidingsrelatie is essentieel om nieuwe afzonderingen of fixaties te vermijden (Blair & Moulton-Adelman, 2015; Caldwell et al., 2014; Dörenberg et al., 2018; Goulet et al., 2017; Huckshorn, 2004).

Door deze tegenspraak werd de mensenrechtelijke aanbeveling uit de richtlijn geweerd.

Deze integratiemethode maakte de aanbevelingen beter onderbouwd omdat aanbevelingen enkel weerhouden zijn om op te nemen in de intersectorale richtlijn wanneer geen tegenstrijdige evidentie vanuit de andere perspectieven of voor andere doelgroepen/sub-sectoren was gevonden.

Naast de aanbevelingen zijn ook een aantal toelichtingen opgenomen in de richtlijn. In de toelichtingen is uitleg te vinden bij de aanbevelingen en verwijzingen naar bijkomende materiaal over de preventie en toepassing van afzondering en fixatie dat online beschikbaar is. Dat materiaal is gebaseerd op de documentenanalyse van wetenschappelijk onderbouwde, praktijk onderbouwde en/of juridisch onderbouwde bijdragen over de preventie en toepassing van afzondering en fixatie in de betrokken sectoren.