Interviews met beleids- en praktijkmedewerkers werkzaam in voorzieningen met goede praktijken omtrent de preventie en toepassing van afzondering en fixatie

1.1 Multifunctionele centra voor kinderen en jongeren met een beperking

1.1.1 Methode

Er werden via Skype drie interviews gedaan met duo’s van beleids- en praktijkmedewerkers die werkzaam zijn in een multifunctioneel centrum (MFC) voor kinderen en jongeren met een beperking.

De bedoeling was om medewerkers te interviewen van voorzieningen die al goede praktijken hadden op het vlak van (de preventie of de toepassing van) afzondering en fixatie. Twee MFC’s namen eerder deel aan een delphi-studie over dit thema. Deze organisaties richtten zich echter niet op jongeren met

een lichte verstandelijke beperking. Om zeker ook deze doelgroep mee te nemen, werd er vervolgens gericht gezocht naar een derde organisatie met de doelgroep van jongeren met een lichte tot matige verstandelijke beperking. Op basis van hun inspectieverslag werden zij ook betrokken bij dit onderzoek.

De beleidsmedewerkers waren een zorgcoördinator, een medewerker in een project waarin blijvend verdiept wordt in het thema vrijheidsbeperkende maatregelen en een pedagogisch directeur. De praktijkmedewerkers waren een PTV-coach¹¹³, een agressiecoach/teamleider en een medewerker van een crisisinterventieteam. Iedere respondent had ruime ervaring in het MFC (minstens 5 jaren ervaring).

De MFC’s hadden zorggebruikers van verschillende leeftijden, maar iedereen gaf zorg en ondersteuning aan kinderen en jongeren. De doelgroepen waren respectievelijk ‘matige tot diepe verstandelijke beper-king en gedrags- en emotionele stoornissen’ (MFC1), ‘ernstige tot diepe verstandelijke beperbeper-king en (gedeeltelijk) gedrags- en emotionele stoornissen’ (MFC2) en ‘lichte tot matige verstandelijke beper-kingen (IQ 50 tot 70), autisme en gedrags- en emotionele stoornissen’ (MFC3).

De interviews volgden grotendeels een leidraad (zie bijlage 2) die verschillende thema’s behandelde, waaronder:

• vorm, indicatie en finaliteit van de vrijheidsbeperkende maatregelen die toegepast worden;

• de gebruikte richtlijnen en de evaluatie ervan;

• de ontwikkeling, disseminatie en implementatie van een preventiebeleid en

• randvoorwaarden en uitdagingen.

In wat volgt worden deze thema’s besproken.

1.1.2 Resultaten

De respondenten gaven aan dat afzondering en fixatie gebruikt worden voor volgende indicaties: in geval dat het gedrag van de persoon de veiligheid van de persoon in gevaar brengt, de personen uit de omgeving of het materiaal in gevaar is als gevolg van het gedrag van de persoon, of om te beschermen tegen negatieve gevolgen van het gedrag van de persoon.

Verder werd elke vorm – afzondering, fysieke interventie, mechanische fixatie en medicamenteuze fixatie - in de dagelijkse praktijk herkend, buiten mechanische fixatie in MFC3. In MFC3 wordt fysieke fixatie gebruikt als (eventuele) techniek om de jongere te verplaatsen van de ruimte waarin het pro-bleem zich voordoet naar de spreekkamer of andere ruimte. Afzondering gebeurt in ‘TAVA’s’¹¹⁴. De persoon kan er zelf naartoe (met open deur) of de persoon kan er naartoe gebracht worden (met gesloten deur). Medicamenteuze fixatie wordt toegepast indien voorgeschreven door de kinderpsy-chiater (die ook noodmedicatie voorschrijft). Er worden in MFC2 geen intramusculaire inspuitingen meer gedaan (maar dit kan wel gebeuren door naburig ziekenhuis). Wat betreft afzondering wordt er in MFC1 zoveel mogelijk gebruik gemaakt van compartimentering, bijvoorbeeld aan de hand van poortjes, waardoor het contact met de persoon behouden blijft. Er wordt in MFC1 ook opgemerkt dat er bij kinderen vaker dan bij andere cliënten gebruik wordt gemaakt van orthesen (bv. staplanken, korsetten of spalken). Deze worden door de respondenten ook als mechanische fixatie gezien, in tegenstelling tot de definities van fixatie van de Vlaamse overheid.

113 PTV staat voor Persoons- en Teamgerichte Veiligheidstechnieken.

114 Ruimtes met een ‘totale afzondering van aanmoediging/aandacht’.

Intersectorale kwalitatieve studie met alle stakeholdersgroepen uit de brede residentiële jeugdhulp

Er werden enkele opmerkingen gemaakt in verband met medicamenteuze fixatie:

“Soms zijn we nog te conservatief in de toediening van medicatie. Er is nog niet altijd de ruimte om flexibel af te bouwen of dit te proberen. Ook een probleem is het beter registreren ervan:

wat mogen we verwachten van de medicatie, wat zijn gunstige effecten en als deze effecten niet gezien worden, mag er dan mee gestopt worden?” (MFC1)

“Van medicamenteuze fixatie wordt soms vergeten dat het een vrijheidsbeperkende maatregel is. Het gaat sneller, is minder confronterend en vraagt minder inspanning. Is daardoor volgens ons dus ook onzichtbaarder. Door het gemak van medicamenteuze fixatie kan het gebruik ervan soms lang aanslepen. Het wordt bijvoorbeeld gestart als tijdelijke maatregel, maar blijft nadien in het medicatieschema behouden. Bij herevaluatie van de medicatie en andere vrijheidsbeperkende maatregelen, wat systematisch en ten minste ongeveer om het anderhalf jaar gebeurt, kan dit opgemerkt en herbekeken worden met een arts.” (MFC2)

Naast afzondering en fixatie wordt ook (aangeleerd of zelf gezocht) zelfbeschermend gedrag herkend bij de cliënten, in het bijzonder in MFC1 en MFC3, bijvoorbeeld op de handen gaan zitten, zich afzon-deren in de eigen kamer onder het deken, de trui over het hoofd trekken of een handdoek op het gezicht leggen. In deze voorbeelden is er vaak sprake van overprikkeling. Bovengenoemde manieren van coping met overprikkeling worden door de begeleiding meestal toegelaten. Soms zijn copingstrategieën op de korte termijn misschien wel aanvaardbaar, maar niet op de lange termijn (bijvoorbeeld zich afzonderen en daardoor contact missen en niet meer eten). Dan wordt er gezocht naar alternatieve copingwijzen.

Elke finaliteit van afzondering en fixatie (zie deel 4 van Hoofdstuk 1) werd in de dagelijkse praktijk herkend, behalve de straf. “Afzondering en fixatie als straf is niet aan de orde”, zeggen de respondenten van MFC1, “niet enkel omdat het verboden is, maar ook omdat de cliënten niet over het leervermogen beschikken om met afzondering en fixatie als straf om te gaan en bovendien vanuit sociaal-emotionele ontwikkeling ook vaak behoefte hebben aan nabijheid”. De respondenten van MFC2 gaven aan dat

“vanuit het afstemmingsmodel (zie onder) vrijheidsbeperkende maatregelen niet kunnen als straf, want dan zou de verantwoordelijkheid van het probleemgedrag enkel bij de cliënt zelf gelegd worden”.

Respondenten van MFC3 gaven tenslotte het volgende aan:

“Het is soms een dunne lijn. Een jongere heeft bijvoorbeeld zo ernstig ‘uitgehaald’ in een leefgroep, dat hij er niet naar terug kan en bijgevolg in de isolatie moet slapen. In principe is er dan geen ‘echt’

gevaar meer, maar treed je preventief op. De lijn met een straf is echter zeer dun.” MFC3

In MFC3 is er een aparte ‘Time Out Unit’ (TOU). Dit is een unit met bijzondere expertise in afzondering en fixatie. TOU kan worden opgeroepen door de leefgroepen. Per dag zijn er een 5 à 10 oproepen voor TOU. Er is tweewekelijks een vergadering binnen TOU. Indien nodig worden hier andere actoren, zoals leefgroepbegeleiders, betrokken. De respondenten uit MFC3 zien in het bestaan van TOU zelf enkele voor- en nadelen:

• Voordelen

- Het creëert voorspelbaarheid (er is een basisprocedure, die eventueel aangepast wordt aan de noden van de jongere en door middel van (her)evaluatie)

- De situatie wordt sneller ontmijnd

- TOU kan kort op de bal spelen en naar de leefgroep komen, maar kan ook telefonisch adviseren

- Ze hebben meer tijd voor de jongere, en kunnen ook intensief aan de slag gaan met herstel

• Nadelen

- De TOU-begeleider heeft een bepaald imago bij de jongeren. Ze staan ofwel positief ten opzichte van de TOU-begeleider, ofwel angstig. Dat is natuurlijk jammer en kan een toekomstige interventie bemoeilijken. In het herstel na het conflict wordt hierop ingezet.

- De mogelijkheid om TOU op te roepen, maakt dat het voor begeleiders in leefgroepen een gemakkelijke oplossing wordt om een negatieve situatie te vermijden. Als de leef-groepbegeleiding duidelijk maakt dat TOU nodig is, gaat TOU niet twijfelen en meteen ter plaatse komen. Als achteraf blijkt dat de leefgroepbegeleiding toch bepaalde dingen zelf had kunnen doen, zonder tussenkomst van TOU, wordt dit nadien op een evaluatie besproken. Het samen met de zorggebruiker werken aan een negatieve situatie kan immers de onderlinge band versterken. Het is dus belangrijk dat die versterking van de band met de eigen leefgroepbegeleider gebeurt.

Richtlijnen in de toepassing van afzondering en fixatie zijn er organisatie-breed (visie en kaders:

bijvoorbeeld beleidsnota’s over vrijheidsbeperkende maatregelen of het omgaan met grensoverschrij-dend gedrag) en individu-specifiek (bijvoorbeeld signaleringsplannen, handelingsplannen, dossiers met maatregelen goedgekeurd door het individu, de familie of de arts). Op niveau van de organisatie worden de algemene lijnen uitgetekend (en deze worden voortdurend aangepast). Als deze onvoldoende blijken, wordt er op niveau van het individu rond de tafel gezeten met verschillende betrokkenen en worden er op maat individuele richtlijnen ontwikkeld. Medewerkers van MFC2 geven aan dat dit soms gepaard gaat met een uitdaging:

“Er worden dan op maat individuele richtlijnen ontwikkeld. Vaak gebeurt dit na een incident, wat een uitdaging met zich meebrengt. Alles zit dan immers nog vers in het geheugen en sommige personen zijn dan drastischer terwijl anderen een gematigdere houding aannemen.”

MFC2

De respondenten van MFC3 geven aan dat handelingsplannen en signaleringsplannen samen met de jongeren worden opgesteld. Zo weten de jongeren wat de huidige situatie is, en wat het risico of gevolg van hun gedrag kan zijn:

“zodat de jongere weet dat ‘als ik van groen naar oranje ga, ik moet opletten dat ik niet doorschiet’ en ‘dat ze mij er op aan mogen spreken’”. MFC3

In MFC1 wordt vermeld dat leefgroepbegeleiders naar eigen inschatting gebruik mogen maken van de goedgekeurde maatregelen. Dit betekent ook dat ze mogen beslissen om het niet te doen. Bij crisissen mag de begeleider in MFC1 en MFC2 naar eigen inschatting handelen binnen het brede kader van de organisatie. Elke afwijking van de richtlijnen moet wel genoteerd en gemotiveerd worden.

“Na een crisis wordt er wel steevast geëvalueerd: wat staat er in het plan, en wat is er gebeurd en gedaan?” MFC1

Evaluatie van de richtlijnen en ingestelde vrijheidsbeperkende maatregelen is er minimaal op vaste mo-menten (tweemaal per jaar tot minstens om het anderhalf jaar). Er is wel een frequentere evaluatie bij