Therapeutische gemeenschap met nazorg

In deze paragraaf wordt het Amity-programma omschreven. Omschrijving programma

In een therapeutische gemeenschap staat samenleven in een groep centraal. Door dit samenleven wordt de persoon voortdurend geconfron-teerd met eigen gedachten, gevoelens en gedrag, maar ook met groeps-processen en -mechanismen. Al deze ervaringen worden beschouwd als leermomenten. De patiënten hebben eigen verantwoordelijkheden en groepsverantwoordelijkheden, waarbij men door steun van lotgenoten nieuwe vaardigheden en coping-mechanismen aanleert (sociaal leren). Er zijn verschillende therapeutische gemeenschappen (TG) gevonden in de literatuur, bijvoorbeeld het KEY-CREST-programma en het Amity-Vista-programma. Beide programma’s hebben een intramurale TG-component (KEY en Amity) en een extramurale nazorg TG-TG-component (CREST en Vista). KEY is een symbolische naam en staat voor ‘het aanbie-den van een sleutel tot verandering’ aan de gedetineerde. CREST betekent ‘top’ of ‘punt’ en staat voor het idee dat de deelnemer op het punt staat zijn leven te veranderen (McCollister, French, Inciardi, Butzin, Martin & Hooper, 2003). KEY-CREST is dus geen afkorting en hetzelfde geldt voor Amity-Vista.

Doelstellingen

Het doel van een TG is het teweegbrengen van een algehele verandering in de levensstijl van de verslaafde delinquent: niet alleen abstinentie van drugs, maar ook een einde aan de criminele activiteiten, de ontwikke-ling van sociale normen en waarden, en vaardigheden om een betaalde baan te krijgen staan hierbij centraal (McCollister, French, et al., 2003). Om deze doelen te bereiken worden de deelnemers afgezonderd van de andere gedetineerden in een gevangenis. De problematiek van de deelne-mers vereist een dusdanig intensieve behandeling dat een verblijf op een normale afdeling binnen de gevangenis niet wenselijk is (Wexler, Melnick, Lowe & Peters, 1999). Toezicht en behandeling zijn in deze geïntegreerd. Doelgroep en juridisch kader

Verslaafde delinquenten die geen andere psychiatrische diagnose hebben, zoals een psychose of stemmingsstoornis en die geen seksueel delict gepleegd hebben, komen in aanmerking voor het Amity-programma (McCollister, French, Prendergast et al., 2003).

WODC 263_10.indd Sec8:176

De rechter kan deelname aan de TG verplichten als voorwaarde bij vervroegde invrijheidstelling of bij een voorwaardelijke straf, maar de persoon kan ook op vrijwillige basis deelnemen, terwijl hij zich nog in de gevangenis bevindt of terwijl hij terug in de gemeenschap is (Messina, Wish & Nemes, 2001).

Onderdelen programma

Door Wexler, Melnick en collega’s (1999) wordt het programma in drie fasen verdeeld. In de eerste fase vindt de klinische assessment van de verschillende behoeften en probleemgebieden plaats. De deelnemer heeft nog nauwelijks verantwoordelijkheden in de TG en oriëntatie op de nieuwe omgeving staat centraal. Een groot gedeelte van de tijd wordt aan werk besteed. Deze fase duurt meestal zo’n twee tot drie maanden. In de tweede fase zijn er mogelijkheden tot het uitbouwen van de programma-onder-delen en het vergroten van de verantwoordelijkheden. Er worden diverse groepsgesprekken gehouden die bijvoorbeeld gaan over het aanleren van zelfdiscipline, zelfwaarde, respect voor autoriteit en het accepteren dat hij hulp nodig heeft bij probleemgebieden. Er wordt verwacht dat de deelnemer zich emotioneel fl ink inzet. Deze fase duurt ongeveer vijf tot zes maanden. In de derde fase wordt de deelnemer voorbereid op terug-keer naar de maatschappij. Met name het aanleren van probleemoplos-sende vaardigheden is belangrijk. Deze fase neemt ongeveer één tot drie maanden in beslag.

Het curriculum dat gebruikt wordt, is geformaliseerd in protocollen en bestaat uit diverse werkboeken, videobanden en boeken voor de trainers. Er worden rollenspellen gespeeld, waarin geleerd wordt om te gaan met moeilijke situaties. Verder wordt het eigen gedrag opgenomen op video en deze worden gezamenlijk bekeken en besproken. Ex-verslaafden hebben een belangrijke en sterke voorbeeldfunctie en soms worden hierbij levens-lang gestraften ingezet (zie ook hierna).

In het nazorgprogramma, dat ongeveer een jaar duurt, wordt het programma dat in detentie aangeboden wordt, voortgezet en richt men zich op het onderhouden van de reeds aangeleerde vaardigheden. De deelnemers zijn zelf verantwoordelijk voor het onderhouden van het centrum, onder begeleiding van de staf. In het nazorgprogramma is ook aandacht voor de vrouwen en kinderen van de deelnemers.

Duur programma

Het programma duurt ten minste acht maanden, waarbij verschillende fasen gepasseerd worden (zie hiervoor).

178 Toezichtprogramma’s voor delinquenten en forensisch psychiatrische patiënten

Consequenties schending voorwaarden

In de beschikbare literatuur wordt niet gesproken over consequenties bij schending van de voorwaarden.

Instanties en verantwoordelijkheden

Met name ex-verslaafden en lotgenoten spelen een belangrijke rol. Daarnaast zijn er hulpverleners aanwezig die de deelnemers bij de verschillende onderdelen van het programma trainen. De TG is geen specifi ek voorbeeld van een multidisciplinair behandel/toezichtteam en over instanties en verantwoordelijkheden werd in de beschikbare litera-tuur niet veel gesproken.

Veronderstelde werkzame mechanismen

Er is een aantal veronderstelde werkzame mechanismen aan te duiden. Zo maakt men binnen de TG gebruik van de rol van positieve voorbeeldgever, waarbij ex-verslaafden een belangrijk onderdeel uitmaken van de staf. Deze ex-verslaafden zouden door middel van hun ervaringen beter in staat zijn aan te sluiten op de verslaafde en zijn gedrag beter kunnen begrijpen. Door te laten zien dat zij hun verslaving onder controle hebben, zouden nieuwe deelnemers aan de TG positief gestimuleerd worden ook hun versla-ving aan te pakken (Wexler, Melnick et al., 1999). In het bijzonder zouden gedetineerden die een levenslange straf uitzitten een goed voorbeeld zijn. Als deze levenslang gestraften erin slagen hun verslaving onder controle te krijgen, ondanks hun uitzichtloze situatie wat betreft vrijlating uit de gevangenis en hun ernstige criminele verleden, zouden dit bij uitstek personen zijn die grote betrokkenheid en inspiratie ten toon zouden sprei-den. Immers, deze personen hebben geen uitzicht op een leven buiten de gevangenis en kiezen er toch voor om zonder middelengebruik hun straf uit te zitten. Daarbij genieten levenslang gestraften vaak aanzien-lijk aanzien en respect binnen de heersende hiërarchie in de gevangenis en vormen op deze manier een inspiratiebron voor verslaafden die hun middelenmisbruik nog niet onder controle hebben (Wexler, DeLeon, Thomas, Kressel & Peters, 1999).

Er ligt een nadruk op de positieve kanten van de deelnemer, er wordt nadrukkelijk ingegaan op wat de persoon wél kan in plaats van alleen te richten op wat hij niet goed doet. Deze benadering zou erin resulteren dat de deelnemer gemotiveerd wordt, wat een positief effect op behandeluit-komsten heeft (Wexler, Melnick et al., 1999).

De structuur van de TG zou eveneens een positief effect sorteren. Veel verslaafde gedetineerden hebben behoefte aan een gestructureerde omge-ving om attitudes en cognities en de terugvalpreventievaardigheden aan te leren, maar zijn niet in staat deze structuur zelf te bereiken (Wexler,

WODC 263_10.indd Sec8:178

Melnick, et al., 1999). Dit zou ook te maken kunnen hebben met gebreken in de hersenen, die ontstaan na langdurig middelenmisbruik.

Juist de nazorgprogramma’s van de TG lijken nuttig in het succes van de TG, waarbij continuïteit in de zorg als werkzaam mechanisme beschouwd kan worden. In een onderzoek van McCollister, French, Inciardi, et al. (2003) bleek een investering in nazorg te resulteren in een reductie van de tijd die opnieuw in de gevangenis werd doorgebracht. Deelnemers aan het nazorgprogramma zaten gemiddeld 49 dagen minder in de gevangenis in vergelijking met de controlegroep. In dit onderzoek namen de deelnemers vrijwillig aan de nazorg deel, wat een beperking is aan het onderzoek, maar ook in andere studies is een extra positief resultaat met betrekking tot nazorg gesignaleerd (bijvoorbeeld Wexler, DeLeon et al., 1999; Knight, Simpson, Chatham & Camacho, 1997; Inciardi, Martin, Butzin, Hooper & Harrison, 1997). Nazorg na deelname aan de TG lijkt hierbij erg belangrijk. De dwang achter sommige deelnames aan TG’s lijkt erin te resulteren dat de deelnemers sneller in het programma terechtkomen en langer aan het programma deelnemen (Farabee, Prendergast & Anglin, 1998), een resul-taat dat verbonden is met de positieve uitkomst van de deelname aan de TG (DeLeon & Jainchill, 1986). Dit wil zeggen dat er een indirecte relatie bestaat tussen gedwongen worden deel te nemen aan therapeutische gemeenschappen en positieve behandelresultaten.

Messina en collega’s (2001) deden onderzoek naar de effectiviteit van de TG en vonden dat het afronden van het programma geassocieerd was met een significante daling in het aantal nieuwe arrestaties. Dit resultaat is moeilijk te interpreteren, want het is onbekend waardoor dit komt. De auteurs noemen dit het ‘completion versus compliance dilemma’, wat bete-kent dat zij niet weten of het komt doordat deelnemers die het programma afmaken extra gemotiveerd zijn om geen drugs meer te gebruiken (of om andere redenen), of dat het simpelweg komt doordat zij het programma hebben afgerond.

In het onderzoek van Wexler, DeLeon en collega’s (1999) voldeed ongeveer 50% van de deelnemers aan de TG aan de diagnose antisociale persoon-lijkheidsstoornis en juist dit kenmerk wordt door de auteurs naar voren gebracht als mogelijk werkzaam mechanisme. Volgens de auteurs had de hoge mate van risico een positief resultaat op deze bevindingen, want volgens de Risk-Need en Responsivity principes (RNR, zie ook paragraaf 5.4.2) van Andrews en Bonta (1994) en Andrews, Bonta en Hoge (1990) is juist deze groep gebaat bij een intensief behandelprogramma. De deelne-mers aan hun onderzoek recidiveerden het minst indien ze deelgenomen hadden aan zowel het TG-programma in de gevangenis als aan de TG buiten de gevangenis.

180 Toezichtprogramma’s voor delinquenten en forensisch psychiatrische patiënten

Voor een kort overzicht van de therapeutische gemeenschap wordt verwe-zen naar tabel 15 van bijlage 2.