Forensisch psychiatrische zorg in de gemeenschap: benodigde elementen

Het hebben van een psychiatrische stoornis brengt, naast problemen met de psychische gezondheid, een scala van problemen op andere gebieden met zich mee. Bij het bieden van nazorg en toezicht op delinquenten met een ernstige psychiatrische stoornis dient men hier rekening mee te houden. De instabiliteit omvat financiële problemen, problemen met het onderhouden van sociale relaties, risicovol gedrag zoals drank- en drugsmisbruik, verwaarlozing van zichzelf en anderen, en het vertonen

15 Deze hoge prevalentie heeft te maken met de manier waarop een TBS wordt opgelegd. Een patiënt dient (geheel of gedeeltelijk) ontoerekeningsvatbaar te zijn verklaard voor het gepleegde delict; het hebben van een psychiatrische stoornis is hiervoor een noodzakelijke voorwaarde.

16 Deze twee juridische titels worden het meest opgelegd aan psychisch gestoorde delinquenten in Canada. Zie verder De Kogel en Nagtegaal (2006).

17 In het federaal georganiseerde gevangenissysteem worden personen met een gevangenisstraf van twee jaar of langer gedetineerd.

WODC 263_10.indd Sec6:86

van bizar en agressief gedrag (Couturier et al., 2005). Voor deze meervou-dige problematiek zijn de inzet van hulpverleners uit diverse hoeken, een nauwe samenwerking tussen de verschillende agentschappen en intensief casemanagement vereist (Couturier et al., 2005). Een trend die hierbij

gesignaleerd wordt, is ‘jail diversion’18. Hierbij wordt de groep

psychiatri-sche delinquenten zo veel mogelijk uit de gevangenis gehouden. In plaats daarvan krijgen ze een behandeling aangeboden. Ook de opkomst van mental health courts (zie paragraaf 3.2.3) en het ontstaan van gespeciali-seerde ‘pretrial service agencies’ zijn voorbeelden hiervan (Couturier et al., 2005).

Een aantal auteurs heeft ideeën over waar forensisch psychiatrische (na)zorg en toezicht in de gemeenschap aan zou moeten voldoen. Niet altijd is even duidelijk waar deze ideeën op gebaseerd zijn, vaak betreft het eerder klinische ervaring dan gedegen wetenschappelijk onderzoek. Freese (jaartal onbekend) identificeert vijf zulke factoren: 1) intensieve behandeling (focus op goede communicatie, samenwerking en coördi-natie van het gehele nazorgnetwerk), 2) investigating aftercare (actief op bezoek gaan bij patiënten en bij hun netwerk op de plek waar ze wonen, werken en hun tijd doorbrengen), 3) assertieve interventies en sociale controle, 4) gedeelde casemanagement en 5) doorlopende risicotaxatie (gevolgd door kortetermijnprognoses, risicomanagement en gespeciali-seerde behandeling – nooit alleen psychotherapie).

Skipworth en Humberstone (2002) verrichtten een literatuuronderzoek op basis waarvan zij tien principes signaleerden waaraan forensisch psy chiatrische zorg in de gemeenschap zou moeten voldoen. Deze princi-pes zijn voor een deel gebaseerd op de principrinci-pes van Assertive Community Treatment (ACT, zie paragraaf 3.2.1) en voor een ander deel afkomstig uit de literatuur over rehabilitatie. Verder zijn ze aangepast aan de forensi-sche situatie en richt men zich zowel op zorg voor de patiënt, als op veilig-heid voor de gemeenschap. De principes zijn opgesteld voor de situatie in Nieuw-Zeeland, maar de auteurs suggereren dat de principes ook in andere landen van toepassing zijn. Een van de belangrijkste elementen in de rehabilitatie van forensisch psychiatrische patiënten – naast onder-staande principes – is volgens Skipworth en Humberstone (2002) voor-waardelijke invrijheidstelling (conditional release). De patiënt moet laten zien wat hij geleerd heeft tijdens zijn intramurale verblijf en de verant-woordelijkheid over zijn gedrag komt langzaam weer in zijn eigen handen te liggen. Conditional release is geen toezichtprogramma an sich, maar een juridische modaliteit die veelvuldig genoemd wordt in de overgang

18 ‘Diversion’ betekent letterlijk: ‘het geven van een ander verloop’. Dergelijke programma’s zijn erop gericht bepaalde personen uit het strafrechtelijke systeem te houden. Het gaat dan om mensen die onvoldoende zouden profiteren van gevangenisstraf ter voorkoming van het plegen van een nieuw delict. In plaats daarvan wordt behandeling aangeboden.

88 Toezichtprogramma’s voor delinquenten en forensisch psychiatrische patiënten

van een intramurale setting naar een extramurale setting (zie bijvoor-beeld ook Heilbrun & Peters, 2000; Parker, 2004).

Het eerste principe dat zij identificeren, is dat een centrum dat de-insti-tutionalisatie beoogt, gelokaliseerd moet zijn in de gemeenschap: als het centrum zichtbaar is in de gemeenschap, is de kans op integratie groter, kan de patiënt het centrum gemakkelijk bereiken en zijn andere facilitei-ten ook in de buurt. Als tweede principe komt naar voren dat alle mensen die zorg bieden mobiel moeten zijn. Als je een patiënt thuis bezoekt, kun je veel informatie vergaren over zijn/haar leefomstandigheden en heb je ook de kans om familieleden te ontmoeten. Ten derde, aangezien een psychiatrische patiënt 24 uur per dag patiënt is, dient de zorg 24 uur per dag beschikbaar te zijn: continuïteit in de zorg is van groot belang. Ten vierde, er dient rekening te worden gehouden met cultuurspecifieke problematiek. Als vijfde principe komt het belang van een goede thera-peutische relatie naar voren, waarbij een beetje dwang niet uit den boze zou zijn. Daarnaast, ten zesde, moet de frequentie van contact met de patiënten hoog liggen. Ten zevende, de patiënt moet een ongelimiteerde toegang hebben tot de gezondheidszorg, inclusief de mogelijkheid om in het psychiatrische ziekenhuis te worden opgenomen: de patiënt moet alle niveaus van zorg kunnen bereiken en zich niet steeds hoeven te verplaat-sen indien hij van het ene niveau naar het andere gaat. Daarbij is het belangrijk dat je je als instelling aan de behoeften van de patiënt aanpast en niet de patiënt aan de beschikbare dienst van de instelling probeert

aan te passen.19 Ten achtste, als er samengewerkt wordt met de familie en

het sociale netwerk van de patiënt wordt een aantal voordelen bereikt: zij zijn een belangrijke bron van ondersteuning voor de patiënt, zij zien het als eerste als het mis dreigt te gaan en met deze vroegtijdige signalering kan er vroeg ingegrepen worden, waardoor mogelijk erger wordt voorko-men. Als negende principe komt naar voren dat het doel van de zorg het behandelen van de psychiatrische stoornis zou moeten zijn. Het zijn patiën-ten die in eerste instantie onder de geestelijke gezondheidszorg vallen en met het richten op de psychiatrische gezondheid zou eveneens geweld worden voorkomen. Ten slotte, het rehabilitatieplan dient gericht te zijn op de individuele kenmerken en behoeften van de patiënt (Skipworth & Humberstone, 2002).

19 Een vergelijkbare manier van zorg komt in Canada voor: in sommige provincies is een psychiater in dienst die niet verbonden is aan de instelling, maar aan de patiënt. Als de patiënt (bijvoorbeeld voor behandeling) overgeplaatst wordt naar een andere instelling, gaat de psychiater hem daar opzoeken. Op deze manier wordt continuïteit in de zorg gewaarborgd, een gegeven dat als belangrijk in de behandeling wordt gezien.

WODC 263_10.indd Sec6:88