Forensic Assertive Community Treatment (FACT) 22 Omschrijving programma

Forensische ACT is gebaseerd op ACT, een programma dat al sinds de jaren zeventig in Amerika bestaat. Dit programma werd ontwikkeld door Stein en Test (1976, 1980, 1985) en heette oorspronkelijk PACT: Program of Assertive Community Treatment. De kernelementen van ACT, zoals geïden-tifi ceerd door Bond, Drake, Mueser en Latimer (2001) worden weergegeven in tabel 4 van bijlage 2. Het ACT-programma is uitvoerig onderzocht en er bestaan protocollen en handleidingen over het programma. Bond en colle-ga’s (2001) vonden 25 randomized controlled trials (RCT’s) over ACT. De effecten van ACT zijn positief wat betreft het betrekken en behouden van patiënten in de behandeling, een daling in het aantal opnames in psychia-trische ziekenhuizen en een verhoogde stabiliteit wat betreft de woonsitua-tie. Een gematigd positief effect op een verbetering van de psychiatrische symptomen en de subjectieve kwaliteit van leven na ACT wordt eveneens gerapporteerd (Bond et al., 2001). Meer recent wordt ACT ook voor forensi-sche populaties (FACT) en voor personen met een intellectuele beperking ontwikkeld (zie bijvoorbeeld Oliver et al., 2005; Martin, Costello, Leese, Bouras, Higgins, Holt et al., 2005). Ook in Nederland is er ervaring met ACT in de algemene psychiatrie en zijn enkele stappen in de richting van foren-sische ACT gezet (zie Veldhuizen, Berkhout & Horsman, 2006).

In deze paragraaf zal Project Link omschreven worden, een FACT-team in New York (Weisman, Lamberti & Price, 2004; Lamberti, Weisman & Faden, 2004; Lamberti, Weisman, Schwarzkopf, Price, Ashton & Trompeter, 2001).

22 In Nederland wordt de afkorting FACT voor een andere vorm van ACT gebruikt: Functionele-ACT (zie ook Van Veldhuizen, 2007). In deze vorm van ACT wordt de patiënt enkel door een team behandeld indien hij intensieve zorg nodig heeft. Een casemanager draagt zorg voor de patiënt indien minder intensieve zorg nodig is. In de buitenlandse literatuur spreekt men over FACT als men het over

Forensische ACT heeft. Deze betekenis van de afkorting wordt ook in het onderhavige rapport

gehanteerd.

WODC 263_10.indd Sec6:90

Project Link is een van de weinige FACT-programma’s waarover in het onderhavige onderzoek een duidelijke programma-omschrijving werd gevonden. Dit programma dient daarom als voorbeeld voor de omschrij-ving van FACT. Het werken in een team en gezamenlijke verantwoorde-lijkheid zijn belangrijk bij FACT. De teams zijn multidisciplinair van opzet en hebben een integrale aanpak, waarbij medicatie, huisvesting, finan-ciën en allerlei andere aspecten die noodzakelijk zijn om een persoon goed te laten functioneren aan de orde kunnen komen (Bond et al., 2001). Hiertoe is het programma voor een groot gedeelte gericht op de integratie en samenwerking van diverse betrokken instanties, zoals het justitiële systeem (rechters, advocaten, aanklagers, reclasseringsmedewerkers), het geestelijkegezondheidssysteem, sociale voorzieningen, enzovoort. Binnen Project Link is voor de patiënten die de meest intensieve vorm van behandeling nodig hebben een zogenoemd ‘mobile treatment team’ beschikbaar. Dit team heeft veel programma-onderdelen van ACT over-genomen: de zorg is 24 uur per dag beschikbaar, er is in vivo behandeling mogelijk (waarbij de behandelaar de patiënt in zijn natuurlijke omgeving kan observeren), er zijn veel stafleden beschikbaar per patiënt, er is een forensische psychiater beschikbaar en er is een fulltime verpleegkundige. De geschatte gemiddelde duur van betrokkenheid van het mobiele team is twee jaar, waarna de patiënten naar een minder intensief programma worden doorverwezen.

Doelstellingen

Het voorkomen dat mensen met een psychiatrische stoornis na een intramuraal verblijf dakloos raken of opnieuw gehospitaliseerd moeten worden. Ook integratie in de gemeenschap is hierbij een doel. FACT is niet specifi ek bedoeld voor het terugdringen van recidive, maar tracht dit wel te bereiken.

Doelgroep en juridisch kader

Psychisch gestoorde mensen die een grote kans hebben opnieuw te worden opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis en een crimineel verleden hebben. Vaak is er ook sprake van een geschiedenis van midde-lenmisbruik en/of -afhankelijkheid. Velen zijn dakloos of lopen een hoog risico dakloos te geraken (Lamberti et al., 2004). Het gaat duidelijk niet om alle psychisch gestoorde mensen, maar om degenen die inten-sieve zorg nodig (blijven) hebben. Het programma kan op verschil-lende momenten worden ingezet. Project Link is een voorbeeld van een jail diversion-programma (Weisman et al., 2004), maar FACT hoeft niet noodzakelijkerwijs in datzelfde juridische kader te worden aangeboden. FACT wordt namelijk ook ingezet als nazorgprogramma, aan het andere eind van de juridische keten.

92 Toezichtprogramma’s voor delinquenten en forensisch psychiatrische patiënten

Onderdelen programma

Op alle mogelijke vlakken worden de patiënten geholpen bij het re-integre-ren in de samenleving. Er is een multidisciplinair team, waarvan de leden elkaar dagelijks ontmoeten en onderling overleggen over de patiënten. Er is gedeelde verantwoordelijkheid voor een patiënt en alle teamleden hebben regelmatig contact met elke cliënt die tot de caseload behoort. Een ander kenmerk is het feit dat er veel stafl eden per patiënt beschikbaar zijn, de patiënt-stafratio bedraagt gemiddeld 10:1. Bij patiënten die intensievere zorg nodig hebben, kunnen er per patiënt nog meer stafl eden beschikbaar zijn, terwijl patiënten die redelijk stabiel zijn relatief minder stafl eden nodig zullen hebben.

De staf gaat bij de patiënt op bezoek en niet andersom, wat behandeling in vivo mogelijk maakt. Andere programma-onderdelen zijn het manage-ment van medicatie, een focus op alledaagse problemen en het oplossen daarvan en een snelle respons van het behandelteam op noodsituaties. Er kan een dagbehandeling worden gevolgd van maximaal vijf dagen in de week, waar behandeling voor zowel de verslaving als de psychiatrische stoornis centraal staat. De behandeling bestaat onder andere uit voorlich-ting over psychiatrische stoornissen en verslaving, steungroepen als de AA- en NA- (alcoholics and narcotics anonymous) groepen kunnen buiten de deur bezocht worden, en een training in vaardigheden met betrek-king tot algemene dagelijkse levensverrichtingen wordt gegeven (ADL; Weisman et al., 2004; Lamberti et al., 2001; Lamberti et al., 2004). Een mobiel behandelteam (mobile treatment team) maakt onderdeel uit van het project, dat ondersteuning biedt aan patiënten die met zorg van zaak-waarnemers alleen niet genoeg gestimuleerd worden om bij het project betrokken te blijven en behandeling te accepteren. Dit mobiele behan-delteam is 24 uur per dag beschikbaar. De duur van de behoefte aan zorg van dit team wordt geschat op twee jaar, daarna wordt ingezet op minder intensieve zorg. Patiënten die onder het mobiele team vallen, hebben ook toegang tot een residentiële faciliteit waar 24 uur per dag toezicht wordt gehouden en waar psychiatrische symptomen en middelenmisbruik behandeld kunnen worden. In de residentiële faciliteit wordt gewerkt met vier niveaus van zorg, waarbij de patiënten meer privileges krijgen zodra zij vooruitgang boeken in de behandeling. De volgende twee elementen zijn niet standaard bij ACT, maar wel belangrijk. Dat zijn ten eerste het samenwerken met de familie en ten tweede het bieden van hulp bij het vinden en behouden van werk.

Duur programma

Bij sommige projecten is de doelstelling om de patiënten levenslang in beeld te blijven houden. Dit gezien het feit dat alleen dan de psychiatrische stoornis onder controle gehouden kan worden. Andere projecten zijn van kortere duur. Aan patiënten die een acute crisis hebben, wordt vaak extra aandacht besteed, maar alle patiënten blijven onder de aandacht van het

WODC 263_10.indd Sec6:92

team. De frequentie en intensiteit van de aandacht kan variëren, al naar gelang de hulpbehoeften.

Consequenties schending voorwaarden

In het geval dat het programma wordt gevolgd in het kader van jail diver-sion, is het meestal gebruikelijk alsnog een gevangenisstraf op te leggen bij personen die niet succesvol aan het programma deelnemen.

Instanties en verantwoordelijkheden

In Project Link is een groep actief van vijf verschillende agentschappen in de gemeenschap, op het gebied van gezondheidszorg, sociale instel-lingen en het justitiedomein. Er is een speciaal team opgericht, het Project Link’s Collaborative Management Team waarbinnen overleg tussen de vijf verschillende organisaties (regelmatig) plaatsvindt. Invloedrijke vertegenwoordigers uit de vijf verschillende organisaties nemen hieraan deel en belangrijke beslissingen over het project worden hierin genomen. Daarnaast zijn er zaakwaarnemers (case advocates): dit zijn stafl eden die verantwoordelijk zijn voor het betrekken van de patiënten in de zorg en het linken van de patiënt met de relevante betrokken organisaties (geeste-lijke gezondheidszorg, eerstelijnsgezondheidszorg, residentiële en sociale instellingen). Er zijn vijf zulke zaakwaarnemers in Project Link, met een caseload van elk twintig patiënten. De stafl eden onderhouden contact over de voortgang van de patiënt met diverse personen in het justitiële systeem: rechters, aanklagers, advocaten en reclasseringsmedewerkers . Ook een forensisch psychiater en een verpleegkundige maken onderdeel uit van de staf.

Veronderstelde werkzame mechanismen

Een van de meest kenmerkende eigenschappen van FACT is de teamstruc-tuur. Deze zou op diverse manieren een positieve bijdrage leveren aan de werkzaamheid van het programma. Cliënten zouden zich hierdoor meer ondersteund voelen, aangezien ze bij alle teamleden terecht kunnen (meer mensen). Doordat het team multidisciplinair is, zijn er mensen met verschillende expertise vertegenwoordigd en is er in totaal meer expertise aanwezig op basis waarvan ingegrepen kan worden. Ook zou de multi-disciplinaire aanpak de kans op het betrokken houden van de doelgroep groter maken, aangezien er vanuit meer disciplines kennis aanwezig is over hoe je het beste met deze personen kunt omgaan en over hoe deze kennis gebruikt kan worden in het motiveren van de personen (Lamberti et al., 2004). Ten derde, door de teamstructuur is het mogelijk informatie uit verschillende bronnen te delen en adequater te reageren op crisismomen-ten. Een voorbeeld is de informatie die bij de verpleegkundige terecht-komt. Zij bespreekt dit in het team en zodoende is iedereen op de hoogte. Indien er geen verpleegkundige in het team betrokken was geweest, zou er een grotere kans bestaan dat relevante informatie verloren zou gaan. De

94 Toezichtprogramma’s voor delinquenten en forensisch psychiatrische patiënten

gezamenlijke verantwoordelijkheid voor een patiënt zorgt ervoor dat er zo weinig mogelijk ‘mazen in het net’ zijn waardoor belangrijke informatie aan de aandacht van het team zou kunnen ontglippen (Solomon & Draine, 1995a).

Andere veronderstelde mechanismen zijn de actieve en assertieve aanpak van de hulpverleners, die het makkelijker zou maken de psychisch zieken in contact met het zorgprogramma te houden. Chronisch psychiatrische patiënten zijn meestal vrij inactief en komen niet op een afspraak indien ze daar te veel moeite voor moeten doen. Doordat de hulpverlener in dit programma juist naar de patiënten toegaat, zou de drempel lager zijn om mee te doen. In sommige landen hebben reclasseringsfunctionarissen de bevoegdheid om niet-meewerkende cliënten bij de politie aan te geven, die daardoor een gevangenisstraf riskeren. Deze legal leverage zou helpen medewerking aan de behandeling af te dwingen (Lamberti et al., 2004). Voor een kort overzicht over FACT wordt verwezen naar tabel 4 van bijlage 2.