Involuntary Outpatient Treatment (IOT)

Omschrijving programma

Er zijn verschillende typen drang- en dwangmaatregelen die gebruikt worden als middel om patiënten met een ernstige psychiatrische stoor-nis te motiveren zich te laten behandelen, terwijl zij zich in de gemeen-schap bevinden. Voorbeelden van deze maatregelen zijn het dreigen met stop zetten van uitkeringen, het stoppen met voorzien in begeleide woonvormen, of de belofte dat indien de patiënt meewerkt aan behande-ling in de gemeenschap er geen intramuraal verblijf in een gevangenis of psychiatrisch ziekenhuis zal zijn. De wettelijke varianten die gebruikt kunnen worden om behandeling in de gemeenschap af te dwingen, zijn involuntary outpatient treatment laws (IOT), mental health courts, S25 aftercare under supervision, assited outpatient treatment, mandatory o utpatient treatment enzovoorts (Monahan, Bonnie, Appelbaum, Hyde, Steadman & Swartz, 2001).

Involuntary Outpatient Treatment is een vorm van dwangbehandeling in de gemeenschap die in het leven is geroepen om te voorkomen dat ernstig psychisch gestoorde personen gedwongen opgenomen werden in een psychiatrisch ziekenhuis. Het is een wet om ‘erger te voorkomen’, waar-mee bedoeld wordt dat men een gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis zo veel mogelijk probeert te vermijden. Veel landen hebben dergelijke (civielrechtelijke) wetgeving om ernstig psychisch zieke perso-nen die een gevaar voor zichzelf of anderen vormen te kunperso-nen behande-len. Hoewel IOT oorspronkelijk voor het hiervoor genoemde doel werd ontwikkeld, wordt het ook steeds meer ingezet als instrument bij het plan-nen van ontslag uit een intramurale setting, om de periode van toezicht

WODC 263_10.indd Sec6:94

en monitoring te verlengen naar de gemeenschap (Ridgely, Borum & Petrila, 2001). Als zodanig is IOT als een juridisch instrument te beschou-wen op basis waarvan toezicht mogelijk is en wordt het in dit hoofdstuk besproken.

De wet regelt naast gedwongen behandeling in de gemeenschap ook het uitwisselen van informatie tussen verschillende instituten in de geestelijke gezondheidszorg. De director of community services (DCS, zie hierna) heeft te allen tijde toegang tot alle informatie die over een patiënt bekend is. Dergelijke wetgeving bestaat al langere tijd, maar er wordt sinds 1999 in Amerika steeds meer gebruik van gemaakt. Dit naar aanlei-ding van de dood van een vrouw genaamd Kendra Webdale, die door een psy chiatrische patiënt die in de gemeenschap verbleef (en niet behandeld werd voor zijn psychiatrische stoornis) voor de metro werd geduwd en overleed. De IOT-wet staat dan ook sindsdien vooral bekend als ‘Kendra’s Law’. In 2005 werd de wet deels gereviseerd (zie Office of Mental Health, New York State, 2006). In maart 2005 verscheen een evaluatie over Kendra’s Law (Pataki & Carpinello, 2005). Hoewel de resultaten veelbelo-vend waren, werd er in het onderzoek helaas geen controlegroep meege-nomen en worden de resultaten om deze reden hier verder niet besproken. Involuntary out patient treatment wordt ook wel mandated outpatient treatment, community treatment order, outpatient commitment (OPC) en Assisted Outpatient Treatment (AOT) genoemd.

Doelstellingen

Door middel van het bieden van nazorg wil men voorkomen dat een psychiatrische patiënt opnieuw ernstige psychiatrische problemen krijgt of crimineel gedrag gaat vertonen.

Doelgroep en juridisch kader

Potentiële deelnemers dienen aan een aantal inclusiecriteria te voldoen. Zij dienen ten minste 18 jaar oud te zijn en te lijden aan een psychiatrische stoornis. Zij kunnen zich niet staande houden in de gemeenschap zonder dat er toezicht op hen wordt gehouden, hebben een geschiedenis van niet-meewerken aan behandeling voor hun psychiatrische stoornis (dit kan blijken uit een voorgaande gevangenisstraf of opname in een psychi-atrisch ziekenhuis of gewelddadig gedrag gericht op zichzelf of anderen), lopen zonder de IOT ernstig risico van verslechtering van hun toestand en hebben kans op verbetering na de oplegging van een IOT. De rechtbank mag de IOT niet opleggen, tenzij het de minst beperkende maatregel is (least restrictive alternative; Offi ce of Mental Health, New York State, 2006). Met een IOT-oplegging kan de persoon gedwongen worden aan behandel-programma’s in de gemeenschap deel te nemen. De IOT dient opgelegd te worden in een hoorzitting, waarin een arts een verklaring aflegt over het ziektebeeld van de betrokkene. Er moet een geschreven behandelplan

96 Toezichtprogramma’s voor delinquenten en forensisch psychiatrische patiënten

zijn ingediend bij de rechter. Indien de rechter besluit tot oplegging van de IOT, stelt hij de director of community services (DCS) van de provincie waartoe betrokkene behoort verantwoordelijk voor de tenuitvoerlegging van de IOT. Dit betreft een specifieke uitspraak van de rechter waarin hij (onderdelen van) het behandelplan onder de verantwoordelijkheid van de DCS legt.

Onderdelen programma

Bij het opstellen van het behandelplan kunnen verschillende elementen van behandeling aan de orde komen. Casemanagement of ACT (zie eerder) dient onderdeel uit te maken van het behandelplan, zodat coördinatie van verschillende typen zorg plaatsvindt. Indien de persoon een geschiedenis van problematisch alcohol- en/of drugsgebruik heeft, kan in het behan-delplan opgenomen worden dat hij regelmatig getest wordt op dergelijk gebruik. Als het nodig is dat medicatie wordt gebruikt, kan dit eveneens worden opgelegd. In het geval van medicatie is het vaak zo dat een patiënt uit een intramurale setting komt waar hij medicatie inneemt en het onwenselijk is dat hij dit stopzet (Offi ce of Mental Health, New York State, 2006).

Duur programma

De maatregel wordt in eerste instantie voor zes maanden opgelegd en kan indien nodig worden verlengd tot maximaal een jaar.

Consequenties schending voorwaarden

Indien de arts vaststelt dat de persoon zich niet aan de hem opgelegde behandeling houdt, kan hij de DCS verzoeken om transport naar een psychiatrisch ziekenhuis. Daar mag hij maximaal 72 uur worden vastge-houden, waarin hij geobserveerd en verzorgd wordt en waar door een arts bepaald wordt of hij voldoet aan de criteria voor dwangopname.

Instanties en verantwoordelijkheden

Een arts onderzoekt de betrokkene en schrijft naar aanleiding van dit onderzoek een behandelplan. De director of community services (DCS) is aangesteld bij het Ministerie van Volksgezondheid en hij is ervoor verant-woordelijk dat de IOT daadwerkelijk uitgevoerd wordt. Het Ministerie van Volksgezondheid dient ook een programmacoördinator aan te stellen, die moet controleren hoe de tenuitvoerlegging inhoudelijk in zijn werk gaat en of de betrokken patiënt zich houdt aan de in het behandelplan gestelde verplichtingen. Op lokaal niveau zijn directeuren van gezondheidszorg-instellingen belast met het uitvoeren van hun IOT-programma’s en zij dienen aan de programmacoördinatoren te rapporteren over de voort-gang van een patiënt. De Commissioner of Mental Health dient alle IOT-programma’s goed te keuren.

WODC 263_10.indd Sec6:96

Veronderstelde werkzame mechanismen

Volgens Torrey en Zdanowicz (2001) is IOT vooral effectief als middel om behandel- en medicatietrouw te bevorderen. De patiënten voor wie het is bedoeld, hebben een gebrek aan ziekte-inzicht en zijn daardoor geneigd geen medicijnen in te nemen. Dit kan ongewenste consequenties met zich meebrengen, zoals dakloos geraken, gewelddadig gedrag vertonen en zelfmoordpogingen ondernemen. Doordat IOT een manier van gedwon-gen behandeling omvat, kan met behulp van medicatie het ziekte-inzicht worden vergroot en medicatietrouw worden afgedwongen. Deze vorm van assisted treatment23 zorgt voor drang die bij dergelijke patiënten goed kan werken om medewerking te verkrijgen.

Swartz, Swanson, Kim en Petrila (2006) onderzochten ruim duizend psychiatrische patiënten afkomstig uit vijf verschillende staten in Amerika en bepaalden met behulp van interviews en vragenlijsten wie van hen gedurende de levensloop wel eens een IOT opgelegd had gekre-gen. Vervolgens werd bekeken welke demografische karakteristieken, klinische karakteristieken, behandeluitkomsten en criminele uitkomsten (arrestaties) geassocieerd waren met een oplegging van IOT gedurende de levensloop. Een aantal factoren was geassocieerd met een dergelijke IOT-oplegging. Een IOT kwam meer voor bij personen die in residen-tiële instellingen verbleven, die ondersteuning bij outpatient-behan-deling kregen, die gebrekkige sociale steun rapporteerden, die naast een psychiatrische stoornis ook een stoornis in het middelenmisbruik hadden, die gebrekkig psychosociaal functioneerden, die in het recente verleden gewelddadig gedrag vertoonden, die vaker (onvrijwillig) in een psy chiatrisch ziekenhuis verbleven en die problemen met de politie ondervonden tijdens een periode van verergering van de psychiatrische klachten. Een tekortkoming bij dit onderzoek was dat er geen contro-legroep was. Sommige van de factoren die geassocieerd waren met de oplegging van een IOT, zij het omgekeerd gesteld, kunnen worden gezien als werkzame mechanismen. Als een patiënt bijvoorbeeld wel sociale steun ontvangt, is de kans een IOT te krijgen lager. Hetzelfde geldt voor personen die niet in een residentiële instelling verblijven, die geen stoor-nis in middelenmisbruik hebben, die voldoende psychosociaal functione-ren en die geen gewelddadig gedrag vertonen. Interventies die gericht zijn op deze factoren zouden kunnen zorgen voor een vermindering van het risico van recidive.

23 Assisted treatment wordt gedefinieerd als behandeling die impliciet of expliciet dwang met zich meebrengt. Andere vormen van Assisted Treatment zijn (Torrey & Zdanowicz, 2001): Advance

directives (van tevoren toestemming vastleggen voor behandeling gedurende periodes van

ontoerekeningsvatbaarheid), assertive casemanagement (assertieve benadering, zie paragraaf 3.2.1),

representative payees (de psychisch gestoorde persoon geeft toestemming dat een vertrouwd persoon

hem of haar helpt zijn/haar geld goed te beheren), conditional release (geleidelijke, voorwaardelijke invrijheidstelling), conservatorship or guardianship (de rechtbank wijst iemand aan die de zaken voor de patiënt behartigt), mental health courts (behandeling in plaats van straf).

98 Toezichtprogramma’s voor delinquenten en forensisch psychiatrische patiënten

Voor een kort overzicht over Involuntary Outpatient Commitment wordt verwezen naar tabel 5 van bijlage 2.