Het verbieden van winstuitkering heeft positieve en negatieve effecten waarvan slechts een gedeelte budgettair is. Het is niet gelukt om het budgettaire effect te kwantificeren.
Hieronder volgt een overzicht van mogelijke effecten op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg, gebaseerd op het onderzoek “Uitkering van dividend door zorg-aanbieders: praktijkanalyse en effectanalyse” door SiRM en Finance Ideas in juni 2019.2
Mogelijke effecten op de kwaliteit van zorg
Positief Negatief
– voorkomen van ondoorzichtige financiële belangen die haaks staan op zorgkwaliteit
– minder investeringen in innovatie – minder aandacht voor patiëntervaring Mogelijke effecten op de toegankelijkheid van zorg
Positief Negatief
– minder risico op ongewenste risicoselectie complexe patiënten
– minder kwetsbaarheid voor kleine zorgaanbieders
– minder marktdynamiek (omdat toetreding minder aantrekkelijk is)
– minder opties als zorgaanbieders zich terugtrekken of in fin. problemen komen.
– minder klantgericht en langere wachttijden Mogelijke effecten op de betaalbaarheid van zorg
Positief Negatief
– minder onwenselijke productieprikkels – minder risico op ontstaan van te machtige
zorgketens (marktmacht minder aantrekkelijk als winst niet uitgekeerd mag worden)
– lagere prijzen (omdat winsten niet gemaximaliseerd worden)3
– minder doelmatigheid (door ontbreken stimulans kostenbesparing)
– minder flexibiliteit in financiering en hogere kapitaallasten door minder verschillende kapitaalverstrekkers
Een algeheel verbod op winstuitkering leidt tot transitiekosten bij zorgaanbieders die in de huidige situatie winst uit mogen keren. Deze transitiekosten bedragen jaarlijks
€ 80 mln. gedurende twee jaar.4
2 Het onderzoek keek naar de positieve en negatieve effecten van winstuitkering: heel feitelijk naar de effecten van winstuitkering op betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit.
3 https://www.cpb.nl/sites/default/files/omnidownload/uitgebreide-nl--DP-prijsgedrag-op-de-markt-voor-huishoudelijke-hulp_0.pdf
4 Op basis van het onderzoek “Uitkering van dividend door zorgaanbieders: praktijkanalyse en effectanalyse” (SiRM en Finance Ideas, 2019) is de budgettaire grondslag vastgesteld op 7% van de budgettaire grondslag van de Wlz en Zvw. De gegevens voor de Wmo en Jeugdwet zijn niet bekend.
148
Overige opmerkingen
Er is een interactie-effect met maatregel 146 (Winst intramurale zorg). Deze maatregel zorgt er juist voor dat het wordt toegestaan om winst uit te keren in de intramurale zorg.
Terug naar tabel CURE
Terug naar overzicht resultaten
6.1.2 CURE
149
36 Participatiemodel voor medisch specialisten
Medisch specialisten die in een ziekenhuis werken, worden aandeel- of obligatiehouder van het ziekenhuis. Hiermee dragen ze medeverantwoordelijkheid voor een gezonde bedrijfsvoering gericht op de langere termijn. Dit wordt mogelijk gemaakt door winstuit-kering in de intramurale medisch-specialistische zorg toe te staan, of deelname aan een obligatielening van het ziekenhuis te stimuleren.
Effecten Jaar 1 Jaar 2 Jaar 3 Jaar 4 Struc.
Budgettair effect op netto-collectieve zorguitgaven in mln. euro Variant 1: participatie via
winstuitkering 170 170 PM PM PM
w.v. effecten 0 0 PM PM PM
w.v. transitiekosten 170 170 0 0 0
Variant 2a: Participatie via
informatiedeling PM PM PM PM PM
Variant 2b: fiscale
stimuleringsmaatregelen 20 20 PM PM PM
w.v. effecten 0 0 PM PM PM
w.v. transitiekosten 20 20 0 0 0
Uitvoering & Haalbaarheid
Medisch specialisten en ziekenhuizen kiezen zelf voor het type werkrelatie (loondienst of vrije vestiging) en/of de manier waarop de specialisten kunnen participeren in het zieken-huis. Op dit moment zijn er ongeveer 16.500 medisch specialisten actief. Daarvan zijn er 8.500 in loondienst en 6.600 vrijgevestigd; 1.400 specialisten combineren loondienst met vrije vestiging.1 In principe is het voor beide groepen mogelijk om financieel te participe-ren in een ziekenhuis.
Vanaf 2015 is er sprake van integrale bekostiging in de medisch specialistische zorg.
Een belangrijk doel hiervan is de gelijkgerichtheid van belangen van ziekenhuizen en vrij-gevestigde medisch specialisten te bevorderen, gericht op een gezonde bedrijfsvoering.
1 Monitor Integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2018, NZa, tabel 2 bladzijde 43.
Gebaseerd op CBS data 2016. Deze cijfers zijn exclusief huisartsen en psychiaters.
150 De invoering van integrale bekostiging heeft geleid tot nieuwe organisatiemodellen bij
aanbieders van medisch-specialistische zorg, waarbij onderscheid wordt gemaakt in drie categorieën:
– participatiemodel;
– samenwerkingsmodel;
– loondienstmodel.
Het belangrijkste kenmerk van het participatiemodel is dat wordt deelgenomen in het eigendom van het ziekenhuis, waarbij aan twee voorwaarden dient te worden voldaan:
– deelname in de zeggenschap, én
– deelname in het economisch belang door het (mede)lopen van risico.
De overheid heeft verschillende mogelijkheden om participatie in het ziekenhuis te bevorderen.2
– In variant 1 kunnen medisch specialisten via winstuitkering participeren. Voor het toestaan van deze winstuitkering is aanpassing nodig van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi).
– Variant 2 sluit aan op de bestaande mogelijkheid om in het ziekenhuis te participeren via een obligatielening met een periodieke rente-uitkering. De overheid kan dit type participatie stimuleren door informatiedeling (variant 2a). Meer vergaand kan gedacht worden aan fiscale maatregelen (variant 2b), zoals een specifieke vrijstelling voor medisch specialisten in box 3. Dit laatste vergt aanpassing van belastingwetgeving;
deze variant is juridisch wel kwetsbaar vanwege het verbod op ongelijke behandeling voor gelijke gevallen zonder objectieve rechtvaardigingsgrond.
Overigens zal de mate waarin ziekenhuizen (alsnog) een vorm van participatie gaan invoe-ren, afhangen van zowel interne als externe factoren die zich moeilijk laten voorspellen.
Budgettaire en overige effecten
De participatie van medisch specialisten in een ziekenhuis kan tot gevolg hebben dat medisch specialisten en ziekenhuizen meer dan voorheen hetzelfde belang hebben. Dit kan positieve of negatieve effecten hebben op de bedrijfsvoering van een ziekenhuis en daarmee indirect op de zorguitgaven. Zo kan participatie ertoe leiden dat medisch specia-listen minder productieprikkels ervaren als dit in het belang is voor het ziekenhuis. Maar er zijn ook situaties denkbaar waarbij zowel medisch specialisten als het ziekenhuis een prikkel hebben tot het behoud van productie; een vorm van participatie kan dit effect dan juist versterken.
2 Zie EY, onderzoek mogelijkheden tot bevorderen participatiemodel, 2017.
6.1.2 CURE
151 In het onderzoek van SiRM en Finance Ideas3 zijn mogelijke positieve en negatieve
effec-ten van een winstuitkering benoemd. Deze poeffec-tentiële effeceffec-ten gelden voor beide varian-ten. De budgettaire effecten van deze effecten zijn niet in te schatvarian-ten.
Mogelijke effecten op de kwaliteit van zorg
Positief Negatief
– meer investeringen in innovatie – meer aandacht voor patiëntervaring
– ondoorzichtige financiële belangen die haaks staan op zorgkwaliteit
Mogelijke effecten op de toegankelijkheid van zorg
Positief Negatief
– meer marktdynamiek (omdat toetreding aantrekkelijker is)
– meer opties als zorgaanbieders zich terugtrekken of in fin. problemen komen.
– meer klantgericht en kortere wachttijden
– ongewenste risicoselectie complexe patiënten
– kwetsbaarheid voor kleine zorgaanbieders
Mogelijke effecten op de betaalbaarheid van zorg
Positief Negatief
– doelmatigheid (door stimulans kostenbesparing)
– flexibiliteit in financiering en lagere kapitaallasten door meer verschillende kapitaalverstrekkers
– onwenselijke productieprikkels – ontstaan van te machtige zorgketens
(marktmacht minder aantrekkelijk als winst niet uitgekeerd mag) worden)
– hoger prijzen (omdat winsten gemaximaliseerd worden)4
Voor variant 1 is relevant dat instellingen die nu zijn vrijgesteld voor de vennootschaps-belasting, niet meer aan de voorwaarden voor deze vrijstelling voldoen als ze winsten uitkeren aan particuliere aandeelhouders. De instelling moet dan belasting gaan betalen over haar positieve resultaten (winsten). Dit heeft in beginsel een opdrijvend effect op de zorguitgaven.
Voor varianten 1 en 2b zijn er transitiekosten van jaarlijks € 170 mln. respectievelijk
€ 20 mln. gedurende twee jaar.
Overige opmerkingen
Er is sprake van interactie met maatregel 146 (Winst intramurale zorg). Die maatregel betreft de gehele intramurale zorg, waar de medisch specialistische zorg een onderdeel van vormt. Ook is er interactie met maatregel 35 (Winstverbod alle zorgaanbieders).
3 SiRM en Finance Ideas, Uitkering van dividend door zorgaanbieders: praktijkanalyse en effect-analyse, 2019.
4 https://www.cpb.nl/sites/default/files/omnidownload/uitgebreide-nl-samenvatting-DP-prijsge-drag-op-de-markt-voor-huishoudelijke-hulp_0.pdf
Terug naar tabel CURE
Terug naar overzicht resultaten
152